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1、关于小儿脑性瘫痪(2)第1页，讲稿共77张，创作于星期日2l 一、脑性瘫痪定义一、脑性瘫痪定义l定义：脑瘫定义：脑瘫（cerebral palsy，CP）是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征伤和发育缺陷所致的综合征.l表现为表现为中枢性运动障碍及姿势异常中枢性运动障碍及姿势异常，多伴有智力低下、癫痫、行，多伴有智力低下、癫痫、行为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等为异常、中枢性视听觉障碍、语言障碍等l脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。脑瘫不是一种单独的疾病，而是一组由脑损伤而导致的临床综合征。第2页，讲稿共77张，创
2、作于星期日3脑瘫定义三要素脑瘫定义三要素l发育性：发育性：是脑组织在生长发育过程中受到损是脑组织在生长发育过程中受到损害所致。害所致。l非进行性：非进行性：脑瘫的病理改变是非进行性的。脑瘫的病理改变是非进行性的。l永久性：永久性：不是一过性疾病，而是永久存在的不是一过性疾病，而是永久存在的中枢性运动障碍。中枢性运动障碍。第3页，讲稿共77张，创作于星期日4l 二、脑性瘫痪患病率二、脑性瘫痪患病率l 脑性瘫痪患病率是指脑性瘫痪患病率是指出生后存活的每出生后存活的每1000名小名小l儿中患脑性瘫痪的人数儿中患脑性瘫痪的人数（）。）。l 最新报道的脑性瘫痪的患病率为，澳大利亚最新报道的脑性瘫痪的患病
3、率为，澳大利亚2.3，l加拿大加拿大2.6，爱尔兰，爱尔兰2.0，芬兰，芬兰2.5，挪威，挪威2.1，瑞典，瑞典2.4l，英国为，英国为2.0，美国为，美国为2.1。l 我国调查的结果：脑性瘫痪男性患病率为我国调查的结果：脑性瘫痪男性患病率为1.95，l女性为女性为1.22，1岁以下组患病率为岁以下组患病率为2.15，6岁组为岁组为1.04。第4页，讲稿共77张，创作于星期日5l 三、脑性瘫痪的分型三、脑性瘫痪的分型l（一）临床分型（一）临床分型l 1.痉挛型（痉挛型（spastic）：以锥体系受损为主。）：以锥体系受损为主。l 2.不随意运动型不随意运动型（dyskineti）：以锥体外系受
4、损为主，）：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。不随意运动增多。l 表现为手足徐动、舞蹈样动作表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、肌张力失调、震颤等、震颤等l 3.强直型强直型（rigid）：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅）：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高。管样持续性肌张力增高。l 4.共济失调型共济失调型（ataxia）：以小脑受损为主。）：以小脑受损为主。l 5.肌张力低下型肌张力低下型（hypotonic）l 6.混合型混合型（mixed types）：同一患儿表现有两种或两）：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。种以上类型的症状。第5页，讲稿共77张，创作于
5、星期日6l （二）按瘫痪部位分型（二）按瘫痪部位分型l 1.单肢瘫（单肢瘫（monoplegia）：单个肢体受累；）：单个肢体受累；l 2.双瘫（双瘫（diplegia）：四肢受累，上、下肢症状相比，上肢轻，）：四肢受累，上、下肢症状相比，上肢轻，下肢重；下肢重；l 3.三肢瘫（三肢瘫（triplegia）：三个肢体受累；）：三个肢体受累；l l 4.偏瘫（偏瘫（hemiplegia）：半侧肢体受累；）：半侧肢体受累；l 5.四肢瘫（四肢瘫（tetraplegia）：四肢受累，上、下肢受累）：四肢受累，上、下肢受累 程度相似。程度相似。第6页，讲稿共77张，创作于星期日7l 四、脑性瘫痪的原因
6、四、脑性瘫痪的原因l 已经知道脑的损伤和发育异常是脑性瘫痪的病因，已经知道脑的损伤和发育异常是脑性瘫痪的病因，l将引起脑损伤病因区分为出生前、围生期及出生后三将引起脑损伤病因区分为出生前、围生期及出生后三l个不同时期的原因个不同时期的原因。l 1.出生前因素出生前因素l （1）基因病：遗传性神经疾病；）基因病：遗传性神经疾病；l （2）胎芽病：）胎芽病：1）接受）接受X线照射；线照射；2）病毒感染；）病毒感染；l3）药物影响（激素类、氨甲碟呤、他巴唑等）。）药物影响（激素类、氨甲碟呤、他巴唑等）。l 第7页，讲稿共77张，创作于星期日8l （3）胎儿期因素：）胎儿期因素：1）感染：梅毒螺旋体、
