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1、高血压的降压治疗及血压变异性现在学习的是第1页，共74页血压变异性血压变异性血压变异性血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果。血压变异是人类血压的最基本的果。血压变异是人类血压的最基本的生理生理特征特征之一之一现在学习的是第2页，共74页2010 ESH:血压变异性的时间性分类血压变异性的时间性分类n nMinutesMinutes(数分钟间变异)e.g.within-visit (同次随诊血压变异)n nHoursHours
2、 (数小时间变异)e.g.ABPM (24小时血压监测变异)n nDays Days (数日间变异)e.g.home monitoring (家庭自测血压变异)n nWeeksWeeks(数周间变异)e.g.visit-to-visit (随诊间血压变异)Rothwell P,2010 ESH Plenary Session Presentation 短时BPV 长时BPV现在学习的是第3页，共74页血压变异标准血压变异标准差差(SD)血压变异系数血压变异系数(CV)独立于均值的独立于均值的血压变异血压变异(VIM)CV=SD平均BPVIM=SD平均BPX变异系数与平均血压变异系数与平均血压始
3、终存在相关性始终存在相关性排除平均血压排除平均血压影响影响X:由拟合曲线的程度决定，二乘曲线拟合的方法获得，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得曲线方程的系数,并且在满足指定曲线形状的基础上,使得已知数据与拟合曲线间的均方误差最小衡量血压变异性的指标血压变化的程度血压变化程度的变化程度去除了平均血压影响的BPV，类似于CV现在学习的是第4页，共74页动态血压监测动态血压监测(ABPM):正常生理曲线正常生理曲线正常人血压动态曲线呈双峰一谷正常人血压动态曲线呈双峰一谷（正常生理现象）夜间最低夜间最低610am及及48pm各有一峰各有一峰6AM10PM；每；每1520min一次一次(135/8
4、5mmHg)10PM6AM；每；每30min一次（一次（125/75mmHg)时间血压变化血压变化610am48pm12pm12am现在学习的是第5页，共74页高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压诊室血压晨峰血压夜间血压杓型日间血压自测血压血压变血压变异异Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-7424h短时血压变异现在学习的是第6页，共74页01-JAN-199801-JAN-200001-JAN-200315-SEP-200301-JAN-2002
5、10-OCT-200326-NOV-200326-APR-200407-JAN-200511-FEB-200523-MAY-200516-DEC-200519-JUL-200605-OCT-200717515012510075SBPDBPLancet 2010;375:38-48数月间长时血压变异数月间长时血压变异现在学习的是第7页，共74页血压变异性的临床意义血压变异性的临床意义现在学习的是第8页，共74页血管顺应性降低心血管事件脑血管事件动脉硬化或AS内皮损伤增大血管内压力或剪切力增大BPBP增加增加BPVBPV增加增加血压变异性的临床意义血压变异性的临床意义现在学习的是第9页，共74页血
6、压变异性的影响因素血压变异性的影响因素现在学习的是第10页，共74页降低血压变异性的核心因素降低血压变异性的核心因素-压力反射压力反射Mancia G;2010 ESH Plenary Session Presentation短时短时短时短时BPVBPV现在学习的是第11页，共74页压力反射敏感性高压力反射敏感性高 vs.收缩压变异性低收缩压变异性低Parati P et al.,AJP 1995:268:H1606现在学习的是第12页，共74页长时随诊间长时随诊间BPV影响因素影响因素尚不清楚尚不清楚Prof.A Heagerty:与白大衣现象无关与动脉僵硬度相关因与动脉僵硬度相关因素有关素
7、有关年龄、性别、吸烟、糖尿病、脉搏波速度Prof.P Rothwell:年龄血管疾病日间周期变异触发因素个性性别种族肾脏疾病 糖尿病血管性痴呆2010 ESH Plenary Session Report动脉血管功能和结构？现在学习的是第13页，共74页降压药物降压药物对血压变异性的影响对血压变异性的影响现在学习的是第14页，共74页荟萃分析：荟萃分析：CCB血压变异性血压变异性(VR)优于其他药物及安慰剂优于其他药物及安慰剂Lancet 2010;375:906-15现在学习的是第15页，共74页最新荟萃分析报告提示：最新荟萃分析报告提示：氨氯地平降低血压变异性在所列氨氯地平降低血压变异性在
8、所列CCB中证据最为确凿中证据最为确凿 Rothwell P,2010 ESH Plenary Report现在学习的是第16页，共74页中国指南推荐降压药物选择标准中国指南推荐降压药物选择标准 2005版中国高血压防治指南 推荐应用长作用制剂，其作用可长达推荐应用长作用制剂，其作用可长达2424小时，小时，每日服用一次，每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制强调长期有规律的抗高血压治疗
9、，达到有效、平稳、长期控制的要求的要求现在学习的是第17页，共74页 两个重要概念两个重要概念晨晨 峰峰 血血 压压杓型血压杓型血压现在学习的是第18页，共74页1、晨晨 峰峰 血血 压压现在学习的是第19页，共74页高血压患者的高血压患者的24小时血压变化模式小时血压变化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压诊室血压晨峰血压晨峰血压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压 自测血压自测血压血压变异性血压变异性晨晨 峰峰 血血 压压 据观察据观察,在未经治疗的高血压患者，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高清晨时段
