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1、无锡市格林电工装备有限公司2019年7月12日燃爆事故调查报告2019年7月12日11时35分左右，位于滨湖区钱胡路88号龙山工业园16号厂房1楼、无锡市格林电工装备有限公司租赁的一个车间发生一起燃爆事故，造成1人死亡、1人受伤，过火面积40平方米。接到事故报告后，区应急管理局立即向区政府和市应急管理局作了汇报。滨湖区委常委、常务副区长范校军和区应急管理局、公安滨湖分局、区总工会、荣巷街道等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和无锡市安全生产条例的规定，受滨湖区人民政府委托，成立了由区应急管
2、理局局长诸育新为组长，区应急管理局、公安滨湖分局、区总工会等部门相关人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加，对事故发生的原因展开调查。根据事故调查需要，聘请无锡诺信安全科技有限公司和无锡市消防支队有关专家组成技术组，分析事故发生的直接原因，形成了事故技术分析意见。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况无锡市格林电工装备有限公司（以下简称“
3、格林电工”），法定代表人：钱根源；注册地址：无锡市湖滨路157号C区8号，生产地址：无锡市滨湖区胡埭镇苏铁路9号；类型：有限责任公司；经营范围：电工器材、防雷接地装置、复合材料、塑胶制品的制造；电器电子装配加工；自营各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。该公司成立日期：1993年04月10日，在无锡市滨湖区市场监督管理局注册，注册资本：1500万元整，统一社会信用代码：913202111362356266。格林电工的主要负责人原是法定代表人钱根源，因身体原因，从2018年开始，由其子钱琦担任格林电工主要负责人，负责公司的生产经营活动。该公司在注册地无锡市湖
4、滨路157号C区8号设有办公楼，具体的生产场所在无锡市滨湖区胡埭镇苏铁路9号。该公司在荣巷街道钱胡路88号龙山工业园16号厂房一楼租赁了一个车间（即发生事故的车间），用于生产与产品配套金属热熔焊剂（含铜59、含铝19和其他金属粉）。（二）事故车间基本情况及生产情况事故车间位于荣巷街道钱胡路88号龙山工业园16号一幢三层厂房一楼的中间位置，南侧是一家机械厂（无锡市力强液压件厂），北侧一楼和二楼是一家服装厂（无锡星都服装有限公司）的仓库。事故车间约40平方米，分为南北两间。车间进门即是南面一间的办公室，有烘箱、杂物和办公桌等；北面一间是生产场所，用轻质隔墙隔成三个小间：（1）西侧有窗的一间放置有1
5、台粉碎机、1台LLB-18D单机吸尘器、1台振动筛分器、1台混料机；（2）中部与进门的一间直通，主要放置未包装的半成品（经粉碎的铜铝锡合金粉），桶料堆放在靠北一侧；（3）东侧隔间靠着东窗有一长条工作台，放置称重天平、封口机等成品分装设备。事故车间原来由格林电工法定代表人钱根源负责，近几年交由陆栋（在事故中死亡，系钱根源的女婿）负责。车间日常只有2名从业人员，其中一人是陆栋（死者），另一人是郭秀明（伤者）。该车间主要生产金属热熔焊剂，为格林电工的配套产品。经调查，格林电工自购铝锭、铜板及少量锡，委托外单位熔融浇铸成铜铝锡合金板。合金板运回车间后经人工敲成直径1到2厘米的不规则合金块，用粉碎机将合
6、金块加工成合金粉，再加入外购的氧化铜粉和其他物料，混合成为最终的成品金属热熔焊剂。金属热熔焊剂生产流程如下：1破碎：合金块加入粉碎机中进行粉碎；2分离：粉碎后的粉粒料通过粉碎机底部的一根塑料管道进入单机吸尘器（单机布袋式除尘分离器），分离出合金细粒和合金粉；3筛分：合金粉放入振动筛分器中，筛分出不同粒度大小的合金粉料备用；4混料：按配方将筛分后的粉料与其他物料加入到混料机中均匀混合；5检验包装：成品经引火试验合格后，称重、包装。二、事故发生经过及应急救援处置情况（一）事故发生经过7月12日天气情况为：最高气温28，最低气温22，小雨到中雨，东南风2级。11点多，陆栋在事故车间北侧有粉碎机的小间
