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1、感染性休克的治疗进展第1页，此课件共59页哦 SIRS感染感染败血症败血症严重败血症严重败血症感染性感染性休克休克胰腺炎胰腺炎烧伤烧伤创伤创伤其它其它SIRS ContinuumBone at al.Chest 1992;101:1644第2页，此课件共59页哦易感染部位易感染部位Bernard&Wheeler NEJM 336:912,1997第3页，此课件共59页哦SIRSSystemic Inflammatory Response Syndrome(SIRS)疾病开始疾病开始出现两种以上下列表现出现两种以上下列表现:体温体温 38 C 或或 90 bpm呼吸频率呼吸频率 20 bpmWB
2、C 12,000,10%Bone,et al.1992.Chest 101:1644-1655第4页，此课件共59页哦Sepsis SepsisSIRS+感染感染Severe sepsisSepsis+器官功能障碍器官功能障碍,低灌注或低血压低灌注或低血压,可可伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍伴有乳酸中毒，少尿或急性意识障碍.Septic Shock 虽然已经适当的容量替代治疗虽然已经适当的容量替代治疗,仍然低血压仍然低血压和灌注异常（血乳酸浓度和灌注异常（血乳酸浓度 4 mmol/L）Bone,et al.1992.Chest 101:1644-1655SBP 90 或通常或通常40或或 用
3、缩用缩 血管药维持血管药维持MAP 90BE 2mmol/L少尿少尿0.16mmol/L中毒性意识障碍中毒性意识障碍FIO2 0.4 和和 PEEP 5 维持氧合维持氧合第5页，此课件共59页哦MortalitySeptic Shock53-63%20-53%Severe Sepsis300,0007-17%Sepsis400,000 IncidenceBalk,R.A.Crit Care Clin 2000;337:52Mortality Increases in Septic Shock PatientsApproximately 200,000 patients including 70
4、,000 Medicare patients have septic shock annually第6页，此课件共59页哦严重败血症发生率与死亡率随年龄增加严重败血症发生率与死亡率随年龄增加Angus Crit Care Med 29:1301,2001MortalityIncidence第7页，此课件共59页哦确认严重败血症时发生的器官功能障碍确认严重败血症时发生的器官功能障碍Bernard NEJM 344:699,2001第8页，此课件共59页哦感染感染感染感染微生物微生物微生物微生物产产物物物物(外毒素外毒素外毒素外毒素/内毒素内毒素内毒素内毒素)细细胞反胞反胞反胞反应应氧化氧化氧化氧
5、化酶酶氧化氧化氧化氧化血小板激活血小板激活血小板激活血小板激活激激激激肽肽补补体体体体凝血病凝血病凝血病凝血病/DIC/DIC血管血管血管血管/器官系器官系器官系器官系统损统损害害害害MODSMODS死亡死亡死亡死亡内皮内皮损损坏坏内皮损坏内皮损坏内皮损坏内皮损坏凝血激活凝血激活凝血激活凝血激活细细胞因子胞因子胞因子胞因子TNF,IL-1,IL-6TNF,IL-1,IL-6严重败血症的发病机理严重败血症的发病机理第9页，此课件共59页哦Excessive inflammatory mediator production during sepsis(Riedemann et al.Nat Med
6、 2003;9:517)Pro-inflammatory cytokines+chemokinesROS productionEnzyme releaseVascular permeability Bacterial killing DICTachypneaFeverLeukocytosisTachycardiaPeripheral resistance EdemaTissue damageOrgan failureLeukocytopeniaShutdown of neutrophil&Phagocytic cell functionSusceptibility to infectionHY
7、PERREACTIVEIMMUNE RESPONSEHYPOREACTIVEIMMUNE RESPONSE,IMMUNE PARALYSISCOMPLEMENT SYSTEMCOAGULATION SYSTEMSerum proteinsBacteriaTraumaShockEpithelial cellsEndothelial cellsPMNMacrophagesCausativeAgents:Dynamic time-course of the inflammatory response during during sepsisIntensity of Inflammatory resp
