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1、关于难治性高血压研究关于难治性高血压研究进展进展第1页，此课件共48页哦定义与界定定义与界定n n难治性高血压又称顽固性高血压,(Resistant Hypertention)是指尽管已经改善生活方式和至少应用了三种（其中最好有一种是利尿剂）不同类的降压药，但血压仍未达标。n n控制不佳的高血压不是难治性高血压的同义词。前者系药物治疗的依从性差和治疗方案不充分。第2页，此课件共48页哦流行病学概况流行病学概况n nALLHAT研究的33000例中15%为难治性高血压。王磊等2009年报道628难治性高血压的病因分析：原发性高血压占80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血管性高血压33.6
2、%睡眠呼吸暂停综合症（OSA）23.5%；在内分泌高血压中，原醛占13.5%.第3页，此课件共48页哦注意假性难治性高血压注意假性难治性高血压n n有报道“难治性”高血压患者中约20%30%系 白大衣效应所致。第4页，此课件共48页哦干扰降压的常见药物干扰降压的常见药物n n NSAIDn n 口服避孕药n n EPOn n 甘草第5页，此课件共48页哦n n一例43岁女性发现高血压后曾应用3种降压药无效。住院详问病史发现：发现高血压前口服避孕药已2年，停服避孕药，2月内血压恢复正常。第6页，此课件共48页哦 发病机制发病机制n n1.雌激素使肝脏合成肾素底物（球蛋白）增多、并能潴钠。n n2
3、.孕激素具盐皮质激素作用。n n3.因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增 多、交感兴奋、血管收缩。第7页，此课件共48页哦 易患因素易患因素n n1.35岁以上n n2.高血压家族史n n3.妊娠高血压史n n4.肾脏病史n n 5.肥胖或合并糖尿病/高血脂第8页，此课件共48页哦 治治 疗疗n n停避孕药112月恢复正常（平均4.4月）3月未恢复正常用利尿剂（噻嗪类螺内酯）心率快可用B。第9页，此课件共48页哦n n荟萃分析，NSAID能升高平均动脉压5mmHg（包括阿司匹林）。NSAID能使利尿剂、ACEI、ARB降压疗效减弱；易感人群中由于抑制了前列腺素致水、钠潴留、老年病人，糖尿病
4、，慢性肾病（CKD）者更甚。n nCKD贫血时EPO可使血压明显升高。第10页，此课件共48页哦继发性高血压继发性高血压OSA n n研究示：80%OSA呼吸暂停通气指数10次/小时。低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经兴奋，心排量和外周血管阻力增加；同时低氧致NO生物利用度减弱。严重OSA降压药难奏效.第11页，此课件共48页哦原醛原醛n n一项研究：600例高血压，6.1%为原醛，13%血压180/110mmHg。确诊时，低血钾很少，说明低钾出现晚。肥胖者激活RAS，也易致OSA醛固酮增多，故肥胖者原醛相对较高。第12页，此课件共48页哦n n新确诊高血压患者的原醛发病率11.2%(PAP
5、Y)Lorena对609例高血压患者筛查，在1、2、3、级高血压患者中，原醛发病率 分别为1.99%，8.02%和13.2%。n n 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。第13页，此课件共48页哦分分 型型n n1、醛固酮腺瘤；n n2、特发性醛固酮增多症；n n3、原发性肾上腺皮质增生；n n4、糖皮质激素可抑制性原醛n n5、肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）第14页，此课件共48页哦n n检测指标：腹部肾上腺增强CT、清晨卧立位醛固酮/肾素比值、有较高阴性预测值，但特异性较低（难治性高血压常为低肾素性高血压）。若比值为20-30则强烈提示为原醛，但要注意醛固酮拮拮抗剂应用用后对检测的影
6、响。第15页，此课件共48页哦n n血浆醛固酮与肾素比值（ARR）ARR阳性患者需选择高钠负荷试验（操作繁 琐，国内已很少开展）；氟氢可的松抑制试验（已很少用）；生理盐水试验和卡托普利确诊或排除。第16页，此课件共48页哦n n生理盐水输注试验：试验前20天尽量停一切降压药 试验日8AmAm取血测肾素，醛固酮，皮质醇，18-OHBOHB(18-羟皮质酮）静脉输入0.9%N、S、1250ml,速度 8.3ml/min。滴完后再作上述指标检测第17页，此课件共48页哦n n3.7为醛固酮腺瘤3为特发性醛固酮增多症。心功能不全、血压控制困难、低钾者易发生心衰和高血压危象。第18页，此课件共48页哦卡
