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1、关于手足口病诊疗关于手足口病诊疗指南指南第1页，讲稿共44张，创作于星期一手足口病的定义手足口病的定义n n手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)n n肠道病毒引起的常见传染病之一，多发生于学龄前儿童，尤以 3 岁以下年龄组发病率最高。n n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。n n少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。第2页，讲稿共44张，创作于星期一病原学病原学n n柯萨奇病毒(Coxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型n n柯萨奇病毒
2、B组2、5、13 型n n埃可病毒（ECHO virus）n n肠道病毒71型（EV71）第3页，讲稿共44张，创作于星期一流行病学流行病学n n传染源：患者和隐性感染者。n n传播途径：1.粪-口消化道传播 2.呼吸道飞沫传播 3.密切接触等途径传播第4页，讲稿共44张，创作于星期一流行病学流行病学n n地区分布：极为广泛，无严格地区性。n n季节分布：四季均可发病，冬季发病较少见，夏秋季多见。n n流行方式：暴发流行后散在发生，流行期间，托幼机构易发生集体感染。第5页，讲稿共44张，创作于星期一流行特征流行特征n n肠道病毒传染性强n n隐性感染比例大n n传播途径复杂n n传播速度快n
3、n在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大第6页，讲稿共44张，创作于星期一临床分期临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第第1 1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。普通病例，绝大多数病例
4、在此期痊愈。第7页，讲稿共44张，创作于星期一临床分期临床分期第第2 2期（神经系统受累期）：少数期（神经系统受累期）：少数EV71EV71感染病例可出现中枢神经系统感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程损害，多发生在病程1-51-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CTCT扫描可无
5、阳性发现，扫描可无阳性发现，MRIMRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。数病例可痊愈。第8页，讲稿共44张，创作于星期一临床分期临床分期第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5 5天内。目前认为可能与脑干炎症天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71EV71感染后免疫感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、性损伤是发病机制之一。本期病
6、例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBCWBC）升高，心脏射血分数）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。治疗，是降低病死率的关键。第9页，讲稿共44张，创作于星期一临床分期临床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性
7、肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主。临岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。第10页，讲稿共44张，创作于星期一亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第11页，讲稿共
8、44张，创作于星期一临床分期临床分期n n第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。第12页，讲稿共44张，创作于星期一实验室检查实验室检查n n1.血常规：n n一般白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。第13页，讲稿共44张，创作于星期一实验室检查实验室检查n n2.血生化检查：n n部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白、血糖升高。CRP一般不升高。第14页，讲稿共44张，创作于星期一实验室检查实验室检查n n3.脑脊液检查：n n神经系统受累时可有以下异常：外观
9、清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。第15页，讲稿共44张，创作于星期一实验室检查实验室检查n n4.病原学检查：n n肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。n n咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。第16页，讲稿共44张，创作于星期一实验室检查实验室检查n n5.血清学检查：n n急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的增高。第17页，讲稿共44张，创作于星期一物理学检查物理学检查n n1.胸片：n n可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水
10、肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。第18页，讲稿共44张，创作于星期一物理学检查物理学检查n n2.磁共振：n n神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。第19页，讲稿共44张，创作于星期一物理学检查物理学检查n n3.脑电图：n n部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。第20页，讲稿共44张，创作于星期一物理学检查物理学检查n n4.心电图：n n无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。第21页，讲稿共44张，创作于星期一物理学检查物理学检查n n5.超声心动图：n n左室射血分数下降、左室收缩运动减弱，二尖瓣或三尖瓣返流。第22页，
11、讲稿共44张，创作于星期一诊断标准诊断标准一、临床诊断病例：1 1、在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。、在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。2 2、普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。、普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。3 3、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。、极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。4 4、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。、无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第23页，讲稿共44张，创作于星期一诊断标准诊断标准二、确诊病例临床诊断病例
12、具有下列之一即可确诊。1、肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2、分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。3、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上升高。第24页，讲稿共44张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断（一）普通病例 需要与其它儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。第25页，讲稿共44张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断n n风疹 1.多见于冬春季，有与风