8、onse第10页，此课件共59页哦The Surviving Sepsis Campaign was initiated in 2002 by the European Society of Intensive Care Medicine,the International Sepsis Forum,and the Society of Critical Care Medicine with the intent to reduce mortality rates in severe sepsis by 25%in 5 years.The Surviving Sepsis Campaign 第
9、11页，此课件共59页哦第12页，此课件共59页哦Initial ResuscitationDiagnosisAntibiotic therapySource ControlFluid therapyVasopressorsInotropic TherapySteroidsRecombinant Human Activated Protein C(rhAPC)drotrecogin alfa(activated)Blood Product AdministrationMechanical Ventilation Sedation,Analgesia,and Neuromuscular Bloc
10、kade in SepsisGlucose ControlRenal ReplacementBicarbonate TherapyDeep Vein Thrombosis ProphylaxisStress Ulcer ProphylaxisLimitation of SupportSurviving Sepsis CompaignDellinger,et.al.Crit Care Med 2004,32:858-873.第13页，此课件共59页哦Sackett DL.Chest 1989;95:2S4SSprung CL,Bernard GR,Dellinger RP.Intensive C
11、are Medicine 2001;27(Suppl):S1-S2改良的DELPHI分级系统第14页，此课件共59页哦EGDT复苏最初6小时目标（1C）CVP:812 mm HgMAP 65 mm HgUOP 0.5 mL kg-1/hr-1中心静脉中心静脉(上腔静脉上腔静脉)或或 SvO2 70%如果如果CVP达到达到812 mm Hg，SvO24a.输注初始液体冲击量输注初始液体冲击量20cc/kg 晶体液晶体液b.对液体冲击无反应，仍然低血压，应用升压药物，对液体冲击无反应，仍然低血压，应用升压药物，维持维持 MAP 655.对尽管输液复苏治疗，仍持续低血压者对尽管输液复苏治疗，仍持续低
12、血压者(septic shock)，和，和/或乳酸或乳酸 4mmol/La.使使 CVP 8b.使使 ScVO2 70%或或 SVO2 65%第16页，此课件共59页哦Rivers E et al.N Engl J Med 2001;345:1368-1377第17页，此课件共59页哦The Importance of Early Goal-DirectedTherapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3,page 1374,with permission from Rivers E,Nguyen B,Havstad S
13、,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377In-hospital In-hospital mortality mortality(all patients)(all patients)0 0101020203030404050506060Standard therapyStandard therapyEGDTEGDT28-day 28-day mortalitymortality 60-day 60-da
14、y mortality mortality NNT to prevent 1 event(death)=6-8NNT to prevent 1 event(death)=6-8Mortality(%)第18页，此课件共59页哦目标导向疗法目标导向疗法 执行结果执行结果死亡率下降死亡率下降:44.8%至至 24.5%费用下降费用下降:23.4%住院日缩短住院日缩短:4 天天(32.6%)住院费用下降住院费用下降:从从$135k 至至$82k 第19页，此课件共59页哦第20页，此课件共59页哦Sepsis捆绑处理捆绑处理 Management Bundle后续目标导向治疗后续目标导向治疗在在 2
