易制毒化学品购买申请表(样表).doc

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易制毒化学品购买申请表(样表)申 请 单 位/人名 称/姓 名苏州工业园区天天科技有限公司住 所苏州工业园区翠园路800号法定代表人张三电 话66680000经 办 人李四电 话13400000000销售单位名 称苏州地地化学试剂有限公司住 所苏州景德路800号法定代表人王二电 话88801234购 买 物 品品 种盐酸数 量1吨用 途污水处理年 需 求 量12吨公安机关经 办 人 审查意见 签 名: 年 月 日公安机关负 责 人 审批意见 (易制毒化学品管理专用章) 签 名: 年 月 日申请单位需提供的有关资料1、易制毒化学品购买申请表;2、购买者是企业的,提供营业执照副本和复印件;其他组织提供登记证书(成立批准文件)和复印件;个人提供身份证原件和复印件;有经办人的,还需提供身份证;3、合法使用需要证明;4、易制毒化学品购销合同复印件。申请单位声 明 及 签 章我单位(本人)保证将购用的易制毒化学品( 盐酸 )用于合法用途,在任何情况下不用于制造毒品,不挪作它用,不私自转让给其他单位或个人,并加强易制毒化学品管理,落实专人管理、专用库房,双人双锁和如实登记制度,自觉接受监督检查。如有违反上诉承诺,致使易制毒化学品流入非法渠道,我单位(本人)自愿接受相应处罚。 (购用单位印章)个人签名:张三 08 年05 月 07 日备 注

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