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1、第十二章生命体征的评估及护理现在学习的是第1页，共101页 福建省龙岩卫生学校福建省龙岩卫生学校 林艳红林艳红护理学基础护理学基础第十二章 生命体征的评估及护理现在学习的是第2页，共101页学习目标1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人，数值准确。2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.了解体温的形成与调节。5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。现在学习的是第3页，共101页工作情景与任务导入情景：导入情景：今天呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨天晚上被大雨淋湿了，早晨起床后感觉
2、头晕、恶心、浑身乏力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。工作任务：工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。现在学习的是第4页，共101页重点难点重点重点:v解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念绌、呼吸困难、高血压、低血压的概念v体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及体温、脉搏、呼吸、血压的正常值、测量方法及注意事项注意事项v高热病人和呼吸困难病人的护理高热病人和呼吸困难病人的护理难点难点:v体温单的绘制体温单的绘制v脉搏短绌的
3、正确测量及脉搏短绌的正确测量及记录记录现在学习的是第5页，共101页主要内容第一节第一节 体温的评估及护理体温的评估及护理第二节第二节 脉搏的评估及护理脉搏的评估及护理第四节第四节 血压的评估及护理血压的评估及护理第三节第三节 呼吸的评估及护理呼吸的评估及护理课堂练习课堂练习现在学习的是第6页，共101页一、一、体温的形成与调节体温的形成与调节二、二、正常体温及生理性变化正常体温及生理性变化三、三、异常体温的评估及护理异常体温的评估及护理四、体温测量法四、体温测量法第一节 体温的评估及护理现在学习的是第7页，共101页一、体温的形成与调节 （一）体温的形成（一）体温的形成（二）产热与散热（二）
4、产热与散热（三）体温的调节（三）体温的调节现在学习的是第8页，共101页 二、正常体温及生理性变化37.037.036.336.337.2 37.2 口腔口腔37.537.536.536.537.7 37.7 直肠直肠36.536.536.036.037.0 37.0 腋下腋下平均温度平均温度正常范围正常范围 部位部位（一）正常体温（一）正常体温表表12-1 成人体温成人体温正常范围及正常范围及平均温度平均温度现在学习的是第9页，共101页（二）生理性变化 体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其体温在一些因素的影响下会出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过变化范围很小，一般不超过0
5、.50.51.01.0。1 1.昼夜昼夜 2 2.年龄年龄 3 3.性别性别 4 4.运动运动5 5.药物药物 6 6.其他其他情绪激动、紧张、情绪激动、紧张、进食、环境温度进食、环境温度的变化的变化现在学习的是第10页，共101页(一一)体温过高体温过高体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上体温过高又称发热，指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.50.5或一昼夜或一昼夜体温波动在体温波动在1.01.0以上即可称为发热。以上即可称为发热。1 1发热程度发热程度（以口
6、腔温度为例）（以口腔温度为例）低热：低热：低热：低热：37.337.338.038.0 中度热：中度热：中度热：中度热：38.138.139.039.0 高热：高热：高热：高热：39.139.141.041.0 超高热：超高热：超高热：超高热：4141以上以上三、异常体温的评估及护理现在学习的是第11页，共101页分期特点临床表现体温上升期产热大于散热畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力，有些病人可出现寒战（骤升和渐升）高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。退热期散热增加而产热趋于正常大量出汗和皮肤温度降低
7、（骤退和渐退）2 2发热过程及临床表发热过程及临床表现现在学习的是第12页，共101页3 3常见热型常见热型稽留热体温持续在3940，达数天或数周，24h波动范围不超过1常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等弛张热体温在39以上，24h内温差达1以上，但最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等间歇热体温骤升至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现常见于疟疾等规热不则发热无一定规律，且持续时间不定常见于流行性感冒、癌性发热现在学习的是第13页，共101页现在学习的是第14页，共101页 4 4护理措施护理措
8、施（1 1）降低体温）降低体温（2 2）病情观察）病情观察（3 3）补充水分）补充水分（4 4）补充营养）补充营养（5 5）保证休息）保证休息（6 6）预防并发症）预防并发症（7 7）心理护理）心理护理如体温超过39可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5可用温水（或乙醇）拭浴。实施降温措施30分钟后应测量体温定时测量体温，一般每日测量4次，高热病人每4h测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次 应鼓励病人多饮水，每日摄入量不能低于2 5003 000ml，必要时按医嘱给予静脉输液以补充水分，促进毒素和代谢产物的排出。口腔护理皮肤护理预防压疮和坠积性肺炎等并发症 高热者应绝对高热者应绝对卧床
9、休息卧床休息 防止坠床防止坠床 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食现在学习的是第15页，共101页 （二）体温过低定义定义 体温低于正常范围称为体温低于正常范围称为体温过低体温过低体温过低体温过低。若体温低于。若体温低于3535以下称以下称为为体温不升体温不升体温不升体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。1 1原因原因（1 1）散热过多）散热过多（2 2）产热减少）产热减少（3 3）体温调节中枢受损）体温调节中枢受损现在学习的是第16页，共101页2 2程度划分程度划分 轻度：轻度：轻度：轻度：32323535 中