7、唾液）感染：梅毒螺旋体、唾液l腺病毒、李斯特菌属、巨细胞包涵体、流感病毒、风腺病毒、李斯特菌属、巨细胞包涵体、流感病毒、风l疹病毒等；疹病毒等；2）低血糖；）低血糖；3）宫内缺氧；）宫内缺氧；4）胎儿红细）胎儿红细l胞症。胞症。l （4）孕母因素：）孕母因素：1）妊娠中毒症；）妊娠中毒症；2）反复阴道流血）反复阴道流血l；3）过量吸烟或饮酒；）过量吸烟或饮酒；4）初产）初产34岁或岁或20岁；岁；5）l妊妊 娠中手术；娠中手术；6）习惯性流产、早产、死产；）习惯性流产、早产、死产；7）子痫。）子痫。第8页，讲稿共77张，创作于星期日9l 2.围生期因素围生期因素l （1）早产儿、未熟儿、低出生
8、体重儿；）早产儿、未熟儿、低出生体重儿；l （2）过期产、巨大儿；）过期产、巨大儿；l （3）多胎；）多胎；l （4）新生儿窒息；）新生儿窒息；l （5）新生儿缺血缺氧性脑病（）新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）；）；l （6）新生儿核黄疸、黄疸迁延；）新生儿核黄疸、黄疸迁延；l （7）胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等；）胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等；l 第9页，讲稿共77张，创作于星期日10l （8）脐带异常：脱垂、绕颈等；）脐带异常：脱垂、绕颈等；l （9）羊水异常：过多、过少、混浊、早破水；）羊水异常：过多、过少、混浊、早破水；（10）异常分娩：）异常分娩：1）产钳、胎头
9、吸引分娩、因故剖腹产）产钳、胎头吸引分娩、因故剖腹产;2）臀位或足位产；）臀位或足位产；3）第二产程）第二产程4小时、全产程小时、全产程30小时；小时；4）急产等；）急产等；l（11）新生儿低血糖；）新生儿低血糖；l（12）新生儿低血钙）新生儿低血钙。第10页，讲稿共77张，创作于星期日11l 3.出生后因素出生后因素l （1）中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等；）中枢神经系统感染：脑炎、脑膜炎等；（2）中毒：）中毒：1）铅；）铅；2）CO等；等；l （3）新生儿惊厥；）新生儿惊厥；l （4）脑血管栓塞；）脑血管栓塞；l （5）新生儿硬膜下血肿、颅内出血、蛛网膜下腔出血等）新生儿硬膜下血肿、颅内
10、出血、蛛网膜下腔出血等l （6）颅脑外伤；）颅脑外伤；l （7）新生儿感染：）新生儿感染：1）肺炎；）肺炎；2）脐炎；）脐炎；3）皮肤感）皮肤感染；染；4）中耳炎等；）中耳炎等；l （8）核黄疸或迁延性黄疸；）核黄疸或迁延性黄疸；l （9）生后）生后1W内重度营养不良、贫血；内重度营养不良、贫血；l （10）生理性体重减低恢复过慢。）生理性体重减低恢复过慢。第11页，讲稿共77张，创作于星期日12l 五、脑性瘫痪各型的临床症状五、脑性瘫痪各型的临床症状l （一）痉挛型（一）痉挛型l 痉挛型（痉挛型（spastic type）为脑性瘫痪患儿中占比例最多的一型，）为脑性瘫痪患儿中占比例最多的一型，
11、约占所有脑性瘫痪的约占所有脑性瘫痪的6070%。l 多数是因早产、未熟儿、低出生体重以及新生儿窒息等多数是因早产、未熟儿、低出生体重以及新生儿窒息等原因所致，近年来随着低出生体重儿的存活率的上升，痉挛原因所致，近年来随着低出生体重儿的存活率的上升，痉挛型患儿逐渐增多。型患儿逐渐增多。l 可区分为痉挛型双瘫、偏瘫和四肢瘫。可区分为痉挛型双瘫、偏瘫和四肢瘫。l 第12页，讲稿共77张，创作于星期日13l 1.神经系统检查体征神经系统检查体征l 表现为锥体束损害的体征。表现为锥体束损害的体征。l （1）深部腱反射亢进）深部腱反射亢进l 肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱
