抗癫痫药物的选择ppt.ppt

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1、关于抗关于抗癫痫药物的物的选择PPT现在学习的是第1页，共39页目标目标准确诊断准确诊断无痫性发作无痫性发作治疗无副作用治疗无副作用正常生活正常生活教育教育/工作工作安全安全家庭生活家庭生活然而然而达到所有这些目标是不可能的达到所有这些目标是不可能的现实目标是必须的现实目标是必须的现在学习的是第2页，共39页准确诊断为什么重要准确诊断为什么重要?错误诊断是有害的错误诊断是有害的不正确的诊断和治疗不正确的诊断和治疗最常见的鉴别诊断最常见的鉴别诊断:首发临床表现首发临床表现-惊厥惊厥 晕厥晕厥 慢性病人慢性病人精神心理事件精神心理事件现在学习的是第3页，共39页晕厥晕厥40%-50%生命生命 中中

2、20-30%复发复发 晕厥是引起短暂意识丧失和痉挛的最常见原因。晕厥是引起短暂意识丧失和痉挛的最常见原因。90%的晕厥患者有短暂痉挛发作的晕厥患者有短暂痉挛发作录相研究录相研究56名德国医学生自发性晕厥名德国医学生自发性晕厥(Lempert et al.Ann Neurol 1994;36:233-7)在缺血皮层没有癫痫发作在缺血皮层没有癫痫发作 皮层是静止的皮层是静止的痉挛发作是由于脑干反射的释放。痉挛发作是由于脑干反射的释放。晕厥比痫性发作更常见晕厥比痫性发作更常见现在学习的是第4页，共39页诊断诊断病史是关键病史是关键 病人和目击证人病人和目击证人最重要诊断依据最重要诊断依据护士或医生通

3、过电话和证人进行交谈护士或医生通过电话和证人进行交谈证人证人:用录象或电话交谈用录象或电话交谈体格检查体格检查如果时间短如果时间短,用尽可能多的时间采集病史用尽可能多的时间采集病史心血管心血管:卧立位血压卧立位血压神经病学神经病学:调查调查 (被病人和患者过高估计被病人和患者过高估计)血管迷走神经晕厥血管迷走神经晕厥:不需实验不需实验12 导心电图及血化验导心电图及血化验脑电图脑电图显像显像 不好的医疗不好的医疗不好的医疗不好的医疗=病史采集不好病史采集不好&过分信任技术手段过分信任技术手段现在学习的是第5页，共39页晕厥晕厥持续持续10-20 s运动经常是不连续和多灶的运动经常是不连续和多灶

4、的可能有摔伤或尿失禁可能有摔伤或尿失禁(25%)恢复很快，经常在恢复很快，经常在10-20 s之内之内-患者之后一般没有意识朦胧但经常感到疲倦患者之后一般没有意识朦胧但经常感到疲倦.如果病人举得很直，摔倒时有头损伤，或者是老年患者，患者可能有意识朦胧。如果病人举得很直，摔倒时有头损伤，或者是老年患者，患者可能有意识朦胧。现在学习的是第6页，共39页局灶性局灶性 痫性发作痫性发作 全面性全面性 痫性发作痫性发作癫痫发作癫痫发作 同时影响大脑半球的两侧同时影响大脑半球的两侧 癫痫发作的分类癫痫发作的分类:现在学习的是第7页，共39页什么时间开始应用抗癫痫药物什么时间开始应用抗癫痫药物?急性症状性癫

5、痫急性症状性癫痫?:可以可以,但仅短期但仅短期 应用几个星期和几个月应用几个星期和几个月第一次非刺激性痫性发作第一次非刺激性痫性发作?:不经常不经常两年复发的危险两年复发的危险 50%第一次痫性发作开始治疗不影响预后第一次痫性发作开始治疗不影响预后在第一次痫性发作后考虑治疗在第一次痫性发作后考虑治疗:高复发危险高复发危险个人或家庭认为有不能接受的危险，希望得到治疗个人或家庭认为有不能接受的危险，希望得到治疗复发非刺激性癫痫复发非刺激性癫痫(=癫痫癫痫):是的是的在诊断明确之后在诊断明确之后现在学习的是第8页，共39页抗癫痫药物抗癫痫药物(AED)目标目标?:没有癫痫没有癫痫 没有副作用没有副作