10、度：中度：中度：中度：30303232 重度：重度：重度：重度：3030，瞳孔散大，对光反射消失，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：致死温度：致死温度：致死温度：232325253 3临床表现临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。甚至昏迷等。现在学习的是第17页，共101页 4 4护理措施护理措施保暖措施首先应提高室温在2426，新生儿可置温箱中；其次可采取局部保暖措施观察病情密切观察病人的生命体征，加强体温监测
11、，至少每小时测量体温一次，直至体温恢复正常并稳定病因治疗去除引起体温过低的原因，使体温逐渐恢复至正常抢救准备加温过程中，注意监测病情变化，以防发生心率不齐、休克等并发症现在学习的是第18页，共101页四、体温测量法（一）体温计的种类与构造（一）体温计的种类与构造 1 1水银体温计水银体温计 又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温又称玻璃体温计，为临床最常用的体温计。玻璃体温计分口表、肛表和腋表三种（图计分口表、肛表和腋表三种（图12-512-5）现在学习的是第19页，共101页图图12-5 12-5 玻璃体温计玻璃体温计A A口表口表 B B 肛表肛表 C C 腋表腋表现在学习的是第2
12、0页，共101页 图12-6 笔式电子体温计图12-7奶嘴式电子体温计2 2电子体温计电子体温计现在学习的是第21页，共101页3 3可弃式体温计可弃式体温计现在学习的是第22页，共101页 （二）体温计的消毒与检测1 1体温计消毒法体温计消毒法 常用的消毒溶液有常用的消毒溶液有70%70%乙醇、乙醇、1%1%过氧乙酸、含氯消毒剂等。过氧乙酸、含氯消毒剂等。（1 1）口表、腋表消毒法：）口表、腋表消毒法：（2 2）肛表消毒法）肛表消毒法 先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒使用后即浸泡于消毒液中，使用后即浸泡于消毒液中，5 5分钟后取出，清水冲净
13、，擦干，放分钟后取出，清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡入另一消毒液容器中，浸泡3030分钟后取出，用冷开水冲洗干分钟后取出，用冷开水冲洗干净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至净，擦干后用手或离心机将汞柱甩至3535以下，存放于清以下，存放于清洁盒内备用。切忌用洁盒内备用。切忌用4040以上的热水浸泡、冲洗体温计，以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。防止汞过度膨胀，引起爆裂。现在学习的是第23页，共101页 2 2体温计检测法体温计检测法 先将全部体温计的水银柱甩至先将全部体温计的水银柱甩至3535以下，再同时放入已测以下，再同时放入已测好的好的4040的水中，的水中，3
14、 3分钟后取出检视。若误差在分钟后取出检视。若误差在0.20.2以上、以上、玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温玻璃管有裂痕、水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。现在学习的是第24页，共101页 （三）体温测量方法目的目的1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.监测体温变化，监测体温变化，分析热型，观察伴分析热型，观察伴随症状。随症状。3.3.为疾病的诊断、治疗、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。护理和预防提供依据。评估评估1.1.病人年龄、病情、意识、治病人年龄、病情、意识、治疗等情况
15、，判断采用何种测体疗等情况，判断采用何种测体温方法。温方法。2.2.病人在病人在3030分钟内有无影响测量分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在。体温准确性的因素存在。3.3.病人的心理状态、合作程度。病人的心理状态、合作程度。现在学习的是第25页，共101页1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前30分钟内无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.用物准备治疗盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。4.环境准备病室安静、整洁，光线充足
16、，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。计划计划现在学习的是第26页，共101页现在学习的是第27页，共101页 操操作作步步骤骤实施实施核对解释核对解释绘制体温绘制体温整理消毒整理消毒检测记录检测记录选择部位选择部位选择部位选择部位测口温：将口表水银端斜放于舌下热窝处（图12-10），此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位 嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3分钟，获得准确的测量结果 测腋温：擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处图12-11指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0分钟，获得准确的测量结果 测肛温：病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡 润滑
17、肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表（图12-12）测量3分钟，获得准确的测量结果 现在学习的是第28页，共101页图图12-11 12-11 腋温测量的方法腋温测量的方法现在学习的是第29页，共101页 图图12-12 12-12 婴儿仰卧肛温测量的方法婴儿仰卧肛温测量的方法现在学习的是第30页，共101页评价评价（1）病人理解体温测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。（2）病人了解体温的正常值及测量过程中的注意事项。（3）护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。（4）有效沟通，病人满意。现在学习的是第31页，共101页 1.