12、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射、内收肌反射等明显亢进。内收肌反射等明显亢进。l （2）折刀现象阳性。）折刀现象阳性。l （3）病理反射阳性：）病理反射阳性：Babinsk征阳性，踝阵挛、髌阵挛征阳性，踝阵挛、髌阵挛阳性。阳性。l （4）肌肉痉挛，表现在伸肌与屈肌均痉挛，主动肌与）肌肉痉挛，表现在伸肌与屈肌均痉挛，主动肌与拮抗肌间缺乏相反抑制。拮抗肌间缺乏相反抑制。l （5）肌张力增高：内收肌角、腘窝角、足背屈角缩小，）肌张力增高：内收肌角、腘窝角、足背屈角缩小，腕关节掌屈角增大；摆动度降低，肌肉硬度增高。腕关节掌屈角增大；摆动度降低，肌肉硬度增高。l （6）肌力减低。）肌力减低。第13页，讲稿
13、共77张，创作于星期日14l 2.痉挛型双瘫的临床表现痉挛型双瘫的临床表现l 因本型患儿头部控制能力和两手的正中位指向能力因本型患儿头部控制能力和两手的正中位指向能力可以得以发育，上肢与手的功能发育相对较好，所以很可以得以发育，上肢与手的功能发育相对较好，所以很少在少在9个月前被诊断。轻症患儿常在发育至抓物站起或个月前被诊断。轻症患儿常在发育至抓物站起或在在18个月至个月至2岁开始步行时因发现尖足始就诊而被诊断。岁开始步行时因发现尖足始就诊而被诊断。l 第14页，讲稿共77张，创作于星期日15l （1）卧位阶段）卧位阶段l 患儿婴儿期在仰卧位上常见患儿婴儿期在仰卧位上常见ATNR姿势，逐渐出现
14、姿势，逐渐出现髋关髋关节内旋和伸展、内收，踝关节从早期的背屈位而逐渐成为跖节内旋和伸展、内收，踝关节从早期的背屈位而逐渐成为跖屈位。屈位。当大腿后侧肌群（当大腿后侧肌群（膕绳肌）膕绳肌）出现痉挛时，患儿上举下出现痉挛时，患儿上举下肢时因膝关节屈曲而不能平行的上举下肢。肢时因膝关节屈曲而不能平行的上举下肢。第15页，讲稿共77张，创作于星期日16 俯卧位上可用两手和上肢负荷体重，因此可以获得俯卧位上可用两手和上肢负荷体重，因此可以获得四点支持位的发育。患儿在俯卧位上可应用四点支持位的发育。患儿在俯卧位上可应用两上肢向后两上肢向后方推自己的身体的方式转换为坐位，其时，两下肢常出方推自己的身体的方式
15、转换为坐位，其时，两下肢常出现硬直性伸展与内收。现硬直性伸展与内收。第16页，讲稿共77张，创作于星期日17l （2）坐位阶段）坐位阶段 l 由于此型患儿头部、颈部和躯干障碍相对较下肢轻，所以此由于此型患儿头部、颈部和躯干障碍相对较下肢轻，所以此型患儿大都能发育至坐位水平。但是坐位姿势异常，型患儿大都能发育至坐位水平。但是坐位姿势异常，坐位的基底坐位的基底支持面积小，因为髋关节屈曲不充分，出现代偿的脊柱前屈支持面积小，因为髋关节屈曲不充分，出现代偿的脊柱前屈而呈现园背。而呈现园背。当患儿仰头向上方看时，会出现突然的髋关节伸展致当患儿仰头向上方看时，会出现突然的髋关节伸展致使身体向后方倾倒。在伸
16、腿坐位上，由于髋关节内收肌群的屈曲和痉使身体向后方倾倒。在伸腿坐位上，由于髋关节内收肌群的屈曲和痉挛，同时腹部的肌肉和挛，同时腹部的肌肉和膕绳肌膕绳肌的痉挛，的痉挛，致使骨盆后倾，坐位的支点致使骨盆后倾，坐位的支点不是在坐骨结节上，而是在骶髂关节处。不是在坐骨结节上，而是在骶髂关节处。为了维持坐位的稳定，需为了维持坐位的稳定，需要将躯干向前方倾斜，使脊柱过度的后弯，这也是形成要将躯干向前方倾斜，使脊柱过度的后弯，这也是形成圆背圆背的的原因之一，躯干在坐位上不能竖直。由于这类患儿的髋关节明原因之一，躯干在坐位上不能竖直。由于这类患儿的髋关节明显内收、内旋，患儿喜欢取显内收、内旋，患儿喜欢取“W”
17、坐位。坐位。第17页，讲稿共77张，创作于星期日18第18页，讲稿共77张，创作于星期日19l （3）上肢）上肢l 表现为表现为前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手掌前臂旋前、手指关节掌屈、拇指内收、手掌l尺侧偏位。尺侧偏位。另外，在早期可以见到由于肩胛带的外展与另外，在早期可以见到由于肩胛带的外展与l肩关节内旋，呈现上肢后伸的状态，随着患儿的生长发肩关节内旋，呈现上肢后伸的状态，随着患儿的生长发l育，肩胛带外展逐渐地加重，这种现象就不再明显。育，肩胛带外展逐渐地加重，这种现象就不再明显。上上l肢可以在坐位上出现向前方和侧方支撑的能力，肢可以在坐位上出现向前方和侧方支撑的能力，患儿可患儿可l以
18、用一只手支撑身体，用另一之手去玩耍。但是，两手以用一只手支撑身体，用另一之手去玩耍。但是，两手l同时抬起和向上方伸出较为困难。同时抬起和向上方伸出较为困难。l （4）翻身运动）翻身运动l 此型患儿可以获得翻身运动的发育，此型患儿可以获得翻身运动的发育，翻身运动是从翻身运动是从l头部开始或应用上肢的力量进行的整体的运动模式，常头部开始或应用上肢的力量进行的整体的运动模式，常l见不到肩胛带和骨盆带间的回旋运动，下肢常固定于伸见不到肩胛带和骨盆带间的回旋运动，下肢常固定于伸l展、内收肢位上而很少活动展、内收肢位上而很少活动。第19页，讲稿共77张，创作于星期日20第20页，讲稿共77张，创作于星期日