6、用然而然而:没有药物是十全十美的没有药物是十全十美的新的抗癫痫药物更有效新的抗癫痫药物更有效但是一些在应用和耐受性方面有优势但是一些在应用和耐受性方面有优势没有药物没有副作用没有药物没有副作用甚至致命的过敏反应甚至致命的过敏反应(1/10,000)与与 SUDEP 相比相比(1/2500/yr-1/200/yr)抗癫痫药物选择抗癫痫药物选择:取决于痫性发作的类型取决于痫性发作的类型(癫痫症状癫痫症状)加加病人状况病人状况(年龄年龄,性别性别,其他问题其他问题)所用药物的副作用所用药物的副作用个人偏好个人偏好单药治疗单药治疗,几次单药失败后开始多药治疗几次单药失败后开始多药治疗现在学习的是第9页

7、，共39页抗癫痫药物浓度监测的作用是什么抗癫痫药物浓度监测的作用是什么?临床监测临床监测 -非常重要非常重要监测血中水平监测血中水平 常规监测不推荐常规监测不推荐抗癫痫药物血中水平常被高估抗癫痫药物血中水平常被高估 和滥用和滥用低限没有意义低限没有意义-(可能有低于治疗下水平的痫性控制可能有低于治疗下水平的痫性控制)上限上限-错误定义错误定义(除了苯妥英除了苯妥英)主要应用主要应用:不好的主诉不好的主诉,尤其当癫痫发作控制不好时尤其当癫痫发作控制不好时怀疑患者出现毒性反应而患者应用一种以上药物时。怀疑患者出现毒性反应而患者应用一种以上药物时。调整苯妥英剂量，没有运动不能调整苯妥英剂量，没有运动

8、不能with its zero order rate kinetics不要单独靠血中的水平调整抗癫痫药物浓度不要单独靠血中的水平调整抗癫痫药物浓度!现在学习的是第10页，共39页常规血中测试需要吗常规血中测试需要吗?常规血中测试常规血中测试不不不能预测很少副作用溶血性贫血，粒细胞减少，肝炎不能预测很少副作用溶血性贫血，粒细胞减少，肝炎:(发生率发生率1,000mg/天天)CBZ0.5-1%新药新药 不清楚不清楚(没有足够材料没有足够材料)多药及高剂量增加风险多药及高剂量增加风险(尤其尤其VPA+LAM)但是但是先天性缺陷先天性缺陷 is 5%(神经管缺陷神经管缺陷 0.2%)90%癫痫应用抗癫

9、痫药物的女性有正常的小孩癫痫应用抗癫痫药物的女性有正常的小孩现在学习的是第12页，共39页癫痫女性需要的特殊建议癫痫女性需要的特殊建议怀孕前建议怀孕前建议 所有可能生孩子的女性所有可能生孩子的女性在怀孕前及怀孕前在怀孕前及怀孕前3个月补充叶酸每日个月补充叶酸每日5mg。产前应用解剖超声筛查主要的出生缺陷产前应用解剖超声筛查主要的出生缺陷注意注意:妈妈的安全最重要！妈妈的安全最重要！注意注意:酒精，烟草，他汀类药物，华法令，也可能酒精，烟草，他汀类药物，华法令，也可能致畸致畸母乳喂养母乳喂养?是的是的!避免骨质疏松避免骨质疏松酶诱导或非酶诱导抗癫痫药物易于引起骨质疏松酶诱导或非酶诱导抗癫痫药物易

