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1、心境障碍文字现在学习的是第1页，共57页第九章第九章心境障碍心境障碍 mood disorder情感性精神障碍(affective disorder)现在学习的是第2页，共57页教学大纲一、掌握：一、掌握：1.心境障碍的概念、临床类型、临床表现及治疗原则2.心境障碍诊断标准与鉴别诊断二、熟悉：二、熟悉：1躁狂发作和抑郁发作的病程和预后三、了解：三、了解：1心境障碍的病因与发病机制现在学习的是第3页，共57页第一节第一节 概概 述述概念概念*l一组疾病一组疾病l各种原因引起的各种原因引起的l主要特征：主要特征：显著而持久的心境或情感改变显著而持久的心境或情感改变l临床特征：临床特征：情感情感高涨
2、高涨或或低落低落伴有相应的认知和行为改变伴有相应的认知和行为改变重者可有精神病性症状（幻觉，妄想）重者可有精神病性症状（幻觉，妄想）l间歇性间歇性病程，病程，反复发作反复发作的倾向的倾向l间歇期精神活动：基本正常；残留症状；转为慢性间歇期精神活动：基本正常；残留症状；转为慢性现在学习的是第4页，共57页l患病率：不一致我国：心境障碍的患病率1.388.6（中国疾病预防控制中心精神卫生中心，2009）l抑郁症3%5%（中国心理卫生协会）西方国家：终身患病率2-25%其他数据l占所有重性精神障碍的2050 l综合性医院门诊病人的抑郁症：WHO（1993）10.4，上海4.0，抑郁症和恶劣心境12.
3、5%。l低识别率(综合科医生)：外国50-75%,中国15.9%(上海)第二节第二节 流行病学流行病学现在学习的是第5页，共57页患病率参考资料患病率参考资料l一般人群：5.9%l慢性疾病：9.4%l老年住院病人：36%l癌症门诊病人：33%l癌症住院病人：42%l脑中风病人：47%l心肌梗死：45%现在学习的是第6页，共57页l女性多于男性l3.4亿人受其影响1/50的12岁以下儿童1/20的青少年1/10的男性和1/4的女性l自杀率高：2550未遂，1015%身亡l疾病总负担：高全世界每年产值损失2%5%，美国每年$530亿美圆WHO预测：2020年列第二位，死亡和残疾的第二大原因抑郁障碍
4、的影响抑郁障碍的影响现在学习的是第7页，共57页第三节第三节 病因学病因学一、遗传因素l遗传因素大于环境因素l家系研究：30%41.8%有家族史者发病年龄逐代提早，严重性逐代增加（早期遗传现象）l双生子与寄养子研究单卵双生子同病率高56.7%l分子遗传学研究：待证实现在学习的是第8页，共57页二、神经生化因素二、神经生化因素l5-羟色胺（5-HT）假说：抑郁：5-HT躁狂：5-HTl去甲肾上腺素（NE）假说：抑郁：NE躁狂：NEl多巴胺（DA）假说：抑郁：DA功能躁狂：DA功能l乙酰胆碱假说l-氨基丁酸假说现在学习的是第9页，共57页三、神经内分泌功能异常三、神经内分泌功能异常l内分泌改变与心
5、境障碍有关下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）lCRH分泌过多下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）现在学习的是第10页，共57页四、脑电生理变化四、脑电生理变化l睡眠脑电：睡眠脑电：异常异常总睡眠时间总睡眠时间觉醒次数觉醒次数REM潜伏期潜伏期l脑电图：脑电图：30%的患者有异常的患者有异常抑郁发作时多为低抑郁发作时多为低频率频率躁狂发作则多为高躁狂发作则多为高频率频率现在学习的是第11页，共57页五、神经影像学改变五、神经影像学改变l脑室增大：严重或慢性患者脑室增大：严重或慢性患者l海马、额叶等脑区萎缩海马、额叶等脑区萎缩l局部脑血流量降低局部脑血流量降低现在学习的
6、是第12页，共57页六、心理社会因素六、心理社会因素应激性生活事件：应激性生活事件：92%l负性生活事件负性生活事件l社会阶层、经济状况及文化程度低社会阶层、经济状况及文化程度低其他其他l童年经历、人格、女性童年经历、人格、女性l年龄、种族、季节年龄、种族、季节现在学习的是第13页，共57页第四节第四节 临床表现临床表现*一、临床症状一、临床症状现在学习的是第14页，共57页（一（一)抑郁发作抑郁发作 (depressive episode)l重性抑郁典型症状：重性抑郁典型症状：“三低三低”症状症状情感低落，思维迟缓，意志活动减退情感低落，思维迟缓，意志活动减退l其他主要症状：其他主要症状：躯