18、1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在水银柱是否在3535以下。以下。2.2.昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔不宜测口温。进食或面颊部冷、热敷后，应间隔3030分钟后方可分钟后方可测量口温。测量口温。3.3.腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。不紧体温计者不宜测腋温。4.
19、4.直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须间隔灌肠者须间隔3030分钟后方可测量肛温。分钟后方可测量肛温。【注意事项】现在学习的是第32页，共101页 5.5.如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免如病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以奶以延缓
20、汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。促进汞的排出。6.6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。肛温作对照。7.7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。人的体温计应固定使用。8.8.向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，向病人及家属讲解监测体温的重要性及影响体温的因素，学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护学会体温的正确测量方法和异常体温的护理，增强自我护理能力。理能力。【注意事项】现
21、在学习的是第33页，共101页课后小结1.1.临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？临床常见的热型有哪些？各种热型有何特点？2.2.在急诊的预检台来了三位病人：在急诊的预检台来了三位病人：2 2岁的孩子、岁的孩子、腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护腹泻的中年女子、哮喘的老年男子，请问护士该怎样为他们正确测量体温？士该怎样为他们正确测量体温？3.3.测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应测量体温应注意哪些事项？对体温过高病人应采取哪些护理措施？采取哪些护理措施？现在学习的是第34页，共101页三、脉搏测量法三、脉搏测量法二、异常脉搏的评估及护理二、异常脉搏的评估及护理第二节 脉搏的评估及
22、护理一、一、正常脉搏及生理性变化正常脉搏及生理性变化现在学习的是第35页，共101页 在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏临床简称的搏动，称为动脉脉搏临床简称脉搏。脉搏。搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在人体的皮肤表搏动沿着动脉管壁向小动脉传播，可以在人体的皮肤表面触及浅表动脉的搏动。面触及浅表动脉的搏动。现在学习的是第36页，共101页（一）正常脉搏（一）正常脉搏1 1脉率脉率 即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在
23、安静状态下，即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下，脉率为脉率为6060100100次次/分钟分钟，它可随多种生理性因素变化而发生一定，它可随多种生理性因素变化而发生一定范围的波动。范围的波动。2 2脉律脉律 指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉指脉搏的节律性。它一定程度上反映了心脏的功能，正常脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等搏搏动均匀规则，间隔时间相等。一、正常脉搏与生理变化现在学习的是第37页，共101页 3 3脉搏的强弱脉搏的强弱 指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。指血流冲击血管壁的力量强度的大小。正常情况下每搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉的
24、充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。脉搏的强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性。4 4动脉壁的情况动脉壁的情况 触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常动脉管壁光滑、柔软，富有弹性。富有弹性。现在学习的是第38页，共101页 （二）生理性变化1 1年龄年龄 脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。各年龄组的平均脉率见表稍增快。各年龄组的平均脉率见表12-312-3。2 2性别性别 女性的
25、脉搏比男性稍快，通常每分钟相差女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5 5次次左右。左右。年龄平均脉率（次/分钟）出生1个月120112个月12013岁10036岁100 612岁90男 女1214岁85 901416岁80 851618岁75 801865岁7265 以上75现在学习的是第39页，共101页 3 3活动、情绪活动、情绪 一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时则脉率减慢。息、睡眠时则脉率减慢。4 4饮食、药物饮食、药物 进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物
26、可使脉率减慢。快，禁食和使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。现在学习的是第40页，共101页二、异常脉搏的评估与护理（一）异常脉搏（一）异常脉搏 1 1脉率异常脉率异常（1 1）速脉速脉：指在安静状态下成人脉率指在安静状态下成人脉率每分钟超过每分钟超过100100次，次，又又称称心动过速心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼。常见于发热、甲状腺功能亢进、大出血、疼痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代痛、心力衰竭等病人，以增加心排量，满足机体新陈代谢的需要。一般体温每升高谢的需要。一般体温每升高11，成人脉率每分钟约增加，成人脉率每分钟约增加1010次，儿童则增加次，儿童