10、于引起骨质疏松每日保证摄入钙及维生素每日保证摄入钙及维生素D如果骨密度降低，应补充钙及维生素如果骨密度降低，应补充钙及维生素D然而然而骨健康关系到整个社区，尤其是女性。骨健康关系到整个社区，尤其是女性。现在学习的是第13页，共39页那双鞋最合适？那双鞋最合适？现在学习的是第14页，共39页一线抗癫痫药物一线抗癫痫药物 全面发作性癫痫全面发作性癫痫:-丙戊酸丙戊酸(VPA)-拉莫三嗪拉莫三嗪(LAM)-乙琥胺乙琥胺(仅用于失神仅用于失神)-如果仅为强直痉挛，可应用如果仅为强直痉挛，可应用卡马西平卡马西平(CBZ)-但是但是CBZ 可能加重失神和肌阵挛可能加重失神和肌阵挛 部分及全面发作性癫痫部分

11、及全面发作性癫痫:-卡马西平卡马西平(CBZ)-丙戊酸丙戊酸(VPA)-苯妥英苯妥英(PHT)及其他抗癫痫药物及其他抗癫痫药物-e.g.在丹麦和意大利苯巴比妥是位居第二的抗癫痫药物在丹麦和意大利苯巴比妥是位居第二的抗癫痫药物现在学习的是第15页，共39页Hollingworth SA,Eadie MJ.Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010;19:82-89拉莫三嗪拉莫三嗪丙戊酸丙戊酸卡马西平卡马西平苯妥英苯妥英左乙拉西坦左乙拉西坦妥泰妥泰DDD=defined daily dose澳大利亚抗癫痫药物应用澳大利亚抗癫痫药物应用每每日日应应用用丙丙戊戊

12、酸酸的的人人口口现在学习的是第16页，共39页丙戊酸丙戊酸适应症适应症:所有癫痫类型所有癫痫类型(所有全面性和部分性发作所有全面性和部分性发作)给药给药:容易容易可以经口服，灌肠及静脉给药可以经口服，灌肠及静脉给药负荷量负荷量10-20mg/kg 耐受良好耐受良好如果在家中痫性发作增加，可以间断给予额外增加剂量如果在家中痫性发作增加，可以间断给予额外增加剂量门诊门诊肠溶片肠溶片(200mg 和和500mg)避免消化道反应。避免消化道反应。可以以维持量开始可以以维持量开始VPA 200-400 每日两次每日两次成人剂量每日成人剂量每日400-2000 mg现在学习的是第17页，共39页丙戊酸副作

13、用丙戊酸副作用现在学习的是第18页，共39页丙戊酸丙戊酸 副作用副作用:体重增加体重增加(13-20%)-?剂量相关剂量相关震颤震颤(10-15%)-剂量相关剂量相关头发减少头发减少(6%)剂量相关剂量相关,较少较少?多囊卵巢综合症多囊卵巢综合症“自杀行为和意念自杀行为和意念”FDA 不确切分析不确切分析 FDA甚至重新推荐有缺陷的甚至重新推荐有缺陷的 丙戊酸和卡马西平丙戊酸和卡马西平 有保护作用有保护作用所有剖患者需要监测情绪和行为问题所有剖患者需要监测情绪和行为问题如果癫痫患者需要抗抑郁药物，抗抑郁药物应用没有问题如果癫痫患者需要抗抑郁药物，抗抑郁药物应用没有问题主要致畸性主要致畸性1-2

14、%(脊柱裂脊柱裂)剂量相关，尤其当每日用量剂量相关，尤其当每日用量 1,000mg现在学习的是第19页，共39页卡马西平卡马西平适应症适应症:部分发作和强直阵挛痫性发作部分发作和强直阵挛痫性发作 但不是失神，全面发作，肌阵挛发作但不是失神，全面发作，肌阵挛发作给药给药:慢慢大部分病人缓慢给药避免副作用大部分病人缓慢给药避免副作用(?包括皮疹包括皮疹)卡马西平控释片卡马西平控释片 CBZ(Tegretol-CR)耐受良好耐受良好每日两次给药每日两次给药痫性发作控制较好痫性发作控制较好与传统的与传统的CBZ相比吞服同样剂量更稳定相比吞服同样剂量更稳定起始剂量起始剂量CBZ-CR 200mg 每晚每

