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1、急性梗阻性化脓性胆管炎第1页，此课件共26页哦急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻细菌感染胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。第2页，此课件共26页哦第3页，此课件共26页哦原发疾病多为胆管结石（76.688.5）胆道蛔虫（22.626.6）及胆道狭窄（8.711），少数为胆管、壶腹肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。第4页，此课件共26页哦胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性第5页，此课件共
2、26页哦细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦 及细菌及细菌及细菌及细菌胆胆管管内内压压胆胆管管内内压压 3 0 3 0c m Hc m H2 2OO胆胆管管内内压压胆胆管管内内压压 2 0c m H2O第6页，此课件共26页哦Charcot 三联征：腹痛、寒战高热、黄疸Reynolds 五联征：Charcot 三联征休克神志改变。病史、体征、实验室检查、影像学检查协助诊断。第7页，此课件共26页哦入院时伴有休克、术前休克未纠正、术前有合并病三项因素对术后病死率有特殊意义。如血小板计数降低提示预后严重。第8页，此课件共26页哦华西医科大学：I级 单纯AOSC II级 感染
3、性休克 III级 肝脓肿 IV级 多器官衰竭第9页，此课件共26页哦休克不可逆转、全身感染、肾功能不全，多发性肝脓肿，多器官衰竭（肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢），肝功能衰竭。第10页，此课件共26页哦多器官功能障碍综合征（MODS）是创伤、大手术、休克和感染等各种危重症的严重并发症。是在过度应激反应和过度全身炎症反应基础上出现的两个或以上器官功能受损的临床综合征。第11页，此课件共26页哦MODS的自然病程 病因 机体的应激反应 全身炎症反应综合征 MODS第12页，此课件共26页哦第13页，此课件共26页哦1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)的联席会议委
4、员会提出了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome,SIRS)的概念第14页，此课件共26页哦全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是各种感染或非感染因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞介质,发生炎症过度反应的结果。它是1种不依赖于病因的全身性炎症反应过程。可导致循环障碍,发生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭综合征(MOFS)。第15页，此课件共26页哦SIRS的诊断标准是患者符合以下2项或2项以上指标:1、体温38或100次/min;3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L或0.10。第16页，此课件共26页哦当SIRS
5、时我们没有临床干预，失控时我们要注意什么？我们要监测什么？第17页，此课件共26页哦现代重症医学：一、器官功能的监测，二、氧代谢动力学及营养代谢评价“衰竭”是否存在不是最重要的。观察器官功能的动态改变才是最主要的第18页，此课件共26页哦器官或系统器官或系统 功能障碍功能障碍 功能衰竭功能衰竭 肺肺 低氧血症，需呼吸及辅助呼吸低氧血症，需呼吸及辅助呼吸 ARDS进行性加重，需进行性加重，需PEEP 至少至少35天天 10cmH2O,且且Fi0.5 肝肝 血胆红素血胆红素34.2-51.3umol/L和和 血胆红素血胆红素136.8-171umol/L 肝功能试验肝功能试验2倍正常值倍正常值 临
6、床上见黄疸临床上见黄疸 肾肾 少尿（少尿（176.8 需血透需血透 -265.2umol/L 肠肠 不能耐受肠道营养不能耐受肠道营养5天天 应激性溃疡需输血治疗应激性溃疡需输血治疗 血血 PT或或APTT延长，血小板延长，血小板5-8万万 DIC 或高凝状态或高凝状态中枢系统中枢系统 精神错乱，轻度定向力障碍精神错乱，轻度定向力障碍 昏迷进行性加深昏迷进行性加深 心血管心血管 EF下降或毛细血管渗透综合征下降或毛细血管渗透综合征 循环动力学降低，并对正性循环动力学降低，并对正性 肌力药物无反应肌力药物无反应Dietch提出的器官功能障碍及衰竭的诊断标准第19页，此课件共26页哦解除梗阻、控制感
7、染只有解除梗阻才有可能控制感染第20页，此课件共26页哦非手术治疗：广谱抗生素、纠正水电解质，抗休克等等。外科手术治疗内科PTCD，ERCP，ENAD，EST等第21页，此课件共26页哦一般认为6小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在25%以上，不能强求完全纠正休克，早期手术24小时内手术死亡率最低，72小时后被迫手术者，死亡率剧增。-黄家驷外科学第22页，此课件共26页哦老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由。第23页，此课件共26页哦目的：抢救病人生命，手术简单、快速、有效。不强求一次解决所有问题。常用手术循序：胆总管减压，切胆囊，再放T管。第24页，此课件共26页哦内镜治疗已被证明是安全有效的。疗效上和传统开放手术无明显差别。在老年病人、难以耐受手术病人上有优越性。在一些医院成为首选。第25页，此课件共26页哦第26页，此课件共26页哦