27、则增加1515次。次。现在学习的是第41页，共101页 （2 2）缓脉缓脉：指在安静状态下成人脉率指在安静状态下成人脉率每分钟少于每分钟少于6060次，次，又称又称心心动过缓动过缓。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用某些药物如地高辛等。或服用某些药物如地高辛等。现在学习的是第42页，共101页 2 2节律异常节律异常在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇后有一较正常延长的间歇(代偿性间歇代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏，称间歇脉，亦称过
28、早搏动。动。二联律二联律三联律三联律一次正常脉搏后一次早搏二次正常脉搏后一次早搏常见于各种器质性心脏病或洋常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。现间歇脉。（1 1 1 1）间歇脉间歇脉间歇脉间歇脉现在学习的是第43页，共101页 （2 2）绌脉绌脉 在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律失常越严重
29、，病见于心房纤维颤动的病人，绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，绌脉可以消失。情好转，绌脉可以消失。现在学习的是第44页，共101页 3 3强弱异常强弱异常（1 1）洪脉）洪脉当心输出量增加，周围当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪搏搏动强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。关闭不全等病人。（2 2）丝脉）丝脉当心输出量减少，周围当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪
30、之如细丝，细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。一般常见于心称丝脉。一般常见于心功能不全、大出血、休功能不全、大出血、休克等病人。克等病人。现在学习的是第45页，共101页（3 3）水冲脉）水冲脉脉搏骤起骤落，急促而脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称有力，如潮水涨落样称水冲脉。由于脉压增大水冲脉。由于脉压增大所致。常见于甲状腺功所致。常见于甲状腺功能亢进、严重贫血、主能亢进、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭等病人。性动脉导管未闭等病人。（4 4）奇脉）奇脉当平静吸气时脉搏明显减当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。由于弱或消失称为奇脉。由于左心室排血量减少所致
31、。左心室排血量减少所致。常见于心包积液、缩窄性常见于心包积液、缩窄性心包炎的病人。心包炎的病人。3 3强弱异常强弱异常现在学习的是第46页，共101页（5 5）交替脉）交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉主要由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损由于左心室收缩强弱交替出现而引起，为心肌损害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、害的一种表现。常见于冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全等病人。主动脉瓣关闭不全等病人。3 3强弱异常强弱异常现在学习的是第47页，共101页 4 4动脉壁异常动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能
32、正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。早期动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触动脉硬化表现为动脉壁变硬，失去弹性，触诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂诊呈条索状如按琴弦上，严重者出现动脉迂曲或结节曲或结节 。现在学习的是第48页，共101页（二）护理措施休息与活动根据病情指导病人适量活动，必要时增加卧床时间，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。加强观察观察脉搏有无频率、节律和强弱的异常，动脉壁的弹性；指导病人按时服药并观察药物疗效及不良反应。急救准备各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好的备用状态。心理护理进行有针对性的心
33、理护理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。健康教育指导病人及家属合理饮食，勿用力排便，戒烟限酒；认识脉搏监测的重要性，学会正确测量脉搏，学会自我护理。现在学习的是第49页，共101页三、脉膊的测量目的目的1.1.判断脉搏有无异常。判断脉搏有无异常。2.2.监测脉搏变化，监测脉搏变化，间接了解心脏的功间接了解心脏的功能状态。能状态。3.3.为疾病的诊断、为疾病的诊断、治疗、护理和预防治疗、护理和预防提供依据。提供依据。评估评估1.1.病人年龄、病情、治疗等病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。情况，有无偏瘫及功能障碍。2.2.病人在病人在3030分钟内有无影响脉分钟内有无影响脉搏测量准确性的因
34、素存在。搏测量准确性的因素存在。3.3.病人的心理状态、合作程病人的心理状态、合作程度。度。现在学习的是第50页，共101页1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2.病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前30分钟内无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3.用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4.环境准备病室安静、整洁，光线充足。计划计划现在学习的是第51页，共101页现在学习的是第52页，共101页 操操作作步步骤骤实施实施核对解释核对解释记录整理记录整理记录整理记录整理绌脉测量绌脉测量绌脉测量绌脉测量正确测量正确测量正确测量正确测量选择部位选择部