10、收缩压平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升，甚至可上升80 mmHg。这。这种清晨血压急剧上升现象称为种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠张维忠血压变异血压变异和晨峰的概念及其临床意义和晨峰的概念及其临床意义现在学习的是第20页，共74页 血压晨峰发生机制血压晨峰发生机制冯品，等冯品，等.血压晨峰现象血压晨峰现象J.血管病学进展，血管病学进展，2009，30（4）：）：591-593 血液流变学变化血液流变学变化交感神经系统激活交感神经系统激活清晨时段动脉压力感受器敏感性降低清晨时段动脉压力
11、感受器敏感性降低 、动脉粥样硬化、小动脉重构、动脉粥样硬化、小动脉重构、血管收缩反应性增强、氧化应激等因素血管收缩反应性增强、氧化应激等因素行为因素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、行为因素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食过多食盐等摄食过多食盐等现在学习的是第21页，共74页心搏出量增加心搏出量增加11外周血管外周血管收缩增强收缩增强5NONO释放受抑制释放受抑制22清晨时段清晨时段晨峰血压风险增加晨峰血压风险增加血流介导的血管血流介导的血管扩张能力减弱扩张能力减弱 3 外周阻力外周阻力增加增加8血小板聚集，血小板聚集，血小板聚集，血小板聚集，血液黏度增加血液黏度增加血液黏度增加血液
12、黏度增加1,4,6,71,4,6,71,4,6,71,4,6,7儿茶酚儿茶酚儿茶酚儿茶酚胺胺胺胺类缩血管类缩血管类缩血管类缩血管物质水平升高物质水平升高物质水平升高物质水平升高2,42,42,42,41.Korean Circ J 2009;39:322-3272.Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云孟秋云,等等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳郭艺芳,胡大一胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义血压的晨峰现象及其临床意义5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6
13、.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象晨峰血压机制晨峰血压机制现在学习的是第22页，共74页晨峰血压晨峰血压晨峰血压晨峰血压6:000:0012:0018:001.Muller et al.N Engl J Med 1985;313:131513222.Marler et al.Stroke 1989;20:473476.020406080100120140160180卒中卒中(每每 2 h)05101520253035404550心肌梗死心肌梗死(每每1 h)卒中卒中(n=1,167)心肌
14、梗死心肌梗死(n=2,999)时间时间研究表明研究表明研究表明研究表明清晨高血压显著增加心脑血管事件风险清晨高血压显著增加心脑血管事件风险清晨高血压显著增加心脑血管事件风险清晨高血压显著增加心脑血管事件风险 1.1167例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布例缺血卒中患者，观察新发卒中在一天中的分布 12.2999例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布例住院治疗的心肌梗死患者，观察新发心梗在一天中的分布2血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体由睡眠状态转为清醒并开始活动，血
15、压从相对较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为水平，这种现象即为“血压晨峰血压晨峰”计算标准：起床后计算标准：起床后2 h平均血压与包括夜间最低血压在内的平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h平均平均血压血压(即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值之间的差值33.黄绮芳等黄绮芳等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2008，36(1)现在学习的是第27页，共74页降低晨峰血压所带来的心脑血管获益降低晨峰血压所带来的心脑血管获益SBP-10 mm Hg或或DBP-5 mm Hg2002年，年，Lewington S.等运用荟萃分析对等运用荟
16、萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标压治疗的新目标 方伟方伟，等，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降心脑血管事件下降(%)现在学习的是第28页，共74页 如何降低晨峰血压？如何降低晨峰血压？霍震霍震,等等.老年高血压患者血压晨峰现象分析老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义血压
17、变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，中华心血管杂志，20062006，3434（3):287-2883):287-288选用长效的选用长效的24h平平稳降压药稳降压药谷峰比值谷峰比值(T/P)50%平滑指数平滑指数(SI)0.8半衰期长半衰期长现在学习的是第29页，共74页2、杓杓 型型 血血 压压现在学习的是第30页，共74页24h血压呈勺型变化血压呈勺型变化1988年,OBrien 首次报道正常血压呈勺型变化，而夜间血压不降低或降低过度则称为非勺型。OBrien E,Sheridan J,OMalley K.Dippers and non-dippers.Lancet.1988;