15、晚100 mg 开始开始,1-2周后周后100 mg每日两次。每日两次。一个月后增加到一个月后增加到 200 mg每日两次每日两次 85%新诊断的癫痫对此剂量反应良好，不必考虑血浆水平。新诊断的癫痫对此剂量反应良好，不必考虑血浆水平。成人的一般剂量为每日成人的一般剂量为每日400-1600 mg现在学习的是第20页，共39页Stevens-Johnson 综合症综合症现在学习的是第21页，共39页卡马西平卡马西平副作用副作用:镇静镇静,眩晕，视物模糊和复视眩晕，视物模糊和复视 事先告诉患者，一般持续时间较短事先告诉患者，一般持续时间较短皮疹皮疹5%皮疹出现，立即停药皮疹出现，立即停药Steve

16、ns Johnson 综合症综合症:尤其是尤其是 HLA-B*1502中国汉族人中国汉族人非正常非正常ADH 分泌分泌,尤其在脑损伤时尤其在脑损伤时“自杀行为和意念自杀行为和意念”:不确切不确切其他药物可引起其他药物可引起CBZ 毒性反应毒性反应:红霉素红霉素西米替汀西米替汀普洛帕吩奥美拉唑奥美拉唑丙戊酸丙戊酸拉莫三嗪拉莫三嗪主要致畸性主要致畸性:0.5%脊柱裂脊柱裂 所有抗癫痫药物中最安全的所有抗癫痫药物中最安全的现在学习的是第22页，共39页苯妥英苯妥英始终在澳大利亚排第三位始终在澳大利亚排第三位适应症适应症:部分发作和强直阵挛痫性发作部分发作和强直阵挛痫性发作 但不是失神，全面发作，肌阵

17、挛发作但不是失神，全面发作，肌阵挛发作给药给药:方便方便紧急情况紧急情况:口服或经静脉给于负荷剂量口服或经静脉给于负荷剂量20mg/kg 在肌阵孪连续状态时有效在肌阵孪连续状态时有效头外伤及开颅手术后预防治疗头外伤及开颅手术后预防治疗永远不要肌肉注射永远不要肌肉注射-损害组织损害组织 门诊门诊:容易容易经常以维持剂量开始经常以维持剂量开始start(成人每日成人每日200-300mg)每日给药一次每日给药一次(平均半衰期为平均半衰期为22 hours)血浆水平监测有意义血浆水平监测有意义现在学习的是第23页，共39页药代动力学药代动力学苯妥英苯妥英非线性药代动力学非线性药代动力学需要注意需要注

18、意肝酶诱导肝酶诱导相互作用相互作用 需要调整需要调整现在学习的是第24页，共39页多毛多毛牙龈增生牙龈增生副作用副作用现在学习的是第25页，共39页苯妥英副作用苯妥英副作用 与其他老的或新的抗癫痫药物相比有效性及耐受性均较好。与其他老的或新的抗癫痫药物相比有效性及耐受性均较好。包括在亚治疗血浆水平时包括在亚治疗血浆水平时多双盲随机及公开随机试验多双盲随机及公开随机试验 如果口腔卫生不好时出现牙龈增生如果口腔卫生不好时出现牙龈增生牙齿，牙病预防及口腔卫生的指导是有帮助的牙齿，牙病预防及口腔卫生的指导是有帮助的 平均牙龈平均牙龈6个月后增生个月后增生0.2 mm，就不再进一步变化。，就不再进一步变