35、位选择部位选择部位绘制脉搏绘制脉搏记录方式：记录方式：记录方式：记录方式：次次次次/分钟分钟分钟分钟浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位（图12-14）。临床上最常用的诊脉部位是桡动脉测测量量3 30 0秒秒，将将所所测测得得数数值值乘乘2 2，即即为为脉脉率率。异异常常脉脉搏搏、危危重重病病人人应应测测1 1分分钟钟。如如触触摸摸不不清清可可用用听听诊诊器器测测心心率率 应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数1分钟（图12-13）现在学习的是第53页，共101页现在学习的是第54页，共101页图图12-13 12-13 绌脉测量方法绌
36、脉测量方法现在学习的是第55页，共101页图图12-14 12-14 常用诊脉部位常用诊脉部位现在学习的是第56页，共101页评价评价1.病人理解脉搏测量的意义、目的，主动配合，操作顺利。2.病人了解脉搏的正常值及测量过程中的注意事项。3.护士测量方法正确，测量结果准确，测量过程中病人有安全感。4.有效沟通，病人满意。现在学习的是第57页，共101页1.1.选择合适的测量部位选择合适的测量部位 浅表、靠近骨骼的大动脉均可浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、作为测量脉搏的部位，如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等肱动脉、腘动
37、脉、足背动脉、胫骨后动脉和股动脉等（图（图12-1412-14）。）。2.2.勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。脉搏相混淆。【注意事项】现在学习的是第58页，共101页 3.3.为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，为肢体有损伤或偏瘫的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细管壁的弹性、紧张度等
38、，发现异常及时报告医生并详细记录。记录。【注意事项】现在学习的是第59页，共101页课后小结1.1.何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何谓绌脉？若发现病人有绌脉，护士应如何正确测量和记录？何正确测量和记录？2.2.哪些情况需要用测心率代替测脉率？哪些情况需要用测心率代替测脉率？现在学习的是第60页，共101页三、呼吸测量法三、呼吸测量法二、异常呼吸的评估及护理二、异常呼吸的评估及护理第三节 呼吸的评估及护理一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化现在学习的是第61页，共101页 机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自
39、身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（呼吸（respirationrespiration）。现在学习的是第62页，共101页（一）正常呼吸（一）正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为正常成人安静状态下呼吸频率为16162020次次/分钟分钟，节律规则，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为14141515。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼
40、吸为主。吸为主。一、正常呼吸及生理性变化现在学习的是第63页，共101页（二）生理性变化1.1.年龄年龄 年龄越小，呼吸频率越快年龄越小，呼吸频率越快,如如新生儿呼吸约新生儿呼吸约4444次次/分钟。分钟。2.2.性别性别 同年龄的女性呼吸比男性稍同年龄的女性呼吸比男性稍快。快。3.3.运动运动 由于剧烈的运动机体代谢增加由于剧烈的运动机体代谢增加可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼可引起呼吸加快，而休息、睡眠时呼吸则减慢。吸则减慢。现在学习的是第64页，共101页（二）生理性变化4.4.情绪情绪 强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒、害怕、悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引
41、起呼吸加快或悲伤或兴奋等可刺激呼吸中枢引起呼吸加快或屏气。屏气。5.5.气压气压 气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞气压的变化也会影响呼吸。人处在高山或飞机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机机上的高空低氧环境时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。体的耗氧量，呼吸便代偿性地加深加快。6.6.其他其他 环境温度升高可使呼环境温度升高可使呼吸加深加快。吸加深加快。现在学习的是第65页，共101页（一）异常呼吸（一）异常呼吸 1 1频率异常频率异常（1 1）呼吸过速：）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率成人在安静状态下呼吸频率超过超过2424次次/分钟分钟，称为呼吸
42、过速。常见于发热、疼痛、，称为呼吸过速。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升甲状腺功能亢进、贫血等病人。一般体温每升高高11，呼吸频率每分钟增加大约，呼吸频率每分钟增加大约3 34 4次。次。二、异常呼吸及生理性变化现在学习的是第66页，共101页（2 2）呼吸过缓：）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率成人在安静状态下呼吸频率低于低于1010次次/分钟分钟，称为呼吸过缓。，称为呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。现在学习的是第67页，共101页 2 2深度异常深度异常 （1 1）深度呼吸）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深
