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1、高泌乳素血症治疗共识现在学习的是第1页，共56页提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用2现在学习的是第2页，共56页泌乳素泌乳素（PRL）垂体前叶分泌多肽蛋白激素其基因在人类第6号染色体上3现在学习的是第3页，共56页PRLPRL的分子结构“小”PRL：分子量为22000：-单节型激素，具有高亲和性与高生物活性“大”PRL：分子量为50000：-为二节或三节型结构，低亲和性、低生物活性-转化成单节型“小”PRL“大大”PRL：-分子量更大，为100000，与受体结合力差，属低亲和性异型PRL：分子量为25000：-比
2、“小”PRL的免疫反应差，但是大量存在于血浆中4现在学习的是第4页，共56页PRL的生理作用（1）对乳腺的作用：促进乳腺发育、乳汁生成、泌乳的启动和维持-女性青春期：促进乳腺的发育-妊娠期：PRL与雌激素、孕激素使乳腺组织进一步发育，具备泌乳能力却不泌乳，原因是此时血中雌激素与孕激素浓度过高，抑制PRL的泌乳作用。-分娩后：血中的雌激素和孕激素浓度大大降低，PRL才能发挥始动和维持泌乳的作用。注：这些作用必须有雌激素（estrogen E)、孕激素（progesterone P)、生长激素（growth hormone GH)、胰岛素等的协同作用5现在学习的是第5页，共56页PRL的生理作用（
3、2）对下丘脑垂体性腺轴的作用 -中枢作用（短路负反馈调节）-PRL下丘脑 DA-PRLGnRH FSH、LH-直接抑制LH的释放的频率和振幅-性腺作用-生理剂量PRL有营养黄体的作用，高水平PRL产生抑制作用。-男性在睾酮存在的条件下，PRL促进前列腺及精囊腺的生长，还可以增强LH对间质细胞的影响，使睾酮的合成增加。6现在学习的是第6页，共56页PRL的生理作用（3）参与应激反应-在应激状态下，血中PRL浓度升高，而且往往与促肾上腺皮质激素（ACTH）和GH浓度的增高一起出现，PRL可能是应激反应中腺垂体分泌的三大激素之一其他-调节渗透压-调节羊水成分和量-调节免疫7现在学习的是第7页，共56
4、页PRL调节多巴胺多巴胺DA-胺基丁酸胺基丁酸GABA+TRH,组织胺组织胺,5羟色胺羟色胺,去甲肾上腺素去甲肾上腺素,雌激素雌激素,前列腺素前列腺素,血管活性肠多肽血管活性肠多肽血管紧张素血管紧张素II-PRL刺激因子刺激因子抑制因子抑制因子下丘脑下丘脑垂体垂体神经元神经元合成并释放合成并释放垂体后叶激素垂体后叶激素垂体柄垂体柄垂体垂体前叶前叶垂体垂体后叶后叶8现在学习的是第8页，共56页调节PIF中枢神经系统调节：双向调节-催乳素抑制因子（PIF）-多巴胺（DA）-下丘脑结节漏斗DA神经原产生垂体门脉系统垂体与催乳素细胞上的D2受体结合张力性抑制PRL分泌（抑制催乳素mRNA表达、PRL合
5、成及分泌）保持生理性PRL低水平-胺基丁酸（GABA）-正中隆起 GABA垂体门脉系统垂体抑制垂体对某些释放因子的反应抑制PRL分泌9现在学习的是第9页，共56页调节PRF-催乳素刺激因子（PRF）-促甲状腺激素释放激素（TRH）-TRH刺激PRL转录-TRH刺激PRL分泌-组织胺-5羟色胺：刺激PRL分泌-血管紧张素IIPRL-血管活性肠多肽：干扰DA的抑制作用-去甲肾上腺素10现在学习的是第10页，共56页调节3激素调节-PRL：短路负反馈调节-PRL 下丘脑PRL受体促进DA释放-GnRH：促进PRL分泌（通过LH）-雌激素：促进垂体PRL合成与释放（抑制PIF）-孕激素：促进PRL分泌
6、（通过GnRH）-甲状腺激素：抑制PRL分泌（垂体）-糖皮质激素：抑制PRL合成（干扰蛋白合成）11现在学习的是第11页，共56页PRL正常值一般低于1.141.37nmol/L （2530ng/ml）有的实验室正常值设为500mIU/L月经周期各期变化不大12现在学习的是第12页，共56页PRL随年龄的变化随年龄的变化13现在学习的是第13页，共56页泌乳素的24小时节律变化14现在学习的是第14页，共56页 从妊娠至产后的PRL的变化足月孕8周15现在学习的是第15页，共56页提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应