7、内作业，郭秀明在南侧办公室。11时30分左右，陆栋作业的房间发生爆炸，约3到4分钟后，发生第二次爆炸，约2分钟后，发生第三次爆炸。事故导致陆栋直接死亡，郭秀明受伤。（二）应急救援处置情况事故发生后，事发车间西侧厂房一楼的无锡市鸿翔电子有限公司员工俞一鸣拔打了119消防报警电话。消防救援人员赶到现场后，于11点50分许将火势扑灭。接到事故报告后，滨湖区委常委、常务副区长范校军和区应急管理局、公安滨湖分局、区总工会、荣巷街道等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后，并布置事故调查工作。（三）现场勘查及技术分析情况据现场勘察：1事故车间与北面服装厂相隔的为多孔砖砌的单砖隔墙，自西向
8、东三分之二墙面向服装厂一侧倒塌。2事故车间内生产场所与办公室相连的隔墙基本损毁，露出内部钢架；生产场所内的两面自制轻质隔墙全部倒塌。3车间内东西三侧玻璃窗的玻璃全部破碎，窗框向外变形；车间入口处大门扭曲变形。4车间墙面被烧黑，生产场所西部和中部隔间顶部墙面的颜色更深。5车间内设备基本损毁，电气线路、电气开关等全部烧毁，但生产场所西部隔间内的粉碎机、振动筛和混料器内部以及单机吸尘器内部无燃烧迹象。现场设备和配电箱的电气装置均未采用防爆和隔爆电气。6事故现场有大量金属泥浆，生产场所中部隔间靠北侧地面上有十几桶装有金属粉料的塑料桶；西部隔间粉碎机与单机吸尘器前有大量直径1到2厘米的不规则合金块；作业
9、场所角落、设备设施表面存在积尘。据调查，事故发生时，死者陆栋在放置粉碎机的小间内作业，伤者郭秀明在该车间办公室。据伤者郭秀明口述：该成品粉末混合后需要用起火粉对其进行引火试验，检测产品质量；伤者知道合金粉尘有爆炸危险性，也提醒死者陆栋要注意操作，以免合金粉发生爆炸。事故调查组对现场合金块取样后，经送无锡市金文傅检测技术有限公司将合金块破碎成粉末并对其成分进行检测，无锡市金文傅检测技术有限公司于2019年7月31日出具报告，鉴定合金块成分为：含铜50.91，含铝46.98，含锡0.35。事故调查组将破碎后的合金粉末送往国家民用爆破器材质量监督检验中心、南京理工大学化学材料测试中心检验，检测单位于
10、2019年8月19日出具检验报告：当点火能量为2kJ，粉尘浓度为500g/m3时，P大于0.05Mpa时，该粉尘具有爆炸性。查询原国家安监总局发布的工贸行业重点可燃性粉尘目录(2015版)，铜铝合金粉列入该目录。综合现场查勘、物料取样检测、生产过程分析、相关人员证言等情况，技术组专家判定本起事故是一起粉尘爆炸事故，理由如下：1达到粉尘爆炸浓度。（1）作业场所存在悬浮粉尘。据伤者反映平时在作业时需要佩戴口罩、帽子等防护用品，说明作业场所存在相当高的粉尘浓度。（2）作业场所存在积尘。查勘现场，作业场所角落、设备设施表面存在积尘。（3）作业场所存放较多粉料。现场有较多已粉碎好的合金粉料存放在塑料桶中
11、。2生产作业场所存在足够的助燃氧气。3引发爆炸的能量来源。（1）据伤者反映：事发时其和死者不在一起，死者独自一人在隔间内作业，可能要对产品进行引火试验，检测产品质量。（2）现场设备和配电箱的电气装置均未采用防爆和隔爆电气，有引起电火花的条件；作业过程也可能存在撞击、磨擦、机械振动等其他火花发生的可能；工艺设备设施未设置符合规定的导除静电的措施，也有产生静电火花的可能性。结合事发气象条件、生产历史，死者对成品进行引火试验导致粉尘爆炸的可能性较大，其他引火源目前没有证据可以完全排除。（四）企业安全管理情况事故调查中，格林电工未能提供死者陆栋和伤者郭秀明的安全教育和培训相关资料，未能提供事故车间相关