15、4 小时内完成小时内完成给予低剂量类固醇激素给予低剂量类固醇激素给予给予 drotrecogin alpha强化葡萄糖控制强化葡萄糖控制(80-110)如果行机械通气如果行机械通气,保持保持 Pplat 65尿量尿量 25 ml/hr确定病人的特定的确定病人的特定的 CVP 维持输液避免速度过快维持输液避免速度过快过多液体增加发病率过多液体增加发病率/死亡率死亡率第25页，此课件共59页哦液体复苏液体复苏目前没有证据支持某种液体优于其他种类目前没有证据支持某种液体优于其他种类液体（液体（1B）。原理：安全性实验表明使）。原理：安全性实验表明使用白蛋白等同于晶体液。用白蛋白等同于晶体液。使用胶体
16、可以明显降低死亡率（使用胶体可以明显降低死亡率（P=0.09）避免单独应用血制品作为容量治疗避免单独应用血制品作为容量治疗一旦复苏危急，评估进一步剂量需求一旦复苏危急，评估进一步剂量需求第26页，此课件共59页哦液体复苏液体复苏:碳酸氢钠碳酸氢钠在在sepsis治疗上，很少指征治疗上，很少指征细胞内细胞内 pH下降下降增加死亡率增加死亡率对于低灌注致高乳酸血症患者，当对于低灌注致高乳酸血症患者，当pH值值7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（力学或用于减少升压药使用（1B）。）。第27页，此课件共59页哦Changing pH Has
17、 Limited ValueTreatmentBeforeAfterNaHCO3(2 mEq/kg)pH7.227.36PAOP1517Cardiac output6.77.50.9%NaClpH7.247.23PAOP1417Cardiac output6.67.3Cooper DJ,et al.Ann Intern Med 1990;112:492-498第28页，此课件共59页哦液体复苏液体复苏:输血输血红细胞输注有争议红细胞输注有争议超正常的氧供没有益处超正常的氧供没有益处增加增加Hct，减少毛细血管血流，减少毛细血管血流 发生发生TRALI 后果的可能性高后果的可能性高加拿大资料加拿
18、大资料输血输血 hgb 60-65消解乳酸性酸中毒消解乳酸性酸中毒改善改善 SvO2增加灌注的证据增加灌注的证据精神状态精神状态尿量尿量毛细血管再充盈毛细血管再充盈第34页，此课件共59页哦多巴胺多巴胺剂量依赖性剂量依赖性增加增加 MAP-介导血管收缩介导血管收缩-介导增加每搏量介导增加每搏量灌注增加不确定灌注增加不确定增强肾功能是个神话增强肾功能是个神话应该列为第二线药物应该列为第二线药物第35页，此课件共59页哦去甲肾上腺素去甲肾上腺素一线药物一线药物增加增加 MAP显著的显著的作用，收缩血管作用，收缩血管轻度轻度 作用增加作用增加SV成功改善成功改善93%pts 的血流动力学和氧供的血流
19、动力学和氧供(多巴胺多巴胺31%)有效降低乳酸有效降低乳酸改善尿量改善尿量(排出排出 输入输入)第36页，此课件共59页哦去甲肾上腺素去甲肾上腺素心动过速心动过速有限的内脏低灌注有限的内脏低灌注有限的肾缺血有限的肾缺血需要合适的液体复苏需要合适的液体复苏第37页，此课件共59页哦肾上腺素肾上腺素增加增加 MAP强效强效作用，收缩血管作用，收缩血管强效强效 作用，增加作用，增加SV 可能降低灌注可能降低灌注增加氧耗增加氧耗增加乳酸水平增加乳酸水平局部组织缺血局部组织缺血无证据能降低死亡率无证据能降低死亡率第38页，此课件共59页哦新福林新福林 纯纯作用，收缩血管作用，收缩血管增加增加 MAP 但
20、不增加但不增加CO/HR可能减少灌注可能减少灌注减少减少CO增加乳酸增加乳酸考虑与多巴酚丁胺一起使用考虑与多巴酚丁胺一起使用当有心动过速时，考虑使用当有心动过速时，考虑使用第39页，此课件共59页哦加压素加压素增加增加 MAP增加血管平滑肌张力增加血管平滑肌张力增加血管对儿茶酚胺的反应增加血管对儿茶酚胺的反应成功应用于心跳骤停的病人成功应用于心跳骤停的病人作为第三线药物，使作为第三线药物，使Sepsis 病人受益病人受益低的固定剂量持续输注低的固定剂量持续输注对严重低灌注病人有潜能对严重低灌注病人有潜能第40页，此课件共59页哦多巴酚丁胺多巴酚丁胺增加增加CO主要是主要是肾上腺能作用肾上腺能作