18、ii:397.现在学习的是第31页，共74页定定 义义杓型血压：杓型血压：白天均值夜间均值正常值：10-20 白天均值X100%现在学习的是第32页，共74页衍衍 生生 概概 念念10提示血压昼夜节律减弱或消失：非杓型 20%提示血压昼夜节律变化增强：超杓型 0%夜间血压持续升高，高于白天：反杓型现在学习的是第33页，共74页高血压时间治疗学的概念高血压时间治疗学的概念高血压的时间治疗学就是选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时全程稳定地控制血压，恢复正常模式的勺型血压，减小血压的变异性，安度清晨危险，从而减轻靶器官损害，避免冠心病、急性心肌梗死、脑
19、卒中等心脑血管疾病的发生。Blood Pressure Monitoring 2010,15:173180Clinical Focus，September 5,2005,vol 20.No17现在学习的是第34页，共74页高血压时间治疗学具有重要意义高血压时间治疗学具有重要意义高血压的时间治疗学主要目的有3个：平稳降低整体血压水平、维持夜间血压适度下降、抑制清晨觉醒后的血压骤升，最终有效保护靶器官和减少心脑血管事件风险。美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告(-)中推荐选用日服一次能够 24小时平稳降压的长效降压药,体现了对高血压的时间治疗学原则。Hypertension:A Com
20、panion to Brenner and Rectors The Kidney2004全国时间生物医学学术会现在学习的是第35页，共74页降压治疗的方法降压治疗的方法现在学习的是第36页，共74页降压治疗目的降压治疗目的 达标的同时，应兼顾更达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护全面的靶器官保护1、首要：降压达标降压达标 降压治疗的益处主要来自血压降低；长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率2、次要：更好保护靶器官更好保护靶器官 获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响现在学习的是第37页，共74页收缩压每降低2mmHg，心血管风险降低7-1
21、0%平均收缩压降低2 mmHg卒中风险降低10%缺血性心脏病风险降低7%Lewington et al.Lancet 2002;360:190313.61个前瞻性个前瞻性,观察性研究的荟萃分析观察性研究的荟萃分析100万患者1270万人年现在学习的是第38页，共74页降压是改善高血压预后的有效手段:近期研究结果BPLTTC.Lancet 2003;362:1527-45.-4/3 mmHgN20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰心衰卒中卒中冠心病冠心病全因死亡全因死亡主要心血管事件主要心血管事件危险降低比例危险降低比例(%)现在学习的是第3
22、9页，共74页目前公认的降压目标目前公认的降压目标l一般一般 140/90mmHgl老年人老年人 150/90mmHgl糖尿病糖尿病、心血管病、肾病、心血管病、肾病 130/80mmHg现在学习的是第40页，共74页 个体化降压，更多获益治疗原则治疗原则小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合应用联合应用个体化个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压 在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，在特定人群
23、和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，此结果成为临床选择降压方案的主要依据此结果成为临床选择降压方案的主要依据 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616现在学习的是第41页，共74页一、联合治疗一、联合治疗现在学习的是第42页，共74页患者 3交感神经系统 阻力机制阻力机制RAS 阻力机制阻力机制总体水钠 容量机制容量机制高血压发病机制复杂，常需要多因素干预B.Waeber,March 2007,with permission患者 1 患者 2 现在学习的是第43页，共74页高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗 (1)l
24、高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂 盐敏感、血容量过多 RAAS激活,交感神经兴奋性增强 内皮功能等l 一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效l 一种降压药降压达标率只有4050%现在学习的是第44页，共74页高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压治疗（2）l单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加l 不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用l 两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻现在学习的是第45页，共74页联合治疗比单药加倍降压幅度提升联合治疗比单药加倍降压幅度提升5倍倍利尿剂利尿剂受体阻断剂受体阻断剂ACEICCB所
25、有种类所有种类1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他类型药物(平均标准剂量)药物剂量加倍(平均标准剂量)Wald,et al.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.20.40.60.81.01.21.4收缩压降低比例收缩压降低比例现在学习的是第47页，共74页高血压为什么需要联合降压治疗高血压为什么需要联合降压