7、用16现在学习的是第16页，共56页HPRL诊断时要注意的问题实验室的检查变异性很大，应在同一实验室测定大“大”PRL的存在PRL过高超过实验室测定范围-重复测定-除外原发甲低、妊娠、肾衰、肝硬变等测定要求-患者早晨进食糖水化合物-10点来医院-静坐40分钟到1小时，避免入睡-11点前后取血17现在学习的是第17页，共56页HPRL的流行病学在非选择的正常成人中发病率为0.4在一个家族为单位的流行病学调查中HPRL发生率为5在育龄妇女中为9-17-闭经患者中发病率9-泌乳患者中发病率25-闭经泌乳患者中为70-有性功能减退和不育的男性患者中为518现在学习的是第18页，共56页诊断首先确定存在
8、高泌乳素血症确定病因-生理性-药理性-病理性-特发性19现在学习的是第19页，共56页高泌乳素血症病因药理性：任何影响DA代谢的药物，100 ng/mL病理性-下丘脑PIF不足或下达至垂体受阻-原发性和/或继发性甲状腺功能减退-获得自主性高功能的PRL分泌细胞单克隆株-传入神经通过增强的刺激可加强PIF作用-PRL肾脏降解受损-肝性脑病时，假神经递质形成，从而PIF作用减弱特发性-除外上述生理性、药物、垂体肿瘤或其它器质性病变所导致的PRL升高-大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常20现在学习的是第20页，共56页发病原因Ref:Omar Serri et al.Diagnosi
9、s and management of hyperprolactinemia.CMAJ 2003;169(6):575-8121现在学习的是第21页，共56页诊断流程是否确是否确实存在实存在提示高提示高泌乳血泌乳血症的临症的临床表现床表现复查是否复查是否确实存在确实存在PRL升高升高病史是病史是否找到否找到生理性、生理性、药物性药物性或病理或病理性因素性因素其他实验室检查其他实验室检查以确定是否存在以确定是否存在妊娠、甲减、肾妊娠、甲减、肾功能低下等原因功能低下等原因MRI/CT是是是是否否否，或否，或PRL100ng/ml重新考量重新考量临床表现，临床表现，考虑其他考虑其他诊断诊断随访监控症
10、随访监控症状，定期复状，定期复查查PRL水平水平停药停药(不可轻易停不可轻易停用神经精神科用用神经精神科用药）药）4872小时后小时后PRL生理因素不存在时生理因素不存在时PRL 存在明确原存在明确原因，进行相因，进行相应处理应处理特发特发性高性高PRL血症，血症，随访随访观察观察不不明明确确不不明明确确是，是，反证反证确定确定是是阳阳性性可疑患者可疑患者阴性阴性PRL腺瘤腺瘤其他鞍区病变其他鞍区病变22现在学习的是第22页，共56页HPRL者影像学检查流程高高PRLPRL患者患者MRIMRI平扫平扫MRIMRI表现正常表现正常随随诊诊或或动动态态增增强强检查除外微腺瘤检查除外微腺瘤可疑征象可
11、疑征象常规增强常规增强怀怀疑疑微微腺腺瘤瘤做做动态增强动态增强异常征象异常征象诊断明确诊断明确诊断明确诊断明确了解钙化和骨质了解钙化和骨质情况做鞍区情况做鞍区CTCT23现在学习的是第23页，共56页临床表现溢乳影响卵巢功能-各种程度闭经-不育-性欲减低和性欲高涨的失调-绝经期症状-第二性征缺如压迫症状-头痛、头胀-视野缺损：肿瘤压迫视交叉神经，可以出现视野缺损的症状24现在学习的是第24页，共56页证实HPRL的存在详细采集病史血液检查鞍区MRI/CT会诊和咨询25现在学习的是第25页，共56页提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期
12、甲磺酸溴隐亭的应用26现在学习的是第26页，共56页下丘脑泌乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放抑制临近GnRH 神经元GnRH的分泌27现在学习的是第27页，共56页垂体促性腺激素的排卵峰及基础分泌受抑制由于GnRH受抑制因而垂体促性腺激素的排卵峰首先被抑制，继而影响到垂体促性腺激素的基础分泌PRL的旁分泌作用抑制LH分泌-黄体功能不足，反复流产-无排卵28现在学习的是第28页，共56页卵巢泌乳素可抑制卵泡细胞对促性腺激素的敏感性在高泌乳素血症的情况下，即使采用外源性促性腺激素，卵巢对外源性促性腺激素反应性降低或不反应血泌乳素过高可使黄体提早溶解并抑制卵泡颗粒细胞合成孕酮29现在学习的是第29页