21、用可引起低血压可引起低血压提示容量复苏不当提示容量复苏不当很少在很少在sepsis病人早期应用病人早期应用改善复苏病人的灌注改善复苏病人的灌注降低乳酸降低乳酸改善尿量改善尿量第41页，此课件共59页哦辅助通气辅助通气正常潮气量正常潮气量(6 ml/kg IBW)降低气道压降低气道压(PPLAT 30)最佳的最佳的PEEP允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症压力压力vs容量环容量环第42页，此课件共59页哦%MortalityARDSnet Mechanical Ventilation ProtocolResults:MortalityAdapted from Figure 1,page 1306,
22、with permission from The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.N Engl J Med 2000;342:1301-1378第43页，此课件共59页哦糖皮质激素糖皮质激素Glucocorticoids增加增加sepsis病人的发病率病人的发病率/死亡率死亡率必须考虑激素的危险：必须考虑激素的危险：高血糖高血糖胃胃/胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡肌肉和神经疾病肌肉和神经疾病皮肤溃破皮肤溃破CNS 作用：精神病，失眠，意识模糊作用：精神病，失眠，意识模糊用于肾上腺功能不足的病人用于肾上腺功能不足的病人对于成人脓毒性休克患
23、者静脉肾上腺皮质对于成人脓毒性休克患者静脉肾上腺皮质激素的给与，只建议在血压对于液体复苏激素的给与，只建议在血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感时应用（和血管加压药治疗不敏感时应用（2C）第44页，此课件共59页哦控制血糖控制血糖(1B)减少通气天数和肾脏损害减少通气天数和肾脏损害降低死亡率降低死亡率增加低血糖的发病率增加低血糖的发病率考虑血糖范围考虑血糖范围 80-150 (2C)第45页，此课件共59页哦治疗终点治疗终点毛细血管再充盈毛细血管再充盈 1 ml/kg/hr意识清楚意识清楚乳酸水平下降乳酸水平下降中心静脉氧饱和度中心静脉氧饱和度 70%第46页，此课件共59页哦重组人活化蛋白
24、重组人活化蛋白CRecombinant Human Activated protein C rhAPC活化蛋白活化蛋白 C 是一种人体自身产生的蛋白，具有抗凝是一种人体自身产生的蛋白，具有抗凝和抗炎作用。它促进纤维蛋白溶解，抑制血栓形成，和抗炎作用。它促进纤维蛋白溶解，抑制血栓形成，并通过阻断细胞因子的释放，减轻炎症反应。并通过阻断细胞因子的释放，减轻炎症反应。但是在严重感染的病人，将蛋白但是在严重感染的病人，将蛋白C转化为活化蛋白转化为活化蛋白C 的的能力受损。有些研究证实，经活化蛋白能力受损。有些研究证实，经活化蛋白C 治疗的病人，治疗的病人，存活可能性更大。存活可能性更大。第47页，此课
25、件共59页哦推荐用于由于推荐用于由于 severe sepsis，危及生命的，危及生命的MODS、septic shock或或 其引起的其引起的 ARDS，（大多数，（大多数APACHE II 25）的成年患者。）的成年患者。它有增加出血的可能，而且价格昂贵。它有增加出血的可能，而且价格昂贵。推荐低死亡危险严重脓毒症成年患者（大多数推荐低死亡危险严重脓毒症成年患者（大多数APACHE II 20 或一个器官衰竭），不接受或一个器官衰竭），不接受rhAPC。（。（1A）重组人活化蛋白重组人活化蛋白C第48页，此课件共59页哦Drotrecogin Alfa第一线药物，成功应用于严重第一线药物，成
26、功应用于严重 sepsis病病人的治疗人的治疗减少微血管的血栓减少微血管的血栓减少高危病人的死亡率减少高危病人的死亡率减少低灌注的持续时间减少低灌注的持续时间症状出现症状出现24 小时内使用小时内使用增加致命性出血的风险增加致命性出血的风险资料的有效性受质疑资料的有效性受质疑非常昂贵非常昂贵第49页，此课件共59页哦Mortality and Numbers of Organs FailingPercent Mortality 010203040506012345PlaceboDrotrecoginNumber of Organs Failing at EntryAdapted from Fi
27、gure 4,page S91,with permission from Bernard GR.Drotrecogin alfa(activated)(recombinant human activated protein C)for the treatment of severe sepsis.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S85-S90第50页，此课件共59页哦rhAPC的禁忌症的禁忌症rhAPC在严重病情或死亡危险的病人，如有下列临床在严重病情或死亡危险的病人，如有下列临床状况，应属禁忌：状况，应属禁忌：活动性内出血活动性内出血最近最近(3 个月内个月内)出血性
