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1、关于呼吸机的临床应用(2)课件第一页，讲稿共三十三页哦呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标呼吸机治疗适应证的呼吸生理指标成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗:1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮气最小于正常1/3者。3.生理无效腔/潮气量60%者。4.肺活量1015ml/kg者。5.PaCO25OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。6.PaO2正常值1/3。7.P(A-a)O25OmmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。8.P(A-a)O230OmmHg(FiO2=1.0，吸纯O2)者。9.最大吸气压力25cmH2O者
2、(闭合气路，努力吸气时的气道负压)。10.肺内分流(QS/QT)15%者。第二页，讲稿共三十三页哦呼吸机治疗的相对禁忌证呼吸机治疗的相对禁忌证(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭第三页，讲稿共三十三页哦呼吸机的连接方式（一）接口或口含管（二）面罩（三）喉罩（四）气管插管（五）气管切开造口置管第四页，讲稿共三十三页哦表6-1不同年龄气管导管的选择年龄导管内径 （mm）F编号气管导管从唇至气管中段的距离 （cm）早产儿2.53.0101210足月儿3.03.512141116个月3.54.01611612个月4.018
3、122岁4.520134岁5.022146岁5.52415168岁6.026161710岁6.528171812岁7.030182014岁以上7.51032422026第五页，讲稿共三十三页哦门齿至隆突的距离成人为2832cm，1岁以上小儿为1519cm。对于1岁以上的小儿，可用levine公式计算合适的插管深度(口齿至气管中部）：年龄(岁)气管的插入深度(cm）=2十12第六页，讲稿共三十三页哦机械通气方式及临床应用机械通气方式及临床应用间歇正压通气(IPPV)IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主
4、呼吸的病人。第七页，讲稿共三十三页哦间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸。SIMV与IMV的不同点是具有同步装置。第八页，讲稿共三十三页哦SIMV的优点1由于自主呼吸和IPPV有机结合，可保证病人的有效通气。2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。第九页，讲稿共三十三页哦呼气末正压通气（
5、PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。第十页，讲稿共三十三页哦（一）PEEP的主要作用1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合。（二）PEEP的临床主要适应证1低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。3大手术后预防、治疗肺不张。4以COPD患者，加用适当的PEEP可支撑
6、小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。第十一页，讲稿共三十三页哦(三)PEEP的不利影响主要是PEEP使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响。但还取决于以下因素:1平均气道压:2肺胸顺应性:3右心前负荷:4右心后负荷:5PEEP使胸内压ICP；门静脉系回流障碍消化系充血。一般清况下，PEEP成人152OcmH2O，儿童l2cmH2O可造成不良影响。第十二页，讲稿共三十三页哦持续气道正压(CPAP)：病人通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力（多用对射气流或/和球囊活瓣）使吸气期和呼气期气道压
7、均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。第十三页，讲稿共三十三页哦CPAP的功能：1吸气期由于恒定正压气流吸气气流TV，吸气省力，自觉舒服。2呼气期气道内正压，起到PEEP的作用：防止和逆转小气道闭和和萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高。同时胸内压增加。第十四页，讲稿共三十三页哦使用CPAP注意事项1只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可从25cmH2O开始，根据需要可增到1015cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2lOcmH2O，