12、的安全管理制度和操作规程，也未提供对该车间进行安全检查的记录。（五）事故车间租赁情况事故车间是格林电工向荣巷街道龙山社区下属的单位无锡市滨湖区荣巷街道龙山股份经济合作社租用的，从2010年1月1日租用至今。事故调查中，无锡市滨湖区荣巷街道龙山股份经济合作社向事故调查组提供了：1与格林电工签订的2010年1月1日至2011年12月31日的房屋租赁合同、2014年5月1日至2017年4月30日、2017年5月1日至2020年4月30日的房屋、土地租赁合同。2从2009年12月24日开始，到2019年5月13日，格林电工支付的历年房屋、场地租赁费用缴款单据，累计203056元。（六）荣巷街道安监办巡
13、查情况据荣巷街道安监办反映：1荣巷街道安监办工作人员盛沁雨、丁晓骏、喻军超于2019年6月5日在日常巡查中发现事故车间疑似粉尘加工，现场有2名作业人员。当场询问从业人员企业名称、主要产品、生产工艺、涉及何种粉尘及是否有安全生产台账等，现场员工拒绝回答。安监人员继续询问企业负责人是否在场，现场人员回答在上海出差，且无负责人电话，让安监人员下次再来。当天，安监人员拍摄了四张现场照片。26月5日以后，荣巷街道安监人员到现场2次，均大门紧闭，无人生产。36月25日，荣巷街道安监人员再次到该企业，发现企业依旧无人生产，于是联系龙山工业园园区负责人杨镒帆和刘如年，获悉该企业是无锡格林电工装备有限公司租赁的
14、，当场请杨镒帆打电话通知该企业负责人钱根源，要求他立即停止该车间的生产活动并到荣巷街道安监办约谈。但至事故发生，该负责人都未到荣巷街道安监办。（七）滨湖区涉爆粉尘专项整治情况从2014年8月开始，根据上级安监部门要求，滨湖区逐步开展涉爆粉尘专项整治。每年要求企业将涉粉作业情况上报当地安监部门，由安监部门和企业共同对粉尘是否存在爆炸危险进行甄别。目前，全区共排查出涉爆粉尘企业45家，正按照专项整治工作要求，逐家制定整改方案、落实整改验收。格林电工未向当地安监部门报告本单位的涉粉作业情况。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况（一）人员伤亡事故造成1人死亡、1人受伤。1死者陆栋，男，江苏无锡人，
15、44岁，身份证号码32XXXX4118。2伤者郭秀明，女，云南昆明人，49岁，身份证号码53XXXX0447，目前正在无锡市第三人民医院治疗，病情稳定。（二）事故损失1死者赔偿费用：因死者陆栋与格林电工法定代表人钱根源、主要负责人钱琦是特殊亲属关系，至事故报告形成时，死者家属与格林电工尚未达成赔偿协议。2、伤者治疗费用：至事故报告形成时，伤者郭秀明仍在恢复治疗中。3、厂房维修费用约5万元。4、无锡星都服装有限公司仓库内的面料受到污损，损失尚需第三方评估后确认。四、事故的原因分析和事故性质（一）直接原因陆栋独自在生产车间西侧隔间内作业时引起粉尘爆炸，因车间地面及设备上积尘较多，且中部隔间内存放了
16、较多铜铝合金粉，从而再次引发爆炸，造成1人死亡、1人受伤。（二）间接原因1格林电工安全管理严重失控。一是对事故车间的安全管理长期缺失。该公司对事故车间的生产及管理工作长期缺乏监管，未将事故车间纳入本公司进行统一的安全管理，未制定相应的安全管理制度和操作规程，未采取有效措施确保现场安全生产条件，导致作业现场金属粉积尘严重，且现场电气装置均未采用防爆和隔爆电气，工艺设备设施未设置符合规定的导除静电的装置，这是事故发生的主要原因之一。二是未对从业人员进行安全教育和培训，未保证从业人员具备本职工作相应的安全生产知识，死者陆栋和伤者郭秀明均知道生产中涉及的合金粉尘具有爆炸危险，但对其危险程度认识不足，长
17、期在不符合国家法律法规要求的安全生产条件下进行涉爆粉尘加工，甚至进行引火试验，这也是事故发生的主要原因。三是逃避安监部门监管。从未将本单位的涉粉作业情况上报给当地安监部门，面对安监部门的巡查，也未如实说明生产情况和粉尘属性，且企业负责人未配合安监部门依法履行安全监管职责，这也是导致事故发生的原因之一。2.龙山社区下属的无锡市滨湖区荣巷街道龙山股份经济合作社将厂房出租给格林电工后，未对其安全生产工作进行有效的管理，未能及时发现格林电工对事故车间长期失管且现场存在涉粉作业的情况。3.荣巷街道安监办工作人员在巡查中发现事故车间疑似涉及涉爆粉尘作业后，未及时果断采取有效的监管措施，消除安全隐患。（三）