13、疹病人接触史；2.皮疹日内布满躯干和四肢，但手掌、足底多无疹；3.耳后、枕部、颈后淋巴结肿大明显；4.血清学检查。第26页，讲稿共44张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断n n水痘 1.疱疹壁薄，疱液透明，伴瘙痒；2.皮疹呈向心性分布，手掌、足底皮疹少，结痂。第27页，讲稿共44张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断（二）重症病例1 1、与其它中枢神经系统感染鉴别、与其它中枢神经系统感染鉴别（1 1）其它病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重）其它病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重 症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是进行肠道病
14、毒，尤其是EV71EV71的病毒学检查，结合病原的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。处置流程进行诊治、处理。（2 2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。第28页，讲稿共44张，创作于星期一鉴别诊断鉴别诊断（二）重症病例2、与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应 与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3、循环障碍为主要表现者
15、应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。第29页，讲稿共44张，创作于星期一小儿危重患者的早期发现小儿危重患者的早期发现n n具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例：n n1.1.年龄小于年龄小于3 3岁；岁；n n2.2.持续高热不退；持续高热不退；n n3.出冷汗、末梢循环不良；n n4.4.呼吸、心率明显增快；呼吸、心率明显增快；n n5.5.精神差、呕吐、肢体肌阵挛、肢体抽搐或无力；精神差、呕吐、肢体肌阵挛、肢体抽搐或无力；n n6.6.外周血白细胞计数明显增高；外周血白细胞计数明显增高；n n7.7.高血糖；高血糖；n n8.8.高血压或低血压。高血压或低血压。第30页，讲稿共4
16、4张，创作于星期一处置流程处置流程 （四）具备以下情况之一者应住院治疗：1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪3、呼吸浅促、困难4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。第31页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗n n（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。第32页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗（二）重症病例（二）重症病例1 1、神经系统受累治疗、神经系统受累治疗（1 1）控制颅内高压：限
17、制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小时一次，202030min静脉注射，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿；第33页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗（2 2）静脉注射免疫球蛋白，总量）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予；天给予；（3 3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1 12mg/2mg/（kgkg d d）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgkg d
18、 d）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgkg d d）。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；）。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法；第34页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗（4）其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）；（5）严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。第35页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗2、呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧；（2）确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度；（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气；第36页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗
19、（4 4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；（5 5）头肩抬高）头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）；（6 6）药物治疗：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴）药物治疗：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴 酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7 7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8 8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。）监测血糖变化，严重高血糖时可应
20、用胰岛素。（9 9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（1010）有效抗生素防治继发性肺部细菌感染。）有效抗生素防治继发性肺部细菌感染。第37页，讲稿共44张，创作于星期一临床治疗临床治疗3、恢复期治疗n n1做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；n n2支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；n n3功能康复治疗或中西医结合治疗。第38页，讲稿共44张，创作于星期一中医治疗中医治疗n n1 1、普通病例：肺脾湿热证、普通病例：肺脾湿热证治法：清热解毒，化湿透邪治法：清热解毒，化湿透邪基本方药：甘露消毒丹加减基本方药：甘露消毒丹加减中成药：蓝芩口服
21、液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。服液等。n n2 2、普通病例：湿热郁蒸证、普通病例：湿热郁蒸证治法：清气凉营，解毒化湿治法：清气凉营，解毒化湿基本方药：清瘟败毒饮加减基本方药：清瘟败毒饮加减中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。液等。第39页，讲稿共44张，创作于星期一中医治疗中医治疗重型病例：毒热动风证重型病例：毒热动风证治法：解毒清热、熄风定惊治法：解毒清热、熄风定惊基本方药：羚羊钩藤汤加减基本方药：羚羊钩藤汤加减
22、 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。液、喜炎平注射液等。危重型病例：心阳式微危重型病例：心阳式微肺气欲脱证肺气欲脱证治法：回阳救逆治法：回阳救逆基本方药：参附汤加味基本方药：参附汤加味中成药：参麦注射液、参附注射液等中成药：参麦注射液、参附注射液等第40页，讲稿共44张，创作于星期一中医治疗中医治疗n n恢复期：气阴不足余邪未尽n n治法：益气养阴，化湿通络n n基本方药：生脉散加味n n针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。第41页，讲稿共44
23、张，创作于星期一 处置流程处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法传染病防治法中的丙类传染病中的丙类传染病要求进行报告。要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（三）（三）3 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在5 5天以内应留天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。4848小时内病情小时内病情好转可解除留观。好转可解除留观。第42页，讲稿共44张，创作于星期一第43页，讲稿共44张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期一