7、体症状躯体症状社会功能损害社会功能损害l发作至少发作至少2周周现在学习的是第15页，共57页1.1.（情感）心境低落（情感）心境低落：晨重晚轻：晨重晚轻l情绪低落情绪低落情绪低沉：悲观忧郁情绪低沉：悲观忧郁自我评价低：无望，无助，无用，无价值自我评价低：无望，无助，无用，无价值l兴趣缺乏：兴趣缺乏：l快感缺失：快感缺失：l焦虑：焦虑：l自责自罪自责自罪现在学习的是第16页，共57页描述抑郁心境的词汇：描述抑郁心境的词汇：“度日如年度日如年”、“生不如死生不如死”、“乌云笼罩乌云笼罩”、“提不起精神提不起精神”、平淡无味、平淡无味”、“高兴不起高兴不起来来”、“沮丧沮丧”、“伤心伤心”、“压抑压
8、抑”、“没没劲劲”、“欲哭无泪欲哭无泪”、“苦苦”、“绝望：。绝望：。现在学习的是第17页，共57页2.2.思维迟缓思维迟缓：联想速度缓慢：思路闭塞，反应迟钝联想速度缓慢：思路闭塞，反应迟钝言语：语量减少语速减慢语音低沉言语：语量减少语速减慢语音低沉其他：其他：记忆下降记忆下降注意困难注意困难思绪多：不愉快的思绪多：不愉快的现在学习的是第18页，共57页3.3.意志活动减退意志活动减退：运动性迟滞或激越运动性迟滞或激越动作缓慢动作缓慢活力减退，精力丧失活力减退，精力丧失生活被动，懒散生活被动，懒散“抑郁性木僵抑郁性木僵”现在学习的是第19页，共57页l自杀观念或行为自杀观念或行为25%“扩大性
9、自杀扩大性自杀”自杀危险性评估：自杀危险性评估：l是否感觉生活没意思？是否感觉生活没意思？l是否感觉生不如死？是否感觉生不如死？l想到过伤害自己吗？想到过伤害自己吗？l想到过死吗？想到过死吗？l有过（自杀）计划吗？有过（自杀）计划吗？l有过（自杀）行动吗？有过（自杀）行动吗？现在学习的是第20页，共57页4.4.认知功能损害认知功能损害近事记忆下降近事记忆下降注意障碍注意障碍警觉性增高警觉性增高抽象思维能力差抽象思维能力差语言流畅性差语言流畅性差现在学习的是第21页，共57页5.5.躯体症状躯体症状：睡眠障碍：失眠、入睡困难、早醒、睡眠过多睡眠障碍：失眠、入睡困难、早醒、睡眠过多食欲减退、恶心
10、、呕吐，便秘食欲减退、恶心、呕吐，便秘体重改变：下降，少数食欲增体重增加体重改变：下降，少数食欲增体重增加躯体不适：疼痛，乏力，自主神经失调症状躯体不适：疼痛，乏力，自主神经失调症状性欲减退性欲减退月经延长或闭经月经延长或闭经现在学习的是第22页，共57页6.其他症状与特殊类型其他症状与特殊类型人格解体，现实解体，强迫症状人格解体，现实解体，强迫症状l精神病性症状：重度抑郁常见精神病性症状：重度抑郁常见幻觉、妄想幻觉、妄想现在学习的是第23页，共57页l老年期抑郁：老年期抑郁：焦虑明显焦虑明显躯体症状较多躯体症状较多认知损害：抑郁性假性痴呆认知损害：抑郁性假性痴呆l儿童期抑郁：儿童期抑郁：烦躁
11、、发脾气烦躁、发脾气行为改变：退行、攻击、孤僻行为改变：退行、攻击、孤僻学习受损学习受损食欲和睡眠改变食欲和睡眠改变现在学习的是第24页，共57页（二）躁狂发作（二）躁狂发作 (manic episode)l典型症状典型症状：“三高三高”情感高涨情感高涨思维奔逸思维奔逸活动增多活动增多l伴夸大观念或妄想、冲动行为伴夸大观念或妄想、冲动行为l发作至少一周发作至少一周l社会功能损害，给别人造成危险或不良后果社会功能损害，给别人造成危险或不良后果现在学习的是第25页，共57页1.1.情感（心境）高涨：情感（心境）高涨：基本症状基本症状特别愉快，乐观，兴高采烈特别愉快，乐观，兴高采烈有感染力有感染力情