18、事故性质经调查认定，这是一起因作业人员冒险作业、企业安全管理严重缺失而造成的生产安全责任事故。五、责任认定和处理建议根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：（一）免予追究责任人员1陆栋，生产现场负责人。存在问题及责任认定：作为生产现场负责人，安全意识淡薄，明知生产中涉及的合金粉尘具有爆炸危险，但未加强对作业现场的安全管理，违规进行涉爆粉尘加工作业，最终导致粉尘爆燃，应对本起事故的发生负有直接责任。处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）事故单位责任2无锡市格林电工装备有限公司。存在问题及责任认定：从未向安监部门上报本单位涉粉作业情况，拒绝
19、配合安监部门的监督管理；对事故车间长期失管，未保证涉爆粉尘加工现场具备符合国家法律法规规定的安全生产条件，未针对涉爆粉尘作业制定相应的安全管理制度和操作规程；未对从业人员进行安全教育和培训，未保证从业人员具备与生产活动相应的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能，应对事故的发生负有责任。处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。3钱琦，无锡市格林电工装备有限公司主要负责人，全面负责公司生产经营工作。存在问题及责任认定：履行法定安全生产管理职责不到位，对事故车间的安全管理工作失管漏管，未能及时发现和消除事故车间制度管理、教育培训、设备设施和现场管理等方面存在的安全隐患，对本起事故
20、发生负有责任。处理建议：由无锡市滨湖区应急管理局依法给予相应的行政处罚。（三）监管部门责任4荣巷街道安监办工作人员在巡查中发现事故车间疑似涉及涉爆粉尘作业后，没有及时采取进一步的安全监管措施，对事故的发生负有责任，建议荣巷街道纪工委依照规定进行处理。5龙山社区未对事故车间进行有效的监督管理，未及时发现格林电工对事故车间长期失管和存在涉粉作业的情况，对事故的发生负有责任，建议荣巷街道纪工委依照规定进行处理。六、事故预防和整改措施（一）无锡市格林电工装备有限公司要深刻吸取“7.12”事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，加强对企业安全生产的管理，积极配合安全生产监管部门的监督管理；要建立健全各项
21、安全规章制度和操作规程，不断改善安全生产条件；要切实加强对作业人员的安全教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识和操作技能；要举一反三，认真做好各项安全管理工作，认真开展安全检查和隐患排查，及时发现和消除各类隐患，有效避免事故发生。（二）荣巷街道安监办要深刻吸取“7.12”事故教训，进一步加强安全生产监管，认真抓好企业安全生产主体责任的落实；要及时向辖区同类企业通报此次事故情况，进一步督促涉爆粉尘企业按照年度涉爆粉尘专项整治的要求完成设备设施的改造；要督促企业切实加强本单位的安全管理工作，及时排查和消除安全管理、设备设施等各方面存在的安全隐患，防范事故发生。（三）龙山社区和无锡市滨湖区荣巷街道龙山股份经济合作社也要深刻吸取“7.12”事故教训，要进一步加强对园区承租单位的安全管理，不得将厂房出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人；要定期开展安全检查，及时发现和消除各类事故隐患，避免各类事故发生。 无锡市格林电工装备有限公司 “7.12”燃爆事故调查组 2019年9月26日