《卒中相关性肺炎详细解说讲稿.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《卒中相关性肺炎详细解说讲稿.ppt（36页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、卒中相关性肺炎详细解说第一页，讲稿共三十六页哦项目背景项目背景我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一。一。中国卒中相关性肺炎专家共识项目，于中国卒中相关性肺炎专家共识项目，于2010年由中国卒中中心建设项年由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑
2、卒中并发症的死亡率。中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。第二页，讲稿共三十六页哦共识的形成共识的形成20102010年年4 4月月2929日，日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。20102010年年6 6月月2424日，北京，日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专家项目专家总结会。会上全国各地的专家就就中国卒中相关性肺炎
3、专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本达成进行热烈讨论，并基本达成一致。一致。20102010年年8 8月月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相中国卒中相关性肺炎专家共识关性肺炎专家共识终稿。终稿。20102010年年11111212月份月份卒中相关性肺炎专家共识卒中相关性肺炎专家共识成文在成文在中华中华内科杂志内科杂志发表发表.第三页，讲稿共三十六页哦卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SA
4、P)(Stroke-associated pneumonia,SAP)福州市第二医院福州市第二医院 神经内科神经内科蒋小玲蒋小玲第四页，讲稿共三十六页哦卒中发病率卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/1089/10万万,女性女性为为61/10 61/10 万万,年新发卒中病例约年新发卒中病例约200200万万/年年 出血性卒中出血性卒中15%15%25%25%其中其中 缺血性卒中缺血性卒中75%75%85%85%存活的卒中病人达存活的卒中病人达600600万万700700万万，其中，其中3/43/4有有 不同程度的残疾不同程度的残疾魏岗之魏岗之.应
5、重视脑卒中的综合预防应重视脑卒中的综合预防J.J.中华神经科杂志中华神经科杂志,2002,35:257-258.,2002,35:257-258.吴兆苏等吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2003,24(3):236-2003,24(3):236-239.239.第五页，讲稿共三十六页哦死亡原因死亡原因 文献报道：脑出血文献报道：脑出血48844884例，急性期死亡例，急性期死亡 508508例，例，死亡率为死亡率为11.49%11.49%中枢性衰竭中枢性衰竭29.45%29.45%死亡原因死亡原因
6、肺部感染肺部感染28.08%28.08%急性肾衰急性肾衰19.18%19.18%急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者中约患者中约10%-47%10%-47%发生肺炎，发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的亡病例的34%34%Heuschmann,P.U.Heuschmann,P.U.et al.et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after Predictors of in-hospital mortality and attr
7、ibutable risks of death after ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.ischemic stroke:the German Stroke Registers Study Group.Arch.Intern.Med.Arch.Intern.Med.164,17611768 164,17611768(2004).(2004).第六页，讲稿共三十六页哦 2003 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出了卒等提出了卒中相关性肺炎（中相关性肺炎（Strok
8、e associated pneumoniaStroke associated pneumonia，SAPSAP）的概念。的概念。Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.第七页，讲稿共三十六页哦疾病特点疾病特点w发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者w卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低w意识和意识和/或吞
9、咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸w多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌耐药菌w病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 第八页，讲稿共三十六页哦Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感
10、染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络第九页，讲稿共三十六页哦会会厌厌谷谷滞滞留留吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留第十页，讲稿共三十六页哦卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）Stroke.2005;36:2756-2763.平均在平均在40%左右左右第十一页，讲稿共三十六页哦吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-2763第十二页，讲稿共三十六页哦定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染
11、性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障或吞咽障碍所致误吸等。碍所致误吸等。第十三页，讲稿共三十六页哦w研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7倍倍 Huxle
12、y EJ,et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness.American Journal of Medicine 1978;64:56468.Gleeson K,Eggli DF,Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects.Chest 1997;111:126672.Perry L,Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in
13、 acute stroke:a systematic review.Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA,et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia.Stroke Practice Improvement Network Investigators.Stroke 2005;36:19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 第十四页，讲稿共三十六页哦临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现
14、或进展性肺部浸润性病变，脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现的咳嗽、；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞和（或）湿罗音；外周血白细胞101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺
15、栓塞等。第十五页，讲稿共三十六页哦卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。药物；有呼吸困难时氧疗。第十六页，讲稿共三十六页哦恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到
16、位而不越位！到位而不越位！第十七页，讲稿共三十六页哦SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗w脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。返流的消化液。wSAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。也可见真菌感染。Cameron Sell
17、ars et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral ris
18、k factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第十八页，讲稿共三十六页哦n=505n=50540%40%40%40%23%23%23%23%29%29%29%29%10%10%10%10%Olivier Leroy,Christian Vandenbussche,Cecile Coffinier,et al.Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.