26、治疗（3）l联合治疗可能加强靶器官保护作用l 利尿剂对脑卒中有保护作用 ACEI对脑卒中和肾有保护作用 利尿剂+ACEI 更好控制血压 对脑卒中和肾更好的保护作用现在学习的是第48页，共74页起始联合治疗优势：更早达标，更多获益Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension.2009;27:2121-58.更早达标更早达标更多获益更多获益1尤其对于高危患者尤其对于高危患者，起始联合治疗可带来获益：，起始联合治疗可带来获益：心血管病事心血管病事件可能在极短时间内出现件可能在极短时间内出现，应立即开始保护性干预措施，应立即开始保护性干预措施，尽尽早控制血
27、压达标早控制血压达标l 降压的保护效应降压的保护效应可在开始治疗后的可在开始治疗后的较短时间内就出现较短时间内就出现l 起始联合治疗起始联合治疗更大程度降低血压更大程度降低血压，使患者血压，使患者血压更早达标更早达标现在学习的是第49页，共74页高血压联合治疗的原则高血压联合治疗的原则l不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)l避免相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)l 副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+B,CCB+ACEI)现在学习的是第50页，共74页血血 压压 形形 成成 机机 制制l血压与血压与 心输出量心输出
28、量(CO)成正比成正比 外周阻力外周阻力(SVR)成正比成正比 血容量血容量成正比成正比 大动脉的顺应性大动脉的顺应性成反比成反比lCO=SVHR(心肌收缩力心肌收缩力心率心率)SVR (小动脉直径小动脉直径)现在学习的是第51页，共74页根据不同作用机制选择联合用药CO SVR利尿剂 CCB ACEI受体阻滞剂 ARB 现在学习的是第52页，共74页指南推荐的优化降压组合指南推荐的优化降压组合2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB2010中国高血压指南：联合治
29、疗优先推荐1,中国高血压防治指南（2010修订版）;2,Gradman AH,et al.Combination therapy in hypertension.J Am Soc Hypertens,2010;4(1):42-50.3,Giuseppe Mancia,et al.Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+阻滞剂现在学习的是第65页，共74页二、血压的个体化管理二、血压的个体化管理现在学习的是第66页，
30、共74页个体化的降压治疗策略以达到治疗目的个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.1.个体化个体化个体化个体化的初始治的初始治的初始治的初始治疗疗疗疗2.2.个体化个体化个体化个体化的降压方的降压方的降压方的降压方案案案案最大程度地降低长期心血管最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险疾病的总体风险降压治疗降压治疗目标目标3.3.个体化个体化个体化个体化的降压目的降压目的降压目的降压目标值标值标值标值Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.现在学习的是第67页，共74页基于合并症个体化地选择降压药物 2007年ESH/ESC高血压指南缩写：LVH
31、：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：受体阻滞剂Mancia G,et al.J Hypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVH ACEI、CA、ARB既往卒中既往卒中 任何降压药物任何降压药物无症状的动脉粥样硬无症状的动脉粥样硬化化 CA、ACEI既往心肌梗死既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿微量白蛋白尿 ACEI、ARB心绞痛心绞痛 BB、CA肾功能不全肾功能不全 ACEI、ARB心力衰竭心力衰竭利尿剂、利尿剂、BB、AC
32、EI、ARB、抗醛固酮剂、抗醛固酮剂临床情况：ESRD/蛋白尿蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂、襻利尿剂ISH（老年人）（老年人）利尿剂、利尿剂、CA外周动脉疾病外周动脉疾病 CA代谢综合征代谢综合征 ACEI、ARB、CA房颤房颤糖尿病糖尿病 ACEI、ARB复发性复发性 ARB、ACEI 妊娠妊娠 CA、甲基多巴、甲基多巴、BB永久性永久性BB、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CA黑人黑人利尿剂、利尿剂、CA现在学习的是第68页，共74页高血压合并糖尿病lACEI或ARB为首选l可联合CCB或小剂量利尿剂l避免大剂量利尿剂和受体阻滞剂现在学习的是第69页，共74页高血压伴左室肥大lACEI或A
33、RB为首选l可联合CCB或利尿剂现在学习的是第70页，共74页高血压伴心肌梗死后lACEI+受体阻滞剂为首选l可加用醛固酮拮抗剂现在学习的是第71页，共74页高血压伴心衰lACEI,ARB,利尿剂为首选l如心衰症状已稳定,受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始,滴定法加至靶剂量)lACEI/ARB+受体阻滞剂+螺内酯 可使患者明显获益lACEI+ARB也可能有效lACEI+ARB+受体阻滞剂尚未证明有效l避免使用CCB现在学习的是第72页，共74页高血压伴稳定型心绞痛l受体阻滞剂可作为首选l亦可选择CCB(受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)l受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案现在学习的是第73页，共74页高血压伴高脂血症lACEI,ARB,CCB,1受体阻滞剂,1 受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响l利尿剂和受体阻滞剂对血脂有不利影响现在学习的是第74页，共74页