7、托普利试验卡托普利试验n n试验日8AmAm取血测醛固酮，即口服卡托普利 （开博通）25mg，2小时后再取血检测醛固酮。正常人或原发性高血压卡托普利后血浆醛固酮抑制至15mg/dl，原醛则不被抑制。敏感性71%-100%；特异性91%-100%也有 报道存在一定假阴性。部分原醛患者醛固酮可被抑制。第19页，此课件共48页哦n n双侧肾上腺静脉采血（AVS）检测上述各指标 属原醛分型金标准。可确诊、鉴别醛固酮腺瘤和特醛。与手术符合率90%。第20页，此课件共48页哦病例病例n n朱某，女，朱某，女，19521952年出生，医务人员，年出生，医务人员，BMI 26BMI 26高血压史高血压史121
8、2年，有家族史，服络活喜有效，后因控制不理想加用科年，有家族史，服络活喜有效，后因控制不理想加用科素亚，血压达标理想。曾测定血钾正常。素亚，血压达标理想。曾测定血钾正常。2 2年前感到常多年前感到常多进含钾高水果，进含钾高水果，20082008年年1111月月2828日突然四肢极度到不能走日突然四肢极度到不能走路，取物困难，血钾路，取物困难，血钾3.1mol/L3.1mol/L，1212月月3 3日日3.0mol/L3.0mol/L未作肾未作肾上腺上腺CTCT检测，经口服补钾能缓解症状。检测，经口服补钾能缓解症状。20092009年年4 4月月1515日日转上海华山医院诊治，血钾转上海华山医院
9、诊治，血钾3.1mol/L3.1mol/L，（口服氯化钾，（口服氯化钾后）醛固酮后）醛固酮/肾素比值为肾素比值为3232（31）。第21页，此课件共48页哦n n肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）第22页，此课件共48页哦n n肾上腺增强CT示右肾上腺肿瘤（见示图）第23页，此课件共48页哦n n4月29日手术切除证实为醛固酮肿瘤（见下图）第24页，此课件共48页哦n n术后2月复查血压、血钾正常，停降压药。n n术后3月血压、血钾正常。第25页，此课件共48页哦肾动脉狭窄肾动脉狭窄n n20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄 70%。老年人群尤为多见。90%以上为动 脉硬化，尤多见于老年
10、、吸烟者、有外周动脉病及不明原因肾功能不全者。纤维肌病的狭窄不到10%，常见于50岁的妇女。第26页，此课件共48页哦治疗治疗n n继发性高血压：OSA、CPAP治疗 一项研究 治疗2个月，晚间及白天动态平均收缩压下降14.4和9.3mmHg，夜间舒张压下降7.8mmHg.原醛腺瘤手术切除：肾动脉狭窄，若药物治疗无效可考虑作血管成形术，可安置或不安置支架。第27页，此课件共48页哦药物治疗药物治疗n n 1.停用一切干扰血压的药物 特别是特别是NSAIDSNSAIDS 用以镇痛，则最好是醋氨芬用以镇痛，则最好是醋氨芬 (Acetaminophen).(Acetaminophen).第28页，此
11、课件共48页哦n n2.利尿剂 难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肌酐清除率30ml/min者需用襻利尿剂，长效的托塞米（Torsemide）可能更好。第29页，此课件共48页哦n n3.醛固酮拮抗剂 一项研究的入选对象为平均应用4种降压药为能达标的难治性高血压，结果加用螺内酯12.550mg/d,血压降低25/12.5mmHg.第30页，此课件共48页哦n n阿米洛利（Amiloride):作用在肾远曲小管和 集合管，拮抗上皮钠通道，属间接醛固酮拮抗剂。第31页，此课件共48页哦n n一项研究38例低肾素高血压应用多种降压药（包括一种
12、利尿剂）为能达标。用阿米洛利 2.5/氢氯噻嗪25mg代替以往利尿剂。血压下降31/15mmHg。第32页，此课件共48页哦n n另一项研究为双盲对比。在入选者曾经应用钙拮抗剂和两种利尿剂（92%噻嗪类；8%襻利尿剂）为达标基础上分别应用阿米洛利10mg，螺内酯25mg。第三组为两药相加，结果阿米洛利组血压下降12.2/4.8mmHg;螺内酯组下降7.3/3.3mmHg,两药相加组下降14.4/5.1mmHg。说明联用更好，阿米洛利较螺内酯好些。第33页，此课件共48页哦缺点：阿米洛利有增加血浆肾素活性。螺内酯致男性乳房肿痛，在老年、糖 尿病 CKD或正用ACEI ARB或NSAID患者中产生