28、中风出血性中风最近最近(2 个月内个月内)颅内或椎管内手术，或严重的脑外伤颅内或椎管内手术，或严重的脑外伤 伴有威胁生命的出血的创伤伴有威胁生命的出血的创伤放置硬膜外导管放置硬膜外导管颅内新生物或占位或有脑疝的证据颅内新生物或占位或有脑疝的证据在输注在输注rhAPC时，血小板计数要维持在时，血小板计数要维持在 30,000 第51页，此课件共59页哦支持疗法支持疗法早期胃肠营养早期胃肠营养DVT 预防（预防（1A）应激性溃疡预防应激性溃疡预防通气病人半坐位通气病人半坐位30-45o 积极皮肤护理积极皮肤护理每天中断镇静每天中断镇静第52页，此课件共59页哦预防预防DVT重度重度sepsis应接
29、受预防应接受预防DVT治疗治疗（1 A）每日每日2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A）如弹力袜如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C）既往曾有既往曾有DVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C）第53页，此课件共59页哦支持疗法支持疗法注意细节改善预后注意细节改善预后预期的并发症预期的并发症根据培养结果调整抗菌素根据培养结果调整抗菌素从多
30、专科综合组成员获取从多专科综合组成员获取完成标准方案完成标准方案ICU 要有经过培训的合适的人员要有经过培训的合适的人员第54页，此课件共59页哦持续肾替代疗法持续肾替代疗法CRRT与与 Sepsis对伴有高代谢和液体过负荷的危重病人允对伴有高代谢和液体过负荷的危重病人允许进行体外治疗许进行体外治疗三种可能治疗机制三种可能治疗机制对流对流扩散扩散膜吸附膜吸附这些大概要针对脓毒性介质（好的和坏的），给予这些大概要针对脓毒性介质（好的和坏的），给予血液净化血液净化第55页，此课件共59页哦肾替代疗法肾替代疗法不存在血流动力学不稳定不存在血流动力学不稳定间断的血液透析与持续的间断的血液透析与持续的V
31、-V滤过作用相同滤过作用相同(CVVH)（2B）。）。血流动力学不稳定血流动力学不稳定CVVH 首选首选Grade B对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持续替对血流动力学不稳定的脓毒症患者，持续替代治疗可以更方便地管理液体平衡，（代治疗可以更方便地管理液体平衡，（2D）。）。第56页，此课件共59页哦ECMO 在在SEPSIS的应用的应用2007-Review ArticleExtracorporeal Membrane Oxygenation and SepsisGraeme MacLaren and Warwick Butt.Critical Care and resuscitation,V
32、olume 9,Number 1,March 2007:pp76-80历史上，历史上，sepsis 被认为是被认为是ECMO的禁忌症的禁忌症VV插管转流用于呼吸衰竭插管转流用于呼吸衰竭 VA插管转流用于心脏衰竭插管转流用于心脏衰竭 sepsis 病人能得到成功的支持病人能得到成功的支持第57页，此课件共59页哦其他新进展其他新进展抗内毒素治疗抗内毒素治疗抑制内毒素的合成：乙酰葡萄胺转酰酶抑制剂抑制内毒素的合成：乙酰葡萄胺转酰酶抑制剂L-573655和和L-161240能竞争抑制细菌能竞争抑制细菌80%90%的的LPS合成，在合成，在4小时内即可快速杀灭细小时内即可快速杀灭细菌。菌。抗内毒素抗体
33、和疫苗接种抗内毒素抗体和疫苗接种杀菌性杀菌性/通透性增强蛋白（通透性增强蛋白（BP1）它是人体内它是人体内一种具有抗菌活性的内源性蛋白，抑制一种具有抗菌活性的内源性蛋白，抑制LPS与与效应细胞单核巨噬细胞中性粒细胞上的效应细胞单核巨噬细胞中性粒细胞上的CD14结合。（重组结合。（重组BP1）第58页，此课件共59页哦其他新进展其他新进展抗内毒素治疗抗内毒素治疗内毒素的清除：高密度脂蛋白内毒素的清除：高密度脂蛋白HDL与内毒素有与内毒素有高度亲和力，其复合物相当稳定，一旦高度亲和力，其复合物相当稳定，一旦LPS被吸被吸附到附到HDL颗粒上就能有效通过肝脏清除循环颗粒上就能有效通过肝脏清除循环中的中的LPS。重度感染患者血液循环中。重度感染患者血液循环中HDL水平显水平显著低下，所以有学者研制出重组著低下，所以有学者研制出重组HDL（rHDL）。）。LPS拮抗剂拮抗剂 E-5531抗抗CD14抗体和抗体和LPS信号传导抑制剂等：单克信号传导抑制剂等：单克隆抗体隆抗体第59页，此课件共59页哦