19、21l （5）爬运动）爬运动l 此型患儿可以获得腹爬运动的发育，此型患儿可以获得腹爬运动的发育，常应用用屈曲的两上常应用用屈曲的两上肢向前方牵拉身体的运动模式即肘爬进行爬运动。肢向前方牵拉身体的运动模式即肘爬进行爬运动。这样的腹爬这样的腹爬形式中因为只应用上肢而下肢几乎不活动，会引起下肢的联合反形式中因为只应用上肢而下肢几乎不活动，会引起下肢的联合反应，增加下肢的内收肌和伸肌的痉挛。应，增加下肢的内收肌和伸肌的痉挛。l 因为缺乏肩胛带和骨盆带间的回旋运动以及下肢活动能因为缺乏肩胛带和骨盆带间的回旋运动以及下肢活动能力差，所以难以进行交替的爬运动和在床上的回旋运动。力差，所以难以进行交替的爬运动
20、和在床上的回旋运动。l。部分患儿虽然可获得四爬运动的发育部分患儿虽然可获得四爬运动的发育，但常表现两下肢交替运，但常表现两下肢交替运动障碍，早期可出现兔跳样四爬形式，或者应用骨盆的左右摇动障碍，早期可出现兔跳样四爬形式，或者应用骨盆的左右摇摆来带动下肢的摆来带动下肢的 移活动。移活动。第21页，讲稿共77张，创作于星期日22l （6）向坐位转换运动）向坐位转换运动l 因病情的不同而有不同的转换方式。因病情的不同而有不同的转换方式。l 1）如果患儿可以在俯卧位上用支持身体的两上肢将躯干推）如果患儿可以在俯卧位上用支持身体的两上肢将躯干推向后方，则可以用这一方法形成跪坐位，在这一转换过程中，向后方
21、，则可以用这一方法形成跪坐位，在这一转换过程中，患儿只依靠上肢，下肢基本不活动，髋关节呈内收的肢位。患儿只依靠上肢，下肢基本不活动，髋关节呈内收的肢位。l 2）不具备在俯卧位上用伸展的上肢负荷体重能力的患儿，则）不具备在俯卧位上用伸展的上肢负荷体重能力的患儿，则常常在用前臂支持身体的俯卧位状态上两下肢进行屈曲活动，通常常在用前臂支持身体的俯卧位状态上两下肢进行屈曲活动，通过屈曲活动使下肢牵拉至腹部下方，然后再抬起头部并逐渐使臀过屈曲活动使下肢牵拉至腹部下方，然后再抬起头部并逐渐使臀部坐于两足之间，形成部坐于两足之间，形成W坐位。由于缺乏躯干的回旋活动，所以难坐位。由于缺乏躯干的回旋活动，所以难
22、以向侧坐位转换。以向侧坐位转换。第22页，讲稿共77张，创作于星期日23l （8）立位）立位l 部分患儿可自己从四点支持位上成为膝立位。多数患儿不能部分患儿可自己从四点支持位上成为膝立位。多数患儿不能发育至无支持的膝立位阶段。发育至无支持的膝立位阶段。扶物站起时出现特异的起立模式，扶物站起时出现特异的起立模式，即患儿首先扶持物体如椅子从四点支持位成为双膝立位，由即患儿首先扶持物体如椅子从四点支持位成为双膝立位，由于这类患儿不具备将体重转移到一侧下肢上再向前迈出另一于这类患儿不具备将体重转移到一侧下肢上再向前迈出另一侧下肢的能力，所以只能用上肢向上方牵拉身体而形成两下侧下肢的能力，所以只能用上肢
23、向上方牵拉身体而形成两下肢被拖在距身体很远的后方并尖足的扶持立位，然后再将双肢被拖在距身体很远的后方并尖足的扶持立位，然后再将双下肢向前方牵拉，使身体成为直立位。在这种扶持立位上，下肢向前方牵拉，使身体成为直立位。在这种扶持立位上，患儿可能将一只足跟放下，于是同侧髋关节屈曲使骨盆向后患儿可能将一只足跟放下，于是同侧髋关节屈曲使骨盆向后方回旋。而另一只足仍然是呈足尖站立位，同侧下肢内旋，方回旋。而另一只足仍然是呈足尖站立位，同侧下肢内旋，不能负荷体重。不能负荷体重。l 部分患儿可以发育至独立阶段，部分患儿可以发育至独立阶段，站立时呈现双下肢伸展、站立时呈现双下肢伸展、内旋、内收位上硬直地似顶向地
24、面的站立，两足呈尖足的站内旋、内收位上硬直地似顶向地面的站立，两足呈尖足的站立模式。若将足跟着地则出现膝关节的过度伸展而且体重负立模式。若将足跟着地则出现膝关节的过度伸展而且体重负荷于两足的内侧缘，导致外翻变形。站立时基底支持面积小，荷于两足的内侧缘，导致外翻变形。站立时基底支持面积小，不稳定。不稳定。第23页，讲稿共77张，创作于星期日24第24页，讲稿共77张，创作于星期日25第25页，讲稿共77张，创作于星期日26l （9）步行）步行 l 在此型患儿中有一部分可以发育至步行运动阶段，在此型患儿中有一部分可以发育至步行运动阶段，l但是常有几个问题：但是常有几个问题：l 1）患儿不知道在向前