19、化。(Pihlstrom et al.J Periodontol 1980;Angelopolous Oral Surg,1972)其他其他 外表方面外表方面 毛发增生毛发增生 22 小时小时)地西泮地西泮 急性癫痫发作静注急性癫痫发作静注 10 mg 安定安定 静推静推直肠直肠10-20 mg(0.3 mg/kg 到到 10 mg)现在学习的是第29页，共39页外部治疗措施外部治疗措施:咪达唑仑经鼻或经鼻或 口腔口腔水溶水溶成人剂量成人剂量:5-10 mg(0.2mg/kg)(1ml 塑料安瓶塑料安瓶5 mg)经鼻经鼻或或口腔口腔现在学习的是第30页，共39页连续性癫痫连续性癫痫-阵挛阵挛紧

20、急评估紧急评估观察观察(可能的情况下录像可能的情况下录像)强直阵挛发作大多自限，仅开始时需要帮助强直阵挛发作大多自限，仅开始时需要帮助除非痫性发作在继续，否则不要给安定除非痫性发作在继续，否则不要给安定不要过早应用插管不要过早应用插管影响临床评估，影响准确诊断，掩盖痫性发作影响临床评估，影响准确诊断，掩盖痫性发作终止痫性发作终止痫性发作=用安定类药物用安定类药物+阻止痫性发作阻止痫性发作(不需要辅助呼吸）不需要辅助呼吸）苯妥英苯妥英20 mg/kg 静脉静脉不必因为病人用了苯妥英而调整负荷剂量不必因为病人用了苯妥英而调整负荷剂量 永远永远不要肌注不要肌注 损伤组织损伤组织其他可能性其他可能性:

21、丙戊酸丙戊酸20 mg/kg ivi左乙拉西坦左乙拉西坦 20 mg/kg ivi苯巴比妥苯巴比妥 10-20mg/kg ivi现在学习的是第31页，共39页老的老的 或是或是新的抗癫痫药新的抗癫痫药 章子怡巩俐两者均值得我们的尊重两者均值得我们的尊重现在学习的是第32页，共39页左乙拉西坦左乙拉西坦 适应症适应症:所有癫痫类型所有癫痫类型给药给药:简单简单紧急情况紧急情况静脉给药静脉给药,仰卧位时可以给以片剂仰卧位时可以给以片剂(外部营救或在病区外部营救或在病区)门诊门诊:用维持剂量开始用维持剂量开始(250-500mg bd)成人剂量每日成人剂量每日 500-3000mg相互作用相互作用:

22、很少很少副作用副作用:耐受良好耐受良好困倦困倦11%行为影响，需要撤药行为影响，需要撤药 10%生气，焦虑生气，焦虑,激动激动?上呼吸道病毒感染上呼吸道病毒感染 5%?骨健康及致畸性骨健康及致畸性 不知道不知道适应症及用法与丙戊酸相似适应症及用法与丙戊酸相似现在学习的是第33页，共39页适应症适应症:所有癫痫类型，除了可以加重肌阵挛。所有癫痫类型，除了可以加重肌阵挛。给药给药:不用于急性治疗不用于急性治疗缓慢给药，避免皮疹缓慢给药，避免皮疹(发生率发生率5%)每日每日25 mg 2周周,每日每日25 mg 两次两次2 周周,然后每日然后每日 50mg 两次两次如果在丙戊酸基础上添加如果在丙戊酸

23、基础上添加每隔每隔2日日25 mg 2 周周,然后每日然后每日25 mg 2 周周可能引起失眠可能引起失眠相互作用相互作用:丙戊酸增加拉莫三嗪代谢丙戊酸增加拉莫三嗪代谢(与丙戊酸合用与丙戊酸合用 增加药效增加药效)怀孕增加拉莫三嗪代谢怀孕增加拉莫三嗪代谢 需要增加剂量需要增加剂量拉莫三嗪增加卡马西平的拉莫三嗪增加卡马西平的 副作用副作用拉莫三嗪拉莫三嗪现在学习的是第34页，共39页适应症适应症:所有癫痫类型所有癫痫类型给药给药:经常缓慢给药避免副作用经常缓慢给药避免副作用每天每天25mg开始每两周增加开始每两周增加25 mg (成人维持量每日成人维持量每日75-400mg)外部急救时可间断给予

