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1、-第 1 页职业健康检查表-第 2 页姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职职 业业 健健 康康 检检 查查 表表中华人民共和国卫生部印制-第 3 页姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄：职业病危害因素种类及名称：危害因素种类名称粉尘类矽尘（）煤尘(煤矽尘)（）铸造粉尘（）水泥尘（）陶瓷尘（）电 焊 烟 尘（）铝尘（）其他粉尘（）化学物质类氯气（）二氧化硫（）氨（）硫化氢（）氮氧化合物（）一氧化碳（）二氧化碳（）苯（）甲苯（）二甲苯（）氯（）氯化苯（）正己烷（）汽油（）甲醇（）硫酸二甲脂（）氢氧化钠（）物理因素类高温（）高气压（）低气压（）局部振
2、动（）导致职业性眼病的危害因素甲醛、酚（）硫酸（）盐酸（）硝酸（）氮氧化物（）紫外线（）导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素噪声（）导致职业性皮肤病的危害因素硫酸（）盐酸（）硝酸（）氢氧化钠（）乙醇（）甲醛（）生物因素其他职业病危害因素受检人签名用人单位签章年月日年月日-第 4 页一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期四、月经史：（初潮 停经年龄）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；七、
3、其它-第 5 页八、症状项 目年月日项 目年 月 日1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多梦40.咯血7.记 忆 力 减 退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43.心 前 区 不 适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹25.耳鸣
4、59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动 作 不 灵 活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.咽痛医生签名*有上述症状用“”表示，无症状用“”表示-第 6 页九、体征项目项目检查结果检查结果检查医师检查医师（签章签章）备注备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目项目检查结果检查结果检查医师检查医师（签章签章）备注备注-第 7 页外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异
5、常三颤病理反射其它-第 8 页十、化验及其它检查项目项目化验结果化验结果化验医师化验医师（签章签章）备注备注血白细胞9中性%淋巴%单核%红细胞12/L血红蛋白 g/L血小板9/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALT乙肝二对半胸部线检查心电图超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能-第 9 页十一、检查结论年月日主检医师（签名）：体检单位（公章）：年月日年月日年月日主检医师（签名）：体检单位（公章）：年月日年月日年月日主检医师（签名）：体检单位（公章）：年月日年月日-第 10 页化验及其它检查报告粘贴处：