12、绪不稳定、转换快，易激惹情绪不稳定、转换快，易激惹破坏或攻击行为破坏或攻击行为现在学习的是第26页，共57页2.2.思维奔逸：思维奔逸：联想速度增快，内容丰富多变联想速度增快，内容丰富多变语速增快，语音增大，语量增多语速增快，语音增大，语量增多随境转移、意念飘忽随境转移、意念飘忽音联、意联音联、意联现在学习的是第27页，共57页3.3.活动增多活动增多（精神运动性兴奋）：（精神运动性兴奋）：l精力旺盛：忙忙碌碌，虎头蛇尾精力旺盛：忙忙碌碌，虎头蛇尾l兴趣广泛：有始无终兴趣广泛：有始无终l自控力差：自控力差：4.4.妄想：妄想：夸大观念或夸大妄想夸大观念或夸大妄想关系妄想，被害妄想关系妄想，被害
13、妄想现在学习的是第28页，共57页5.5.躯体和其他症状：躯体和其他症状：睡眠需求睡眠需求躯体功能亢进：食欲躯体功能亢进：食欲、性欲、性欲、交感神经、交感神经注意：增强但不持久注意：增强但不持久记忆：增强漫无抑制记忆：增强漫无抑制自知力：早期丧失自知力：早期丧失l病例举例现在学习的是第29页，共57页l儿童、老年不典型儿童、老年不典型儿童：活动和要求增多儿童：活动和要求增多老年老年：易激惹，夸大，话多；无明显情感高涨和活动增多：易激惹，夸大，话多；无明显情感高涨和活动增多l轻躁狂轻躁狂(hypomania)(hypomania)：l伴精神病性症状的躁狂：谵妄性躁狂伴精神病性症状的躁狂：谵妄性躁
14、狂现在学习的是第30页，共57页（三）双相障碍（三）双相障碍bipolar disorderl反复（至少两次）出现心境和活动明显改变反复（至少两次）出现心境和活动明显改变心境高涨和心境低落心境高涨和心境低落躁狂和抑郁交替发作躁狂和抑郁交替发作发作间期常完全缓解发作间期常完全缓解l混合性发作：混合性发作：躁狂症状和抑郁症状在一次发躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现作中同时出现现在学习的是第31页，共57页（四）持续性心境障碍（四）持续性心境障碍l环性情感障碍环性情感障碍（cyclothymia）l恶劣心境障碍恶劣心境障碍（dysthymia）l共同特点：程度轻，程度轻，不符合躁狂或抑郁发作的
15、诊断不符合躁狂或抑郁发作的诊断病程病程2年年社会功能受损轻社会功能受损轻现在学习的是第32页，共57页环性情感障碍环性情感障碍 cyclothymial主要特征：主要特征：持续性心境不稳定持续性心境不稳定高涨与低落反复交替出现高涨与低落反复交替出现波动幅度小波动幅度小l可一次持续数年或正常稳定数月可一次持续数年或正常稳定数月l与生活事件无关与生活事件无关现在学习的是第33页，共57页l主要症状：主要症状：持久的心境低落，从不出现躁狂。持久的心境低落，从不出现躁狂。伴随症状：焦虑、强迫，躯体主诉常见伴随症状：焦虑、强迫，躯体主诉常见l抑郁持续抑郁持续2 2年，缓解年，缓解22个月。个月。l生活无
16、严重影响生活无严重影响l与生活事件和性格有较大关系与生活事件和性格有较大关系恶劣心境恶劣心境 dysthymic disorder现在学习的是第34页，共57页二、分类和分型二、分类和分型l lICD-10分类分类躁狂发作躁狂发作抑郁发作抑郁发作双相情感障碍双相情感障碍复发性抑郁障碍复发性抑郁障碍持续性心境障碍持续性心境障碍其他其他未特定未特定现在学习的是第35页，共57页l特殊类别说明特殊类别说明单、双相单、双相l单相抑郁单相抑郁l双相双相I I型型l双相双相IIII型型快速循环型快速循环型混合或心境恶劣躁狂混合或心境恶劣躁狂现在学习的是第36页，共57页四、病程特征和预后四、病程特征和预后
17、*l急性或亚急性起病；反复发作；急性或亚急性起病；反复发作；l多数预后良好；少数慢性化多数预后良好；少数慢性化（一）抑郁发作（一）抑郁发作：单相病程平均单相病程平均6-86-8个月个月秋冬季好发秋冬季好发复发率高；每次的显著和完全缓解率为复发率高；每次的显著和完全缓解率为60-80%60-80%（二）躁狂发作（二）躁狂发作：春末夏初好发春末夏初好发自然病程平均自然病程平均3 3个月个月复发率高；每次的显著和完全缓解率为复发率高；每次的显著和完全缓解率为70-80%70-80%现在学习的是第37页，共57页第五节第五节 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断*l诊断要点诊断要点l诊断标准诊断标准l症状评定