43、而规则的大呼又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中吸，可伴有鼾音。常见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。毒的病人。（2 2）浅快呼吸）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水可见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、肋骨骨折、严重腹胀、腹水者，也可见于濒死的病人。者，也可见于濒死的病人。现在学习的是第68页，共101页 3 3节律异常节律异常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸：又称陈又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其施呼吸，是一种周期
44、性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约约5 53030秒秒)后，又开始重复以上的周期性变化。后，又开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸是潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多呼吸中枢兴奋性减弱或高度缺氧的表现。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。现在学习的是第69页，共101页 潮式呼吸发生机制：潮式呼吸发生机制：当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至
45、暂停，当呼吸中枢兴奋性减弱和高度缺氧时，呼吸减弱至暂停，血中二氧化碳增高到一定程度时，血中二氧化碳增高到一定程度时，通过颈动脉体和主动脉通过颈动脉体和主动脉弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复弓的化学感受器反射性地刺激呼吸中枢，使呼吸恢复，随着，随着呼吸由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中呼吸由弱到强，二氧化碳不断排出，使其分压降低，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周枢又失去有效的刺激，呼吸再次减弱至暂停，从而形成了周期性呼吸期性呼吸现在学习的是第70页，共101页（2 2）间断呼吸）间断呼吸：又称毕奥呼吸，又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，
46、突然停止，间隔一表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。段时间后又开始呼吸，如此反复交替。间断呼吸是呼吸中枢兴奋间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预性显著降低的表现。多见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，预后严重，常在呼吸完全停止前发生。后严重，常在呼吸完全停止前发生。现在学习的是第71页，共101页 4 4声音异常声音异常 （1 1）蝉鸣样呼吸：）蝉鸣样呼吸：即即吸吸气气时时产产生生一一种种极极高高的的音音响响，似似蝉蝉鸣鸣样样。多多因因声声带带附附近近受受压压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。空气吸入
47、困难所致。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2 2）鼾声呼吸：）鼾声呼吸：即即呼呼吸吸时时发发出出一一种种粗粗大大的的鼾鼾声声。由由于于气气管管或或支支气气管管内内有有较较多多的的分分泌泌物物积积蓄蓄所所致致，多多见见于于昏昏迷迷病病人人，也也可可见见于于睡睡眠眠呼呼吸暂停综合征病人。吸暂停综合征病人。现在学习的是第72页，共101页 5.5.呼吸困难呼吸困难 是指呼吸频率、节律和深浅度的异常是指呼吸频率、节律和深浅度的异常分类特点原因多见于吸气性呼吸困难吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）上呼吸道部分梗阻喉头水肿、喉头异物等呼气性呼吸困难呼气费力、
48、呼气时间延长下呼吸道部分梗阻支气管哮喘、阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加广泛性肺部病变重症肺炎、广泛性肺纤维化、大量胸腔积液、大面积肺不张现在学习的是第73页，共101页（二）护理措施保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措施氧气吸入提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，以改善呼吸困难。改善环境调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润；提供安静环境以利于病人休息，减少耗氧量。加强观察观察呼吸频率、节律的变化，有无呼吸困难及其他伴随症状；观察药物疗效和不良反应。心理护理紧张、恐惧的
49、情绪因素可加重缺氧，应细心安慰和呵护病人，使病人情绪稳定。健康教育养成良好的生活方式；认识呼吸监测的重要性，学会正确测量呼吸及自我护理；现在学习的是第74页，共101页工作情景与任务临床应用临床应用有效咳嗽有效咳嗽咳咳嗽嗽是是一一种种防防御御性性呼呼吸吸反反射射，可可排排出出呼呼吸吸道道内内异异物物、分分泌泌物物，具具有有清清洁洁、保保护护和和维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅的的作作用用。有有效效咳咳嗽嗽实实施施要要点点为为:病病人人取取坐坐位位或或半半卧卧位位，屈屈膝膝，上上身身前前倾倾，双双手手抱抱膝膝或或在在胸胸部部和和膝膝盖盖之之间间置置一一枕枕头头用用两两肋肋夹夹紧紧，深深吸吸气气后后屏
50、屏气气3 3秒秒（有有伤伤口口者者，护护理理人人员员应应将将双双手手压压在在切切口口的的两两侧侧，以以减减轻轻伤伤口口张张力力），然然后后病病人人腹腹肌肌用用力力，双双手手抓抓紧紧支支持持物物（枕枕），用用力力做做爆爆破破性咳嗽，将痰咳出。性咳嗽，将痰咳出。现在学习的是第75页，共101页三、呼吸测量法目的目的1.1.判断呼吸有无异常。判断呼吸有无异常。2.2.监测呼吸变化，间接了监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。解呼吸系统功能状态。3.3.为疾病的诊断、治疗、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。护理和预防提供依据。评估评估 1.病人年龄、病情、病人年龄、病情、治疗等情况。治疗等情况