25、、后、侧方迈腿时下肢自由）患儿不知道在向前、后、侧方迈腿时下肢自由l活动的方式；活动的方式；l 2）不能将体重充分地移动到一侧下肢后再迈出另）不能将体重充分地移动到一侧下肢后再迈出另l一侧下肢，也不能在此过程中保持立位平衡；一侧下肢，也不能在此过程中保持立位平衡；l 3）不能在一只脚稳定地站立同时迈出另一只脚。）不能在一只脚稳定地站立同时迈出另一只脚。l 第26页，讲稿共77张，创作于星期日27l 所以，所以，在步行时为了保证下肢的迈出和避免在步行时为了保证下肢的迈出和避免l身体重心向后方移动，则需要通过屈曲髋关节和膝身体重心向后方移动，则需要通过屈曲髋关节和膝l关节来代偿。关节来代偿。另外，
26、在步行中无论是支撑侧的还是另外，在步行中无论是支撑侧的还是l摆动侧的躯干均通过在髋关节处的前屈来向前推进摆动侧的躯干均通过在髋关节处的前屈来向前推进l。久而久之，会形成腰椎代偿性后弯。此型患儿的。久而久之，会形成腰椎代偿性后弯。此型患儿的l腰、腹部肌肉的力量弱，所以在步行时表现摇摆的腰、腹部肌肉的力量弱，所以在步行时表现摇摆的l动作动作。第27页，讲稿共77张，创作于星期日28l 3.痉挛型偏瘫的临床表现痉挛型偏瘫的临床表现l 此型患儿因为有明显的姿势与运动的非对称性，此型患儿因为有明显的姿势与运动的非对称性，l所以常比双瘫儿发现的早，多数是在所以常比双瘫儿发现的早，多数是在8、9个月以后或个
27、月以后或l更晚些被确诊，病因常为一侧性颅内出血、缺血缺氧更晚些被确诊，病因常为一侧性颅内出血、缺血缺氧l性脑病或中枢神经系统发育异常。性脑病或中枢神经系统发育异常。l 临床检查除了患侧肌肉痉挛外，可见患侧上、肢临床检查除了患侧肌肉痉挛外，可见患侧上、肢l尤其是下肢短于健侧，腿的周径、足跟、臀部均小于尤其是下肢短于健侧，腿的周径、足跟、臀部均小于l健侧，为失用性萎缩。健侧，为失用性萎缩。l 第28页，讲稿共77张，创作于星期日29l （1）手和上肢）手和上肢l 婴儿期可见到患侧的手常为握拳状态，只用健侧婴儿期可见到患侧的手常为握拳状态，只用健侧l手去抓物。因为患儿残留肩胛带后退和肘屈曲的原始手去
28、抓物。因为患儿残留肩胛带后退和肘屈曲的原始l模式，模式，患侧手不能拿到口，所以见不到吮指动作，逐患侧手不能拿到口，所以见不到吮指动作，逐l渐形成两侧手和上肢的不对称。正中位指向发育障碍，渐形成两侧手和上肢的不对称。正中位指向发育障碍，l不能将物品从一只手递向另一只手，所以患儿没有在不能将物品从一只手递向另一只手，所以患儿没有在l正中位上使用两只手的体验。正中位上使用两只手的体验。l 逐渐，患儿只应用健侧的手，逐渐，患儿只应用健侧的手，当想要用患侧手去当想要用患侧手去l协助健侧手时，需要固定地屈曲腕关节才能张开手指协助健侧手时，需要固定地屈曲腕关节才能张开手指l，于是就形成了腕关节的掌屈、尺侧偏
29、位，也加重了，于是就形成了腕关节的掌屈、尺侧偏位，也加重了l前臂旋前的程度。久之，会形成腕、肘关节的屈曲与前臂旋前的程度。久之，会形成腕、肘关节的屈曲与l旋前的挛缩。旋前的挛缩。第29页，讲稿共77张，创作于星期日30l 由于上肢屈肌痉挛不断地增强，在学习和获得立由于上肢屈肌痉挛不断地增强，在学习和获得立l位和步行时会迂到许多的困难，因而要付出相当的努位和步行时会迂到许多的困难，因而要付出相当的努l力，过剩的努力会进一步增强上肢屈曲和旋前的异常力，过剩的努力会进一步增强上肢屈曲和旋前的异常l模式，所以，在步行时整个患侧上肢从肩处被拉向上模式，所以，在步行时整个患侧上肢从肩处被拉向上l方，并呈外
30、展的姿势。方，并呈外展的姿势。l 由于患侧上肢的活动困难，患儿逐渐地将兴趣完由于患侧上肢的活动困难，患儿逐渐地将兴趣完l全集中于健侧手的活动之上，头部的回旋方向也固定全集中于健侧手的活动之上，头部的回旋方向也固定l于健侧，渐渐地患儿已经于健侧，渐渐地患儿已经意识不到自己的患侧身体的意识不到自己的患侧身体的l存在，产生了无视患侧身体的状态。患儿讨厌他人去存在，产生了无视患侧身体的状态。患儿讨厌他人去l触摸他的患侧手和上肢。触摸他的患侧手和上肢。第30页，讲稿共77张，创作于星期日31l （2）翻身运动）翻身运动l 翻身运动的特点是只向患侧翻转而不能向健侧翻翻身运动的特点是只向患侧翻转而不能向健侧
31、翻l转，是因为不可能应用患侧上、下肢的力量翻转。转，是因为不可能应用患侧上、下肢的力量翻转。由由l于在俯卧位上只能用健侧上肢支撑身体，却又不能用于在俯卧位上只能用健侧上肢支撑身体，却又不能用l患侧手去玩耍，所以患儿讨厌俯卧位。患侧手去玩耍，所以患儿讨厌俯卧位。l （3）坐位）坐位l 向坐位转换动作发育延迟，应用的模式是仰卧位向坐位转换动作发育延迟，应用的模式是仰卧位l上用健侧上肢支撑身体的方式进行，与此同时，患侧上用健侧上肢支撑身体的方式进行，与此同时，患侧l上肢因联合反应出现屈曲、内旋。上肢因联合反应出现屈曲、内旋。l 坐位时将体重大部分负荷于健侧臀部，缺乏患侧坐位时将体重大部分负荷于健侧臀
