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1、顽固性高血压的诊顽固性高血压的诊断与治疗新断与治疗新现在学习的是第1页，共33页顽固性高血压的患病率顽固性高血压的患病率n n ALLHAT ALLHAT 研究是美国大规模多种族共同参与的临床研究，随访5年时年时27%的入选者需要3 3种或种或3种以上药物治疗。n nFramingham心脏研究中，高龄患者（心脏研究中，高龄患者（7575岁）的血压达岁）的血压达标率不足标率不足40%40%。现在学习的是第2页，共33页顽固性高血压患病人群特点顽固性高血压患病人群特点n n高龄n n肥胖n n 基础血压高n n 高盐饮食n n慢性肾脏疾病n n 糖尿病n n 左室肥厚n n 黑种人n n 女性现
2、在学习的是第3页，共33页顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n n原发性高血压 1 1.医师及病人的问题（医师及病人的问题（70%70%）uu改善生活方式失败uu降压依从性差uu假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）现在学习的是第4页，共33页顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因uu不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）（剂量不足、疗程不足、联合用药不当、用药调整不及时等）合并用药干扰合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、（拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs NSAIDs【非甾体类抗炎非甾体类抗炎药药】、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促
3、红细胞生成素等）、甘草、口服避孕药、糖皮质激素、促红细胞生成素等）现在学习的是第5页，共33页顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n n原发性高血压原发性高血压 2.2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。降压效果。体重体重 1kg1kg，血压，血压 1mmHg1mmHg。高血压肥胖病人减重高血压肥胖病人减重10kg,10kg,血压血压75%75%达正常。达正常。加用胰岛素增敏剂可改善血压控制。现在学习的是第6页，共
4、33页顽固性高血压病因顽固性高血压病因n n原发性高血压原发性高血压 3.3.容量负荷过重容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入减低食盐摄入:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg 4.4.呼吸睡眠暂停综合症（呼吸睡眠暂停综合症（OSA）30%-45%高血压病人合并OSAOSA，夜间呼吸反复暂停，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升夜间交感活性亢进，血压显著升高高 5.5.其他因素：神经元性，遗传因素等其他因素：神经元性，遗传
5、因素等现在学习的是第7页，共33页顽固性高血压病因顽固性高血压病因n n继发性高血压 1.肾源性高血压肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）2.心血管疾病（主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）3.3.内分泌障碍性疾病内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病，（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经绝经期高血压，肢端肥大症）期高血压，肢端肥大症）4.神经系统疾病神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林林-巴利综合征）巴利综合征）5.5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等其他：药物性（
6、口服避孕药等），红细胞增多症等现在学习的是第8页，共33页顽固性高血压的常见病因顽固性高血压的常见病因n n继发性高血压占顽固性高血压患者的继发性高血压占顽固性高血压患者的10%-30%。n n继发性顽固性高血压的常见原因：继发性顽固性高血压的常见原因：uu阻塞性呼吸睡眠综合征阻塞性呼吸睡眠综合征uu原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症uu肾动脉狭窄肾动脉狭窄uu慢性肾功能不全慢性肾功能不全现在学习的是第9页，共33页顽固性高血压诊断流程顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：确认对治疗抵抗：n n诊所诊所BP140/90 mmHg,BP140/90 mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者糖尿病，冠
7、心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,BP 130/80 mmHg,。n n 3 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：除外假性抵抗：n n是否依从医嘱治疗是否依从医嘱治疗n n是否正确测量是否正确测量n n 进行进行ABPMABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：明确改变生活方式因素：n n肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：中断或限制干扰性药物（升压）：n n非甾体抗