13、，共56页肾上腺PRL参与调节肾上腺雄激素的产生，使循环中雄激素升高30现在学习的是第30页，共56页HPRL对自然排卵的影响HPRL使LH分泌的频率的下降颗粒细胞黄素化的维持作用减弱，黄体期缩短、不孕或/和早期流产形成卵泡黄素化不破裂（luteinizing unruptured follicles，LuF）可能引起卵泡发育延迟31现在学习的是第31页，共56页HPRL对促排卵的影响HPRL可干扰卵泡的成熟及黄体的功能需要促排卵的患者：-如果泌乳素水平高，应首先选择降低PRL的水平，观察卵泡的生长及排卵情况-若PRL恢复正常后仍无排卵，再考虑促排卵32现在学习的是第32页，共56页在控制性卵
14、巢刺激（COH）中高E2 对PRL分泌的影响生理情形下雌激素刺激作用使PRL上升：-如妊娠及哺乳期在使用常规长短方案抑制垂体中，PRL并未上升，但随着E2水平的上升，PRL有显著上升的趋势，二者显著正相关，但100ng/ml-提示PRL的分泌并不受LH及FSH的影响，而是因大量的Gn的使用-（在下丘脑、垂体抑制的情况下）多个卵泡生长的E2水平明显增高，反馈刺激垂体PRL的分泌33现在学习的是第33页，共56页提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期甲磺酸溴隐亭的应用34现在学习的是第34页，共56页35现在学习的是第35页，共56页药药
15、 物物高泌乳素血症高泌乳素血症手手 术（泌乳素术（泌乳素腺瘤）腺瘤）放放 疗疗*:Gillam et al.August 2006,27(5):485534治疗方案治疗方案36现在学习的是第36页，共56页垂体肿瘤的分级分级特点0级肿瘤位于垂体内，直径1cm，蝶鞍正常1级肿瘤位于垂体内，直径1cm，蝶鞍扩大，无侵蚀3级弥漫性肿瘤，直径1cm，蝶鞍扩大，局灶侵蚀/破坏4级侵蚀性腺瘤，直径1cm，广泛骨结构破坏，“幻影”蝶鞍鞍上延伸只延伸到鞍上池延伸到第三脑室隐窝延伸到整个第三脑室前部37现在学习的是第37页，共56页药物治疗适应症微腺瘤在生长（7可生长为大腺瘤）大腺瘤局部或向周围的侵蚀，或对相邻
16、组织的压迫高PRL血症引起的性欲减低、月经失调、溢乳、不孕、多毛、阳痿和过早的骨质疏松38现在学习的是第38页，共56页溴隐亭为多巴胺受体激动剂：-对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵、月经恢复副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效39现在学习的是第39页，共56页溴隐亭用法用量1从小剂量开始渐次增加，1.25mg/日开始，递增到需要的治疗剂量常用剂量为每天2.5mg15mg，分23次服用-大多数病例每天7.5mg已显效达到疗效后可分次减量到维持量：-通常每天1.25mg2.5mg40现在学习的是第40页，共56页在初始治疗血P
17、RL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持不变36个月：-微腺瘤患者即可开始减量；-大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量；-减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg，用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量；每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常。41溴隐亭用法用量2现在学习的是第41页，共56页溴隐亭的维持和停药大量的文献报道都认为难以避免终生用药，是否能够停药的问题文献不多溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失者5年后可
18、试行停药-若停药后血PRL水平又升高，仍需长期用药42现在学习的是第42页，共56页药物治疗的副作用常见有恶心、呕吐、头晕直立性低血压通常只发生于治疗初期当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁43现在学习的是第43页，共56页外科治疗是药物治疗外的选择对于不能耐受或对多巴胺激动剂没有反应的患者肿瘤伴有精神病的患者对于有压迫症状的PRL瘤患者：-过去认为应考虑手术治疗-药物研究证明，在几周内甚至24-72小时内视野有显著变化44现在学习的是第44页，共56页PRL微腺瘤术后预后结果的演变作者研究方法研究结果PRL正常化复发率术后患病率术后死亡率Serri,198350%(5年