18、量表症状评定量表现在学习的是第38页，共57页一、诊断要点一、诊断要点1.1.症状特征症状特征（1 1）显著而持久的心境高涨或低落显著而持久的心境高涨或低落思维、行为异常与心境协调，与处境不协调思维、行为异常与心境协调，与处境不协调（2 2）可伴有躯体不适症状：）可伴有躯体不适症状：躁狂躁狂生理功能的兴奋亢进生理功能的兴奋亢进抑郁抑郁生理功能的抑制减退生理功能的抑制减退2.2.病程特征：发作性病程特征：发作性3.3.其他：阳性家族史较高其他：阳性家族史较高4.4.躯体和神经系统检查及实验室检查躯体和神经系统检查及实验室检查:阴性阴性现在学习的是第39页，共57页二、症状评估二、症状评估l抑郁发
19、作抑郁自评量表（SDS）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）其他l躁狂发作躁狂量表现在学习的是第40页，共57页躁狂发作躁狂发作 manic episodel症状标准症状标准：心境高涨或易激惹，与个体所处环境不协：心境高涨或易激惹，与个体所处环境不协调。至少有下列调。至少有下列3 3项（若为易激惹，至少有项（若为易激惹，至少有4 4项）：项）：（1 1）活动增加，丧失社会约束力以致行为出格）活动增加，丧失社会约束力以致行为出格（2 2）语量增多）语量增多（3 3）思维奔逸（语速增快、言语迫促）、联想加快或意）思维奔逸（语速增快、言语迫促）、联想加快或意念飘忽的主观体验念飘忽的主观体验三、诊断标准三、诊
20、断标准 现在学习的是第41页，共57页（4 4）注意力不集中或随境转移；）注意力不集中或随境转移；（5 5）自我评价过高或夸大）自我评价过高或夸大（6 6）睡眠需要减少）睡眠需要减少（7 7）卤莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果）卤莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）的行为等）（8 8）性欲亢进）性欲亢进现在学习的是第42页，共57页l严重标准严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果险或不良后果l病程标准病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续：符合症状标准和严重标准至少已持续1 1周周l排除标准排除标准：排除器质性精神障碍，或精神
21、活性物质和：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。非成瘾物质所致躁狂。l轻性躁狂轻性躁狂：社会功能无损害或仅轻度损害：社会功能无损害或仅轻度损害现在学习的是第43页，共57页抑郁发作抑郁发作症状标准症状标准：以心境低落为主，并至少有下列：以心境低落为主，并至少有下列4 4项项（1 1）兴趣丧失、无愉快感）兴趣丧失、无愉快感（2 2）精力减退或疲乏感）精力减退或疲乏感（3 3）精神运动性迟滞或激越）精神运动性迟滞或激越（5 5）集中注意和注意的能力降低；联想困难或自觉思）集中注意和注意的能力降低；联想困难或自觉思考能力下降考能力下降（6 6）自我评价过低）自我评价过低（7 7）
22、自罪观念和无价值感）自罪观念和无价值感现在学习的是第44页，共57页（6 6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7 7）睡眠障碍）睡眠障碍（8 8）食欲降低或体重明显减退）食欲降低或体重明显减退（9 9）性欲减退）性欲减退l严重标准严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果后果l病程标准病程标准：符合症状和严重标准至少已持续：符合症状和严重标准至少已持续2 2周周现在学习的是第45页，共57页四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.1.继发性心境障碍继发性心境障碍原发病病史和检查原发病病史和检查意识状态意识状态:意识障碍、