19、Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.流流感感嗜嗜血血 大大肠肠和和克克雷雷白白杆杆菌菌为为主主阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、青霉素酶复合制剂、克拉维酸、青霉素酶复合制剂、三代头孢菌素酶复合制剂三代头孢菌素酶复合制剂、碳氢、碳氢霉烯特治星、三代头孢菌素霉烯特治星、三代头孢菌素+阿米卡星联治疗阿米卡星联治疗临床有效率达临床有效率达79%79%第十九页，讲稿共三十六页哦49%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.(2003).Microbiology of sev
20、ere aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.普雷普雷沃和沃和 梭状梭状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或者碳他唑巴坦或者碳氢霉烯类氢霉烯类头孢曲松头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素阿奇霉素、万古霉素+环环丙沙星丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91
21、%得到了充分治疗得到了充分治疗 第二十页，讲稿共三十六页哦 2007 2007年年IDSAIDSA/ATSATS关于社区获得性肺炎的诊疗指关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸等），重克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素
22、。第二十一页，讲稿共三十六页哦可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药单药治治疗疗联联合用合用药药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎肺炎链链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠肠杆菌杆菌 大大肠肠埃希菌埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐多耐药药病原体病原体 绿脓绿脓杆菌杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）不不动动杆菌杆菌 MRSAMRSA厌厌氧菌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情病情严严重或者有重或者有脓脓毒症者毒症者广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺胺酶酶或或莫西沙星莫西沙星广广谱青霉素青霉素/-内内酰酰胺
23、胺酶酶或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢舒巴坦制舒巴坦制剂剂万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑唑胺胺甲硝甲硝唑唑抗假抗假单孢单孢菌碳青霉菌碳青霉烯烯头孢头孢曲松曲松+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝甲硝唑唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假抗假单孢单孢菌菌头孢头孢+氨氨基糖苷基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：推荐：内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略再
24、根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 第二十二页，讲稿共三十六页哦针对常见SAP病原菌药敏情况对比2010年年14家医院家医院9225株大株大肠肠埃希菌耐埃希菌耐药药率（率（%）第二十三页，讲稿共三十六页哦2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药药率（率（%）第二十四页，讲稿共三十六页哦2010年年14家医院家医院5080株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（%）第二十五页，讲稿共三十六页哦2010年年14家医院家医院5523株不株不动动杆菌属杆菌属(鲍鲍曼不曼不动动89.6%)细细菌的耐菌的耐药药率（率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均
25、50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第二十六页，讲稿共三十六页哦2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.5第二十七页，讲稿共三十六页哦舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物 大肠埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220)其它克雷伯杆菌(n=31)
26、变形杆菌属(n=20)阴沟肠杆菌(n=68)枸橼酸菌属(n=23)不动杆菌(n=211)铜绿假单胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药性监测.中国抗感染化疗杂志.2002;2(1):1-9.李家泰,李耕,王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性细菌耐药性监测研究.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045.李家泰,李耕,齐慧敏等.20022003年中国革兰阴性细菌耐药性监测.中华检验医学杂志.
27、2005;28(1):16-26.第二十八页，讲稿共三十六页哦舒普深对产舒普深对产ESBL细菌的体外抗菌活性更强细菌的体外抗菌活性更强头孢哌酮/舒巴坦对产ESBL细菌的耐药性较低 L.Strachounski,I.Edelstein,A.Narezkina,et al.In vitro activity of cefoperazons/sulbactam vs amoxicillin/clavulanic acid and piperacillin/tazobactam against extended spectrum-lactamase(ESBL)-producing strains of
28、 Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae.2002；12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases(ECCMID):P1413.26.936.748.185.781.9大肠埃希菌大肠埃希菌(n=49)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=160)R+I（）（）以上数据来自俄罗斯以上数据来自俄罗斯2121家医院细菌耐药性监测（家医院细菌耐药性监测（1997-19981997-1998年）。年）。第二十九页，讲稿共三十六页哦用药方式及疗程用药方式及疗程w推荐初始治疗
29、应用静脉制剂，一旦体温正常、临床推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.
30、Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.第三十页，讲稿共三十六页哦疗效判定疗效判定w在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和度、小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。体温等指标判断疗效，指导临床用药。w胸片的价值胸片的价值Luna CM,Blanza
31、co D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.第三十一页，讲稿共三十六页哦治疗方案的调整治疗方案的调整w如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须
32、要调整抗生素。是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。w如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.第三十二页，讲稿共
33、三十六页哦预防措施预防措施早期康复治疗减少卧床时间早期康复治疗减少卧床时间勤洗手勤洗手(医护人员、亲友医护人员、亲友 )，预防交叉感染，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间（无创通气？）机械通气时间（无创通气？）减少应用减少应用PPISPPIS、H H2 2R R加强口腔护理加强口腔护理第三十三页，讲稿共三十六页哦预防措施预防措施防止误吸：防止误吸：保持半卧位保持半卧位 适当选择肠内营养方式适当选择肠内营养方式 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用 增加咳嗽和吞咽的感觉：增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEIACEI抑制抑制P P物质降解物质降解 声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂恰当应用脱水剂预防卒中复发预防卒中复发第三十四页，讲稿共三十六页哦总结总结w卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入w卒中相关性肺炎的病原体是卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性菌还革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌有厌氧菌舒普深舒普深完全覆盖完全覆盖w舒普深抗感染治疗可降低附加性损害舒普深抗感染治疗可降低附加性损害第三十五页，讲稿共三十六页哦谢谢！谢谢！第三十六页，讲稿共三十六页哦