19、)Serri,1993752040Gokalp2000550个PRL瘤术后患者，81得到随访110年（平均7.2年）64.3%（7.2年）Mark2001对34个研究的荟萃分析，MIC患者中973/1321肿瘤被有效切除73.7%(112周)5060（1年）21（1年）0.4%（1年）0.3%（1年）Molitch200274Robert2002262位MIC患者225位术后PRL恢复正常85.80Liu JK,20049045现在学习的是第45页，共56页PRL大腺瘤术后预后结果的演变作者研究方法研究结果PRL正常化复发率术后患病率术后死亡率Serri199326Gokalp2000550个
20、PRL瘤术后患者，81得到随访110年（平均7.2年）6.7%（7.2年）Mark2001对34个研究的荟萃分析，MAC患者有415/1279的肿瘤被有效切除32.9%(112周)25%（1年）19.8（1年）6-20%（1年）0.9%（1年）Robert2002130位MAC患者63位术后PRL恢复正常49046现在学习的是第46页，共56页药物维持药物维持手术治疗手术治疗并发症并发症15.78%有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁微微腺腺瘤瘤PRL正正常常化化84.62%复发复发13.64无并发症无并发症84.22%治愈治愈86.36药物维持药物维持PRL未未正正常常15
21、.38%手术治疗手术治疗甲低甲低5.26%癫痫癫痫垂闭垂闭10.52%并发症并发症25%无并发症无并发症75%药物维持药物维持并发症并发症33.33%无并发症无并发症66.67%甲低甲低药物维持药物维持药物维持药物维持47现在学习的是第47页，共56页药物维持药物维持手术治疗手术治疗有效有效95无效无效5溴隐停维持到溴隐停维持到74岁岁大大腺腺瘤瘤PRL正正常常化化45.2%复发复发31.58无并发症无并发症治愈治愈68.42激素替代激素替代PRL未未正正常常54.8%手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症手术治疗手术治疗并发症并发症无并发症无并发症CB154维持维持药物维持药物维持放射
22、治疗放射治疗48现在学习的是第48页，共56页其他治疗放疗药物和手术治疗无反应的有较大病变的患者的辅助治疗-立体定向放射治疗（刀和直线加速器）基因治疗动物研究阶段49现在学习的是第49页，共56页促排卵治疗克罗米酚（clomiphene）-用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者-给药法：自然或人工诱发月经周期的第五天开始服用，50mg150mg，每日一次，共五天促性腺激素：用于手术或放疗所致垂体功能低减50现在学习的是第50页，共56页提纲泌乳素生理高泌乳素血症的诊断和鉴别诊断高泌乳素血症对女性生殖功能的影响高泌乳素血症的治疗妊娠期溴隐亭的应用51现在学习的
23、是第51页，共56页溴隐亭对发育中胎儿的影响基本原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内建议在开始DA激动剂治疗到月经周期建立采用工具避孕52现在学习的是第52页，共56页妊娠对PRL瘤大小的影响雌激素对PRL合成和分泌有明显的刺激作用，妊娠的激素环境能够刺激PRL细胞增生MRI扫描发现在妊娠过程中垂体的体积逐渐上升53现在学习的是第53页，共56页妊娠过程中管理的建议 对于想妊娠的女性基本上选用溴隐亭有微腺瘤或小的鞍内大腺瘤而只用溴隐亭治疗的患者应在整个孕期内随访周期性的复查PRL没有益处视野检测和扫描只适用于有症状的患者对于肿瘤增大，并对再次溴隐亭治疗没有反应的患者，应手术治疗或早期结束妊娠54现在学习的是第54页，共56页大腺瘤应在药物治疗使肿瘤体积缩小至正常后才能妊娠妊娠前的放疗很少能够治愈，还可导致长期的垂体功能低下在整个孕期持续给予甲磺酸溴隐亭对于有肿瘤增大症状或进展性的视野缺损者需重复MRI分娩后需重复MRI55现在学习的是第55页，共56页 总结高泌乳素血症是临床常见病，应给予足够重视诊断需要重复测定血清泌乳素值，并作鞍区MRI判断是否存在泌乳素瘤无论是泌乳素微腺瘤还是大腺瘤，药物治疗是首选的治疗方案，必要时需根据患者的个体反应调整治疗方案56现在学习的是第56页，共56页