24、补充剂量外部急救时可间断给予补充剂量频繁发作的住院病人可以紧急给药，量大？频繁发作的住院病人可以紧急给药，量大？相互作用相互作用:少少副作用副作用:添加治疗添加治疗:中止率中止率14-20%认知及语言障碍认知及语言障碍急性急性 近视近视,感觉异常感觉异常,肾结石肾结石(年发生率年发生率 1.5%)单药治疗单药治疗耐受良好耐受良好厌食厌食/体重减轻体重减轻有时是优点有时是优点妥泰妥泰现在学习的是第35页，共39页苯巴比妥苯巴比妥(1912)“苯巴比妥只有当它的应用价值不再提倡时才有可能在苯巴比妥只有当它的应用价值不再提倡时才有可能在afflent输出社会退出应用，而不输出社会退出应用，而不是它的

25、副作用是它的副作用”Mervyn Eadie,1997一直是世界上最普遍应用的抗癫痫药物一直是世界上最普遍应用的抗癫痫药物WHO 推荐应用于资源有限的国家推荐应用于资源有限的国家(花费花费:每年每年$2-5)适应症适应症:所有癫痫类型所有癫痫类型-高度有效高度有效给药给药:急性肌注、静推、皮下、口服急性肌注、静推、皮下、口服长的半衰期，可每日一次给药长的半衰期，可每日一次给药每日每日30 mg,如需要，每如需要，每2-4 周增加周增加30 mg 许多人，尤其是成年人耐受良好许多人，尤其是成年人耐受良好副作用副作用:应用受到限制：在成人，由于镇静作用；儿童由于出现行为障碍应用受到限制：在成人，由

26、于镇静作用；儿童由于出现行为障碍但是但是 在低剂量时可能性不大在低剂量时可能性不大and 过度依赖血浆水平可能导致药物过量应用过度依赖血浆水平可能导致药物过量应用可能有低的致畸性可能有低的致畸性严重的过敏反应少见。严重的过敏反应少见。现在学习的是第36页，共39页攻克痫性发作攻克痫性发作顺应性顺应性:单药最易引起治疗失败单药最易引起治疗失败 药物药物错误药物错误药物错误剂量错误剂量(太低太低/太高太高)由于能否得到药物、药物间相互作用换药包括中药治疗，患病及怀孕由于能否得到药物、药物间相互作用换药包括中药治疗，患病及怀孕疲劳疲劳,改变睡眠觉醒周期改变睡眠觉醒周期a停用酒精及成瘾物质停用酒精及成

27、瘾物质 发作间期疾病发作间期疾病不恰当的不恰当的ADH 分泌分泌(如应用如应用 CBZ 或或 OXCBZ)OXCBZ)现在学习的是第37页，共39页停止治疗停止治疗至少在无癫痫发作至少在无癫痫发作2年后年后可能益处可能益处-减少药物副作用减少药物副作用可能风险可能风险-癫痫复发及其结果癫痫复发及其结果癫痫复发的比率是不同的癫痫复发的比率是不同的:儿童儿童20-25%成人至少成人至少40%以下疾病风险较大以下疾病风险较大:症状及局灶性癫痫症状及局灶性癫痫肌阵挛癫痫肌阵挛癫痫青年肌阵挛癫青年肌阵挛癫应用一种以上抗癫痫药物应用一种以上抗癫痫药物持续存在的脑电异常持续存在的脑电异常 决定需要个体话，撤药必须用几个月时间逐渐撤药决定需要个体话，撤药必须用几个月时间逐渐撤药现在学习的是第38页，共39页感谢大家观看现在学习的是第39页，共39页