32、部，缺乏患侧l上肢的保护伸展反应。上肢的保护伸展反应。l 第31页，讲稿共77张，创作于星期日32l （4）腹爬运动）腹爬运动l 腹爬运动呈非对称模式，只依靠健侧的上、下肢腹爬运动呈非对称模式，只依靠健侧的上、下肢l牵拉身体，患侧的上、下肢几乎不活动。牵拉身体，患侧的上、下肢几乎不活动。l （5）患侧体干假性短缩）患侧体干假性短缩l 患侧躯干和下肢出现假性短缩，因为患侧上肢的患侧躯干和下肢出现假性短缩，因为患侧上肢的l屈曲模式常使头部和躯干产生向患侧侧屈的活动，这屈曲模式常使头部和躯干产生向患侧侧屈的活动，这l种种躯干的痉挛性屈曲活动将患侧的肩胛带向下方牵躯干的痉挛性屈曲活动将患侧的肩胛带向下
33、方牵l拉，同时将骨盆向上方牵拉，出现了患侧假性短缩。拉，同时将骨盆向上方牵拉，出现了患侧假性短缩。l 第32页，讲稿共77张，创作于星期日33l （6）立位）立位l 抓物站起的过程是只用健侧手抓物形成膝立位，抓物站起的过程是只用健侧手抓物形成膝立位，l然后用健侧下肢负荷体重，患侧下肢向前迈出形成单然后用健侧下肢负荷体重，患侧下肢向前迈出形成单l膝立位，因为患侧下肢难以在髋关节伸展位上负荷体膝立位，因为患侧下肢难以在髋关节伸展位上负荷体l重，所以在用患侧下肢站立起来的途中，健侧下肢迅重，所以在用患侧下肢站立起来的途中，健侧下肢迅l速地向前方活动，再用健侧下肢支持体重站立起来。速地向前方活动，再用
34、健侧下肢支持体重站立起来。l 在在立位上体重全负荷于健侧下肢上，患侧下肢呈立位上体重全负荷于健侧下肢上，患侧下肢呈l屈曲、外展位，同时患侧骨盆向后方回旋，肩也被拉屈曲、外展位，同时患侧骨盆向后方回旋，肩也被拉l向后方，使患侧的足稍在健侧足的后方，早期足跟可向后方，使患侧的足稍在健侧足的后方，早期足跟可l着地，逐渐地成为尖足位。着地，逐渐地成为尖足位。l 蹲位上也同样用健侧下肢负荷体重，患侧下肢呈外蹲位上也同样用健侧下肢负荷体重，患侧下肢呈外l展位。展位。第33页，讲稿共77张，创作于星期日34l （7）步行）步行l 独立步行发育延迟，在独步的初期阶段，虽然下肢外展、独立步行发育延迟，在独步的初
35、期阶段，虽然下肢外展、外旋，但足跟尚能着地。当患儿快速行走和需要较小的基底外旋，但足跟尚能着地。当患儿快速行走和需要较小的基底支持面积时，步行模式发生变化。轻度肌肉痉挛的患儿，支持面积时，步行模式发生变化。轻度肌肉痉挛的患儿，在在迈步时髋、膝关节屈曲，下肢过度地抬高迈步时髋、膝关节屈曲，下肢过度地抬高。足落地时首先是足足落地时首先是足趾着地，然后才是足跟着地。趾着地，然后才是足跟着地。由于足趾先着地诱发了下肢伸由于足趾先着地诱发了下肢伸肌的痉挛，同时由于过剩的阳性支持反应而使踝关节逐渐变肌的痉挛，同时由于过剩的阳性支持反应而使踝关节逐渐变硬，在健侧足着地时患足呈现尖足状态。另外在步行中只有硬，
36、在健侧足着地时患足呈现尖足状态。另外在步行中只有通过髋关节的屈曲，患侧足底才能着地，由于这种原因又引通过髋关节的屈曲，患侧足底才能着地，由于这种原因又引起膝关节的过度伸展。起膝关节的过度伸展。第34页，讲稿共77张，创作于星期日35第35页，讲稿共77张，创作于星期日36l 4.痉挛型四肢瘫的临床表现痉挛型四肢瘫的临床表现l （1）轻度、中度痉挛型四肢瘫）轻度、中度痉挛型四肢瘫l 多数患儿的早期症状在生后多数患儿的早期症状在生后34个月时出现，部个月时出现，部l分患儿在分患儿在18个月个月2岁时可能见到手足徐动样运动，岁时可能见到手足徐动样运动，l原始反射如原始反射如ATNR、Moro、STN
37、R反射等残存，甚至反射等残存，甚至l终生存在。大部分患儿不能发育到立位的阶段，其中终生存在。大部分患儿不能发育到立位的阶段，其中l一部分可能会扶物站。此类型患儿可能一生只在坐位、一部分可能会扶物站。此类型患儿可能一生只在坐位、l膝立位和四爬移动中度过。膝立位和四爬移动中度过。l 第36页，讲稿共77张，创作于星期日37l （2）重度痉挛型四肢瘫）重度痉挛型四肢瘫l 是在椎体束损伤的基础上又同时有基底核和脑干的损伤，是在椎体束损伤的基础上又同时有基底核和脑干的损伤，表现出伴有强直的痉挛，在被动运动时有椎体外束损害的症状。表现出伴有强直的痉挛，在被动运动时有椎体外束损害的症状。l 1）特点）特点l