8、炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压：筛查继发性高血压：n n 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官现在学习的是第10页，共33页顽固性高血压治疗策略顽固性高血压治疗策略n n 提高治疗依从性提高治疗依从性n n 逆转生活方式逆转生活方式n n 治疗继发性高血压治疗继发性高血压n n 合理联合用药合理联合用药n n 新技术的发
9、展新技术的发展 现在学习的是第11页，共33页提高依从性提高依从性n n了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教。n n 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂。剂。n n 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1 1周后发挥最大降周后发挥最大降压效果，压效果，ARBARB类或类或ACEIACEI类药物常需要类药物常需要2-42-4周发挥作用）。周发挥作用）。现在学习的是第12页，共33页非药物干预非药物干预n n减轻体重减轻体重n n合理膳食：限制钠盐摄入合理膳食：限制钠盐
10、摄入 （顽固性高血压患者的理想（顽固性高血压患者的理想盐量应低于盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等。获益），减少膳食脂肪等。n n 戒烟限酒戒烟限酒n n 增加体育运动增加体育运动 （规律的有氧运动可使（规律的有氧运动可使BP BP 下降下降4/3mmHg)n n 减轻精神压力，保持心理平衡。减轻精神压力，保持心理平衡。现在学习的是第13页，共33页常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理n n阻塞性呼吸睡眠综合征阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSAOSA）uu 症状：高血压，肥胖，打鼾，白天过度嗜睡。症状：高血压，肥胖，
11、打鼾，白天过度嗜睡。uu 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通低通 氧指数可下降氧指数可下降26%26%。夜间血压明显升高，高于日。夜间血压明显升高，高于日 间。间。uu 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物：血压药物：ACEI ACEI 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。阻滞剂降低夜间血压及改善呼吸暂停。现在学习的是第14页，共33页常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理n n原发性醛固酮
12、增多症原发性醛固酮增多症 （原醛）（原醛）uu症状：低血钾，高血压。uu诊断：低血钾诊断原醛不敏感，顽固性高血压合并醛固酮增多症的患者血钾多正常。采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。uu 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予大剂量螺内酯治疗。现在学习的是第15页，共33页常见继发性高血压病因的处理常见继发性高血压病因的处理n n肾动脉狭窄（RASRAS）uu 90%90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起的，病变多发性，是老年患者最常见的继发性高血压病因。老年患者最常见的继发性高血压病因。uu肾动脉管腔狭窄肾动
13、脉管腔狭窄=50%50%（正常肾血管直径）（正常肾血管直径）uu多普勒超声、肾核素成像、多普勒超声、肾核素成像、CTACTA、MRAMRA可用于筛查，明确诊可用于筛查，明确诊断需肾动脉造影术。断需肾动脉造影术。现在学习的是第16页，共33页常见继发性高血压病因的处理常见继发性高血压病因的处理uu 可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角可能肾动脉狭窄：突发高血压，腹部或肋脊角 血管杂音，单侧肾缩小大于血管杂音，单侧肾缩小大于1.5cm，不能解释，不能解释 的或的或ACEIACEI应用后的氮质血症。应用后的氮质血症。uu顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综合征顽固性高血压、肾功能恶化、心脏紊乱综
14、合征 是肾动脉狭窄进行血管介入治疗或血管重建的 适应征。现在学习的是第17页，共33页常见继发性高血压病因的处理常见继发性高血压病因的处理n n慢性肾脏疾病（慢性肾脏疾病（CKDCKD）uu 是病因也是并发症。uu 血压达标率不到15%。uu 根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数、静脉肾 盂造影、肾穿刺检查帮助诊断。现在学习的是第18页，共33页顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n n治疗个体化治疗个体化 n n终止或减少干扰血压的药物终止或减少干扰血压的药物 （如（如NSAIDs NSAIDs 可使平均动脉压可使平均动脉压增高增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效)现在学习的是第19