13、高血钾。第34页，此课件共48页哦 提示：醛固酮拮抗剂有效可能有未被发现的 原醛或许多药物引起的醛固酮分泌增多。第35页，此课件共48页哦n n时辰降压治疗(Chronotherapy)常规降压药受昼夜代谢规律、胃肠排空、药物经肝常规降压药受昼夜代谢规律、胃肠排空、药物经肝 脏代谢等影响，降压幅度有变化。脏代谢等影响，降压幅度有变化。长效降压药大多不能在长效降压药大多不能在2424小时内恒定降压，在药物小时内恒定降压，在药物 作用最后几个小时出现降压作用下降。作用最后几个小时出现降压作用下降。第36页，此课件共48页哦n n有研究发现：60%的难治性高血压为非杓型 高血压。提示应考虑服药时间。
14、第37页，此课件共48页哦n n最近一项研究纳入700例难治性高血压患者，与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血 压得到控制增加一倍。晨峰血压也获解决。第38页，此课件共48页哦美国建议美国建议n n血压难达标者白昼、夜间服药2次。第39页，此课件共48页哦n n哪些药物可用于时辰降压？n n钙拮抗剂、ACEI、阻滞剂、利尿剂。n n阻滞剂夜间服用无效。n nARB仅缬沙坦有研究，未能获益。第40页，此课件共48页哦n n时辰降压新药n nCORE（Verapamil 制剂）n nCardizem LA（Dilfiazem制剂）第41页，此课件共48页哦探索治疗难治性高血压的新疗法探索治疗难治
15、性高血压的新疗法n n20092009年第年第5858届美国心脏病学学会（届美国心脏病学学会（ACCACC）年会上对于顽）年会上对于顽固性高血压的治疗有了新的探索。固性高血压的治疗有了新的探索。1 1、植入式脉冲发生器、植入式脉冲发生器 该发生器可持续激活颈动脉窦压力感受器，具有明显该发生器可持续激活颈动脉窦压力感受器，具有明显降压效果。有两个研究为欧美降压效果。有两个研究为欧美3838个中心的协作研究采个中心的协作研究采用用CVRxRRheosCVRxRRheos降压系统（图降压系统（图1.4.11.4.1）治疗。）治疗。第42页，此课件共48页哦图1.4.1 CVRx Rheos降压系统第
16、43页，此课件共48页哦n n共纳入38例顽固性高血压患者。3年的中期研究结果显示，血压下降达31/21mmHg。n nFDA批准的随机双盲临床试验正在进行中。第44页，此课件共48页哦n n2、射频消融肾脏交感神经n n交感神经系统，特别是肾脏交感神经的传入和与传出纤维被认为在高血压病慢性进展过程中起关键作用。长期来，阻断肾脏交感神经后能否降压一直引人关注。第45页，此课件共48页哦图1.4.2第46页，此课件共48页哦n n澳大利亚的澳大利亚的KrumHKrumH等牵头的多国多中心非随机试验，应等牵头的多国多中心非随机试验，应用经皮介入射频消融阻断肾脏交感神经术（图用经皮介入射频消融阻断肾
17、脏交感神经术（图1.4.21.4.2）对）对4545例经例经3 3种以上降压药（包括利尿剂）治疗后，收缩压仍种以上降压药（包括利尿剂）治疗后，收缩压仍160mmHg160mmHg或无法耐受更多药物治疗的顽固性高血压患或无法耐受更多药物治疗的顽固性高血压患者者 估计肾小球滤过率（估计肾小球滤过率（eGFReGFR）45ml45ml（min-1.73m2min-1.73m2）进进行消融治疗。行消融治疗。1 1后后血压降幅为后后血压降幅为28/16mmHg28/16mmHg。治疗。治疗6 6个月后个月后eGEReGER由由79ml/min1.73 m279ml/min1.73 m2升至升至83ml/min1.73 m283ml/min1.73 m2。部分非杓。部分非杓型血压患者的异常节律被纠正。尽管以上两种新疗法仅型血压患者的异常节律被纠正。尽管以上两种新疗法仅是初步的探索，但已带来曙光。今后还将对适用人群，是初步的探索，但已带来曙光。今后还将对适用人群，会否对患者的心脏、血管结构与功能有明显的改善，以会否对患者的心脏、血管结构与功能有明显的改善，以及新疗法带来的并发症等作进一步研究。及新疗法带来的并发症等作进一步研究。第47页，此课件共48页哦感感谢谢大大家家观观看看第48页，此课件共48页哦