8、最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。第十五页，讲稿共三十三页哦压力支持通气（PSV）是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。第十六页，讲稿共三十三页哦PSV的特点1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定2TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度:压力2OcmH2O时，大部分TV由病人自主获得；压力3OcmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压I
9、PPV。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。第十七页，讲稿共三十三页哦呼吸机通气对生理的影响呼吸机通气对生理的影响一、对血流动力学的影响(一)对静脉回流的影响(二)对心输出量的影响二、对脑血流(CBF)和颅内压(ICP)的影响三、对肾血流和肾功能的影响四、对肝脏的影响五、对消化系统的影响六、对周围组织器官循环的影响第十八页，讲稿共三十三页哦呼吸机的撤离撤离的标准VC1015ml/kg，TV58ml/kg，FEV110ml/kg，最大吸气压2
10、0cmH2O，分钟通气量（静态）10L，每分钟最大自主通气量2每分钟静息通气量20L；VC、FEV1、每分钟最大自主通气量等指标第十九页，讲稿共三十三页哦氧合指标（1）FiO240%时，PaO260mmHg。（2）FiO2100%时，PaO2300mmHg，D(A-a)O2300350mmHg。第二十页，讲稿共三十三页哦撤离方法（一）直接撤离1.降低呼吸机条件2.撤除呼吸机3.拔除人工气道4.鼓励咳嗽和排痰第二十一页，讲稿共三十三页哦（二）分次或间断撤离是针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人。第二十二页，讲稿共三十三页哦1.准备2.改变通气模式
11、（1）SIMV：呼吸次数至5次/分（2）PSV：当压力支持下降至一定水平或完全撤离（3）SIMVPSV：脱机的次数5次/分（4）CPAP：可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用，方法与PSV基本相同3.间断脱机4.拔除人工气道第二十三页，讲稿共三十三页哦机械通气撤离困难的原因1.原发病因未得解除2.呼吸肌疲劳和衰弱3.肺部感染未控制4.心理障碍第二十四页，讲稿共三十三页哦ARDS的呼吸机治疗1.机械通气的适应症2.机械通气的方法：（1）对能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，适当施加CPAP。（2）对无咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困难或微弱者，应建立人工气道。（3）机械通气方式可采用
12、CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。第二十五页，讲稿共三十三页哦（4）PEEP/CPAP是治疗ARDS的有效手段，对提高PaO2有肯定的效果。（5）PEEP的合理调节方法：原则为在确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最低的PEEP。开始将PEEP设定为45cmH2O；15分钟后查血气；第二十六页，讲稿共三十三页哦支气管哮喘持续状态1.呼吸机应用指征（1）病情恶化，出现严重呼吸一抑制和意识障碍。（2）出现明显的呼吸肌疲劳：辅助呼吸肌参与运动，胸腹部呼吸运动出现矛盾，最大吸气压力明显下降，不足-25cmH2O，TV和MV明显减少。（3）呼吸频率大于30次/分，
13、在吸纯氧条件下PaO2小于60mmHg，PaO2大于55mmHg，且有继续升高趋势。（4）机体一般状态逐渐恶化。第二十七页，讲稿共三十三页哦2.采用气管插管方法建立人工气道3.实施机械通气时，潮气量为1520ml/kg；呼吸频率为812次/分；送气压力不超过4960cmH2O；吸入氧浓度50%；IE123。4.通气方式（1）应用肌松剂者采用IPPV（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV（3）用PCV通气5.关于PEEP治疗传统被认为是有害的。第二十八页，讲稿共三十三页哦慢性阻塞性肺疾病急性发作期二、使用机械通气的指征一般原则:COPD合并严重呼吸功能不全，在经积极的抗感染、祛痰、扩张支气管、控
14、制性氧疗、酌情加用呼吸兴奋剂等治疗后(特别是已处理达24小时以上)，一般情况及呼吸功能无改善或进一步恶化者，应考虑使用呼吸机。在选择机械通气前亦需对纠正呼衰后脱离呼吸机的可能性做出估计。第二十九页，讲稿共三十三页哦(二)通气方式的选择1持续强制通气方式(CMV)；具有同步功能时为ACMV,是对COPD合并型呼衰病例施行机械通气初、中期，特别是在出现肺性脑病，自主呼吸受到明显抑制时最常使用的通气方式。第三十页，讲稿共三十三页哦2间歇强制通气方式(IMV；有同步功能时为SIMV)主要用于COPD患者的撤机过程。3压力支持方式(PSV)是一种较为接近生理状况的通气方式。4COPD合并呼衰患者亦可用IMV/SIMV与PSV的结合方式来帮助改善通气和撤离呼吸机。第三十一页，讲稿共三十三页哦(4)关于使用呼气末正压(PEEP)的问题一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。第三十二页，讲稿共三十三页哦感谢大家观看第三十三页，讲稿共三十三页哦