38、 症状出现早，在生后数周乃致数月已经出现了明显的肌症状出现早，在生后数周乃致数月已经出现了明显的肌肉痉挛与强直，所以能早期诊断。肉痉挛与强直，所以能早期诊断。l 早期出现角弓反张，缺乏头部控制能力，同时出现髋关节早期出现角弓反张，缺乏头部控制能力，同时出现髋关节内收肌的痉挛和挛缩，而且髋关节会逐渐出现内旋。踝关节在早内收肌的痉挛和挛缩，而且髋关节会逐渐出现内旋。踝关节在早期呈背屈位，但是当使患儿呈扶持立位时立即成为跖屈位。期呈背屈位，但是当使患儿呈扶持立位时立即成为跖屈位。l 第37页，讲稿共77张，创作于星期日38l 由于非对称性紧张性颈反射长期存在，受该反射的影由于非对称性紧张性颈反射长期
39、存在，受该反射的影响，颈部向一侧扭转和躯干产生侧屈，影响脊柱活动，导致响，颈部向一侧扭转和躯干产生侧屈，影响脊柱活动，导致躯干呈非对称性和骨盆倾斜，其结果会导致髋关节或髋臼形躯干呈非对称性和骨盆倾斜，其结果会导致髋关节或髋臼形成不全，进而产生髋关节半脱位或脱位。成不全，进而产生髋关节半脱位或脱位。l 由于在俯卧位上不能抬起头部，脊柱和髋关节不能伸由于在俯卧位上不能抬起头部，脊柱和髋关节不能伸展，头部向一侧扭转活动困难，难以保持呼吸道通畅，所以展，头部向一侧扭转活动困难，难以保持呼吸道通畅，所以患儿讨厌俯卧位。患儿讨厌俯卧位。l 因为患儿髋关节和脊柱都不能伸展，髋关节又明显内因为患儿髋关节和脊柱
40、都不能伸展，髋关节又明显内收等因素阻碍坐位发育，所以不能发育至独坐的阶段。收等因素阻碍坐位发育，所以不能发育至独坐的阶段。l 第38页，讲稿共77张，创作于星期日39l 挛缩与变形迅速发展，其症状改变的速度常以月挛缩与变形迅速发展，其症状改变的速度常以月l为单位。为单位。l 摄食与呼吸困难，因为患儿的舌突出，引起吸吮摄食与呼吸困难，因为患儿的舌突出，引起吸吮l和吞咽困难，就餐时常出现噎食和呛咳。和吞咽困难，就餐时常出现噎食和呛咳。l 合并症多，此型患儿常有多种合并症，最多见的合并症多，此型患儿常有多种合并症，最多见的l是癫痫，另外还有视觉障碍、弱视、全盲、听力缺欠等。是癫痫，另外还有视觉障碍、
41、弱视、全盲、听力缺欠等。l 此型患儿可能只能在卧位上渡过他的一生。此型患儿可能只能在卧位上渡过他的一生。第39页，讲稿共77张，创作于星期日40l 2）临床表现）临床表现 l 卧位阶段：婴儿期仰卧位上踢瞪活动弱，即使有卧位阶段：婴儿期仰卧位上踢瞪活动弱，即使有l也常为非对称性，见不到两下肢交替活动，这种非对称也常为非对称性，见不到两下肢交替活动，这种非对称l活动会导致一侧下肢内旋和内收。由于肩胛带内收，使活动会导致一侧下肢内旋和内收。由于肩胛带内收，使l两只手不能到口，所以见不到吮指活动，也不能在正中两只手不能到口，所以见不到吮指活动，也不能在正中l位上进行两只手的活动。位上进行两只手的活动。
42、l 俯卧位上常呈现两上肢抱于胸前的姿势，髋、膝关俯卧位上常呈现两上肢抱于胸前的姿势，髋、膝关l节屈曲状态，大部分患儿不能抬头。节屈曲状态，大部分患儿不能抬头。l 第40页，讲稿共77张，创作于星期日41l 扶持坐位：与痉挛型双瘫患儿的特点大致相同，扶持坐位：与痉挛型双瘫患儿的特点大致相同，l园背和骨盆后倾更为明显，此型患儿只有少数能发育园背和骨盆后倾更为明显，此型患儿只有少数能发育l到独立坐位阶段。到独立坐位阶段。第41页，讲稿共77张，创作于星期日42l 翻身运动：肌肉痉挛较轻的患儿可以发育至翻翻身运动：肌肉痉挛较轻的患儿可以发育至翻l身运动阶段，为整体的翻身运动模式。身运动阶段，为整体的翻
43、身运动模式。第42页，讲稿共77张，创作于星期日43l 向坐位转换的方式：在俯卧位上尽量地向下向坐位转换的方式：在俯卧位上尽量地向下l方低下头部，然后将躯干与上肢极度地屈曲，把两膝方低下头部，然后将躯干与上肢极度地屈曲，把两膝l拉向腹部的下方，再坐于两足之上，这是应用拉向腹部的下方，再坐于两足之上，这是应用STNRl的反射活动来完成这一转换运动。的反射活动来完成这一转换运动。第43页，讲稿共77张，创作于星期日44第44页，讲稿共77张，创作于星期日45l 向四点支持位转换方式向四点支持位转换方式l 在俯卧位上首先将压在身下的两上肢支起，然后用屈曲的上肢支在俯卧位上首先将压在身下的两上肢支起，
44、然后用屈曲的上肢支撑身体，同时屈曲两下肢，再进一步以头部为支撑点，用力分别将两撑身体，同时屈曲两下肢，再进一步以头部为支撑点，用力分别将两上肢和两下肢向胸部牵拉两上肢和两下肢逐渐靠拢起到支持身体的作上肢和两下肢向胸部牵拉两上肢和两下肢逐渐靠拢起到支持身体的作用，才能抬起头部，再逐步地用伸展的上肢支持身体，可见双手不能用，才能抬起头部，再逐步地用伸展的上肢支持身体，可见双手不能伸展手指，呈握拳状态，而且由于联合反应，原来已经屈曲下肢又出伸展手指，呈握拳状态，而且由于联合反应，原来已经屈曲下肢又出现伸展，最后，再次屈曲双下肢转换为四点支持位，其时上肢因联合现伸展，最后，再次屈曲双下肢转换为四点支持