15、页，共33页顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n n加强利尿剂的使用加强利尿剂的使用 n n顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。n n强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪，呋塞米等现在学习的是第20页，共33页顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗uu间歇性的促尿钠作用会激活间歇性的促尿钠作用会激活RAASRAAS系统，长效制剂更系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮）为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。，但对血钾的影响也更大。uu 多数患者噻嗪类利尿剂有效。但肾功能异常者多数患者噻嗪类利尿
16、剂有效。但肾功能异常者（内生肌酐清除率（内生肌酐清除率30ml/min=160mmHg=160mmHg患者患者随机分为随机分为RSDRSD治疗组和维持原药物治疗组，治疗组和维持原药物治疗组，6 6个月后对照组患个月后对照组患者可以转到者可以转到RSDRSD治疗组。治疗组。uu 共入选共入选106106名，名，RSDRSD组组5252人，对照组人，对照组5454人。患者使用的平均药人。患者使用的平均药物个数为物个数为5.35.3，平均收缩压，平均收缩压178mmHg178mmHg，平均舒张压，平均舒张压98mmHg98mmHg。两组各有两组各有3 3例患者推出试验或失随访。例患者推出试验或失随访
17、。现在学习的是第27页，共33页顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n nSymplicity HTN-2 Symplicity HTN-2 随访年的研究结果随访年的研究结果诊所血压RSD 组(n=49)值转入RSD 组(n=35)值术前收缩压舒张压 17818.2/96.115.5190.019.6/99.915.1RSD术后个月收缩压舒张压146.723.2/84.417.0166.324.7/91.514.6RSD术后12个月收缩压舒张压150.721.9/87.016.1N/A6个月时的血压变化-31.723.1/-11.711.20.001/0.001-23.727.5/-8
18、.412.10.001/0.00112个月时的血压变化-28.124.9/-9.710.60.001/0.001N/A现在学习的是第28页，共33页顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n n Symplicity HTN-2 Symplicity HTN-2 随访随访3 3年的研究结果年的研究结果n n术后12,24,36个月，血压降低水平分别为26/13mmHg，33/15mmHg，33/19mmHg。n n 术后36个月时，糖尿病患者血压下降38/17mmHg，非糖尿病患者血压下降31/19mmHg。n n长期安全性：1例新出现的不需治疗的中度肾动脉狭窄，随访期3例死亡与消融治疗无
19、关，无低血压及电解质紊乱发生。现在学习的是第29页，共33页RSD治疗的争议治疗的争议n n 缺少大样本的临床试验证据。n n 缺乏对安全性和有效性的长期评估。缺乏对安全性和有效性的长期评估。n n缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。缺乏手术后对肾交感神经系统的评估。n n适应证不清楚。适应证不清楚。n n经验不足可能带来较高的风险。n n 获益获益/风险比尚不清楚。风险比尚不清楚。现在学习的是第30页，共33页顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n n颈动脉窦刺激器治疗（颈动脉窦刺激器治疗（BATBAT）-治疗原理治疗原理uu压力感受器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高压力感受
20、器对血压的短期波动起调节作用。在血压持续升高的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。的过程中，压力感受器的反射阈值逐渐减弱甚至消失。uu LohmeierLohmeier等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部等对肥胖型高血压犬植入电极刺激颈动脉窦部1 1周后发周后发现平均动脉压下降现平均动脉压下降20mmHg20mmHg，同时血浆去甲肾上腺素浓度，同时血浆去甲肾上腺素浓度，肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压肾素活性等没有显著改变，提示血压变化导致的肾脏灌注压下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。表明交感神经抑下降并不会引起代偿性的肾交感神经兴奋。表明交感神经抑制是血
21、压下降的主要机制。制是血压下降的主要机制。现在学习的是第31页，共33页顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n n颈动脉窦刺激器治疗-治疗装置治疗装置uuRHeos的调节装置：由一个脉冲发生器，两根电极导线和一个体外程控装置组成。通过外科手术将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下 组织，两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片固定在颈动脉窦外膜。uu 手术后，脉冲发生器持续发射能量，刺激颈动脉窦部压力感受器，后者将冲动上传至中枢神经系统，中枢反馈性抑制交感神经，兴奋迷走神经，降低血压。现在学习的是第32页，共33页顽固性高血压的介入治疗顽固性高血压的介入治疗n n颈动脉窦刺激器治疗颈动脉窦刺激器治疗-临床试验uuDEBuT-HT试验（2010年）欧洲多中心BAT治疗顽固性高血压的可行性和安全性研究。uu 45例患者植入Rheos装置后，3个月血压平均下降21/12mmHg，随访2年17例患者的血压平均下降33/22mmHg，安全性良好。现在学习的是第33页，共33页