23、遗忘综合征、智能障碍？意识障碍、遗忘综合征、智能障碍？病程和症状特点病程和症状特点:与原发疾病病情的关系与原发疾病病情的关系?既往史既往史:心境障碍发作史心境障碍发作史?现在学习的是第46页，共57页2.2.精神分裂症精神分裂症原发症状原发症状精神活动的协调性精神活动的协调性病程特点：进展性还是间歇发作性，缓解期情况病程特点：进展性还是间歇发作性，缓解期情况?病前性格：病前性格：家族史：家族史：药物治疗反应：药物治疗反应：现在学习的是第47页，共57页l创伤后抑郁障碍创伤后抑郁障碍是否发生在创伤性事件或是否发生在创伤性事件或是否有抑郁的晨重晚轻规律是否有抑郁的晨重晚轻规律是否有明显的精神运动性
24、迟缓是否有明显的精神运动性迟缓睡眠障碍的特点，是否有与创伤有关的噩梦睡眠障碍的特点，是否有与创伤有关的噩梦是否有再体验的症状是否有再体验的症状现在学习的是第48页，共57页l抑郁发作与抑郁发作与心境恶劣心境恶劣l躁狂发作、抑郁发作与环性心境障碍躁狂发作、抑郁发作与环性心境障碍现在学习的是第49页，共57页l治疗目标治疗目标l药物治疗原则药物治疗原则个体化合理用药个体化合理用药剂量逐渐递增剂量逐渐递增足量（有效药物上限）、足疗程（足量（有效药物上限）、足疗程（6-86-8周）周）疗效不佳换药治疗疗效不佳换药治疗尽量单一用药；换药无效，可合并用药尽量单一用药；换药无效，可合并用药药物知情说明药物知
25、情说明密切观察，及时处理不良反应密切观察，及时处理不良反应辅助心理治疗辅助心理治疗共患病治疗共患病治疗一、抑郁发作一、抑郁发作治疗原则治疗原则*第六节第六节 治疗与预防治疗与预防现在学习的是第50页，共57页1.1.药物治疗：药物治疗：有效率有效率60-80%l常用抗抑郁剂常用抗抑郁剂选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：）：5-HT5-HT和和NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRIs）：）：三环及四环类抗抑郁剂：三环及四环类抗抑郁剂：单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：l不与三环不与三环/四环类、四环类、SSRIs等抗抑郁剂合用等抗抑郁剂合
26、用其他：其他：现在学习的是第51页，共57页药物选择：药物选择：全程治疗：全程治疗：l急性期：急性期：6-8周；周；2-4周起效，周起效，6-8周无效换药周无效换药l巩固期：巩固期：4-6个月个月l维持期：意见不一（维持期：意见不一（6-8个月）个月）现在学习的是第52页，共57页2.2.电抽搐治疗电抽搐治疗：重性，药物无效，自杀重性，药物无效，自杀6-106-10次一疗程次一疗程3.3.心理治疗心理治疗现在学习的是第53页，共57页二、躁狂发作及双相障碍二、躁狂发作及双相障碍的治疗原则的治疗原则*l综合治疗原则综合治疗原则药物、物理、心理治疗和危机干预药物、物理、心理治疗和危机干预l个体化治
27、疗原则个体化治疗原则l长期治疗原则长期治疗原则急性期治疗：急性期治疗：6-86-8周周巩固期治疗：巩固期治疗：2-32-3个月个月维持期治疗：维持期治疗：2 2次发作以上，次发作以上，2-32-3年年现在学习的是第54页，共57页药物治疗：心境稳定剂药物治疗：心境稳定剂锂盐：首选，碳酸锂，有效率锂盐：首选，碳酸锂，有效率70-80%l小剂量开始，小剂量开始，3-5天内逐渐加至治疗量天内逐渐加至治疗量l定期查血锂浓度定期查血锂浓度抗惊厥药：丙戊酸钠抗惊厥药：丙戊酸钠抗精神病药：抗精神病药：苯二氮卓类药：苯二氮卓类药：现在学习的是第55页，共57页锂盐用法锂盐用法碳酸锂碳酸锂急性期急性期维持期维持期剂量剂量600-2000mg/d500-1500mg/d用法用法分分2-3次次分分2-3次次血锂浓度血锂浓度0.8-1.2mmol/L（1.4mmol/L）0.6-0.8 mmol/L现在学习的是第56页，共57页电抽搐或改良电抽搐治疗电抽搐或改良电抽搐治疗：重症，药物无效或不耐受重症，药物无效或不耐受4-104-10次一疗程次一疗程现在学习的是第57页，共57页