45、位，其时上肢因联合反应又出现屈曲。反应又出现屈曲。第45页，讲稿共77张，创作于星期日46l向四点支持位转换的过程如以下图示向四点支持位转换的过程如以下图示。第46页，讲稿共77张，创作于星期日47l（二）不随意运动型（二）不随意运动型l 不随意运动型（不随意运动型（dyskinetic type）的病理损害部位为基底）的病理损害部位为基底核，致病原因多为核黄疸或迁延黄疸的后遗症和新生儿缺血缺氧。核，致病原因多为核黄疸或迁延黄疸的后遗症和新生儿缺血缺氧。前者常引起单纯不随意运动型，后者则多引起低紧张型不随意运前者常引起单纯不随意运动型，后者则多引起低紧张型不随意运动或者是不随意运动与强直型或痉
46、挛型混合存在的混合型。动或者是不随意运动与强直型或痉挛型混合存在的混合型。l 美国脑瘫协会根据不同的临床表现将不随意运动型区分美国脑瘫协会根据不同的临床表现将不随意运动型区分为紧张型（为紧张型（tension）、低紧张型（）、低紧张型（non tension）、张力失调）、张力失调型（型（dystonia）和震颤型（）和震颤型（tremor）四种。）四种。第47页，讲稿共77张，创作于星期日48l 1.不随意运动型的共同特点不随意运动型的共同特点l （1）乳儿期表现）乳儿期表现l 多表现肌张力低下，竖颈的发育明显延迟，躯干的多表现肌张力低下，竖颈的发育明显延迟，躯干的l稳定性差。患儿常因有角弓
47、反张而难以抱扶。稳定性差。患儿常因有角弓反张而难以抱扶。l （2）肌张力动摇（变动）肌张力动摇（变动）l 此型患儿在安静、睡眠时肌张力表现正常，在紧张此型患儿在安静、睡眠时肌张力表现正常，在紧张l、兴奋、哭闹、欲做主动活动时肌张力增强，表现出明、兴奋、哭闹、欲做主动活动时肌张力增强，表现出明l显的动摇性。这种动摇性会随着年龄的增大和随意运动显的动摇性。这种动摇性会随着年龄的增大和随意运动l的增多而逐渐明显。的增多而逐渐明显。l 第48页，讲稿共77张，创作于星期日49l （3）语言、摄食障碍）语言、摄食障碍l 肌张力动摇和不随意运动涉及到舌及咽喉的肌肉肌张力动摇和不随意运动涉及到舌及咽喉的肌肉
48、l，使患儿发生构音和发声困难，同时发生咀嚼和吞咽，使患儿发生构音和发声困难，同时发生咀嚼和吞咽l困难，使语言功能和摄食能力出现障碍，小年龄患儿困难，使语言功能和摄食能力出现障碍，小年龄患儿l可能有喉鸣。上述症状再加上口唇闭合不佳而产生的可能有喉鸣。上述症状再加上口唇闭合不佳而产生的l流涎症状有时持续终生存在。另外会出现用力时张口流涎症状有时持续终生存在。另外会出现用力时张口l的动作，这一症状是本型的一大特点。的动作，这一症状是本型的一大特点。l 第49页，讲稿共77张，创作于星期日50l （4）易出现突发的运动，难以维持一定的姿势）易出现突发的运动，难以维持一定的姿势l 由于过剩的相反抑制，缺
49、乏运动中主动肌和拮抗肌由于过剩的相反抑制，缺乏运动中主动肌和拮抗肌l的共同收缩，致使关节不稳定，易出现突发的运动，难的共同收缩，致使关节不稳定，易出现突发的运动，难l以维持一定的姿势，也因此使发生变形和挛缩发生机率以维持一定的姿势，也因此使发生变形和挛缩发生机率l少于痉挛型。少于痉挛型。l （5）不随意运动）不随意运动l 随着患儿的生长发育，逐渐出现不随意运动，多表现在颜面、手、随着患儿的生长发育，逐渐出现不随意运动，多表现在颜面、手、手指、足趾等末稍部位。这种不随意运动与肌张力同样在紧张、兴奋手指、足趾等末稍部位。这种不随意运动与肌张力同样在紧张、兴奋时更为明显。时更为明显。l 第50页，讲
50、稿共77张，创作于星期日51l （6）手）手口口眼协调障碍眼协调障碍l 由于不随意运动等原因，患儿发生手由于不随意运动等原因，患儿发生手口口眼眼l协调障碍，难以将食物准确地放入口中，欲抓取物协调障碍，难以将食物准确地放入口中，欲抓取物l品时常出现头、眼向物品的对侧转动的现象。同时品时常出现头、眼向物品的对侧转动的现象。同时l，两手的协调运动功能不佳，所以此型患儿操作能，两手的协调运动功能不佳，所以此型患儿操作能l力差，写字、就餐等动作的能力障碍。力差，写字、就餐等动作的能力障碍。l （7）原始反射残存：）原始反射残存：ATNR、TLR、侧弯反射、侧弯反射l明显，部分患儿可持续数年存在。明显，部