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1、关于利尿剂的临床合理应用第1页，讲稿共88张，创作于星期日内内 容容 提提 要要一一.各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点二二.水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法三三.利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用四四.利尿失效的原因利尿失效的原因五五.利尿剂利尿剂无效的原因及无效的原因及对策对策六六.利尿剂的利尿剂的ADRADR及处理及处理 第2页，讲稿共88张，创作于星期日利尿剂降压始于利尿剂降压始于1948年，但由于汞年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。法推广应用。1957年氯塞嗪问世，年氯塞嗪问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）
2、为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。确的疗效。第3页，讲稿共88张，创作于星期日几十年来国际大规模临床试验结果，几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美以利尿剂为首选药物，直到最近美国国JNC-VI次报告（次报告（1997）仍主张无）仍主张无合
3、并症的高血压病人，以利尿剂及合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。受体阻断剂为一线药物。第4页，讲稿共88张，创作于星期日近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）的上市，使利尿剂在高血压病的山）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在钙拮抗作用），降压有效率在80%左左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已
4、在临床广泛应用。常的副作用，目前已在临床广泛应用。第5页，讲稿共88张，创作于星期日一一.各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点第6页，讲稿共88张，创作于星期日利尿剂作利尿剂作用部用部意图意图第7页，讲稿共88张，创作于星期日分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量的%）尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8+襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2+-0第8页，讲稿共88张，创作于星期日 1.1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑
5、胺乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞红细胞、中枢神经系统中枢神经系统、胃黏膜、眼睫状上皮细、胃黏膜、眼睫状上皮细胞胞利尿作用弱、易产生耐受性利尿作用弱、易产生耐受性长期应用可引起长期应用可引起“代酸代酸”,”,可治疗可治疗“代碱代碱”可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少减少脑脊液脑脊液生成，治疗脑积水，并有一生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用定抗癫痫作用第9页，讲稿共88张，创作于星期日 2.2.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能
6、只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能利尿强度中等、持久，适于轻、中度利尿强度中等、持久，适于轻、中度充充血性心力衰竭血性心力衰竭、老年人高血压（主张、老年人高血压（主张小剂量应用）小剂量应用）属属“低限低限”利尿药，超过通常剂量范围，利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，剂量已达最大效应，剂量-效应曲线效应曲线已达平台期，再增量无效应增加已达平台期，再增量无效应增加第10页，讲稿共88张，创作于星期日在肾功不全在肾功不全 肌酐肌酐 Scr180umol/lScr180umol/l或或肾小球肾小球滤过率滤过率Cc
7、r(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min时利尿效差。时利尿效差。严重肾脏不全时禁用严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性对尿酸排泄具有双向性 A.A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状酸，引起痛风样症状 B.B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄第11页，讲稿共88张，创作于星期日
8、吲达帕胺吲达帕胺具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用降压作用缓和而持久，降压作用缓和而持久，降降压压作用出作用出现现的的剂剂量量远远小于利尿作用的小于利尿作用的剂剂量量，小剂量降，小剂量降压，大剂量利尿压，大剂量利尿肾功能衰竭肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用时几乎无利尿作用可可减轻左心室肥厚（减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构和血管重构不良反应少而轻，不良反应少而轻，不影响不影响糖糖脂代脂代谢谢长长期用很少影响期用很少影响肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR或或肾肾血血流量流量第12页，讲稿共88张，创作于星期日 3.3.襻利尿剂襻利尿剂降低肾浓缩、稀释功能降
9、低肾浓缩、稀释功能利尿作用强大、迅速、短暂，同等排利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心脏前后。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性充血性心衰负荷。可减少慢性充血性心衰(CHF)病病人肺充血和降低左室人肺充血和降低左室(LV)充盈压，这一充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放释放属属“高限高限”利尿药，剂量与效应呈线性利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强关系，利尿效果随剂量加大而增强
10、第13页，讲稿共88张，创作于星期日 肾功不全时首选。除非肾功严重受损肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率肾小球滤过率Ccr 5ml/min),Ccr 5ml/min),一般均一般均能保持其利尿效果能保持其利尿效果,在在肾病综合征肾病综合征(NS)或或肾功能衰竭肾功能衰竭时应适当加大剂时应适当加大剂量或增加给药次数量或增加给药次数第14页，讲稿共88张，创作于星期日襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。
11、几乎所有心衰患利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在小管排泌利剂量的功能下降，在心衰心衰患患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量量第15页，讲稿共88张，创作于星期日布美他尼布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特具有高效、速效、短效和低毒的特点点，利尿作用为呋塞米利尿作用为呋塞米2040倍倍对水和电解质排泄的作用基本同呋对水和电解质排泄
12、的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米塞米，排钾作用小于呋塞米肾肾功能衰竭功能衰竭时时，本品的利尿作用，本品的利尿作用的减弱程度的减弱程度远远低于低于呋呋塞米塞米 第16页，讲稿共88张，创作于星期日能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGEPGE2 2含含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，加上其利尿作用
13、，使回心血量减少，左左室收缩压峰值室收缩压峰值(LVPSP)降低，有助于急降低，有助于急性左心衰竭的治疗性左心衰竭的治疗可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据人呼吸窘迫综合征提供了理论依据第17页，讲稿共88张，创作于星期日 托拉塞米托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍倍长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血
14、压的长期治疗又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度口服生物利用度(808090%90%)高于呋塞米高于呋塞米(404050%50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同。口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。碱性尿。极少出现极少出现“利尿抵抗利尿抵抗”现象现象第18页，讲稿共88张，创作于星期日具有抗具有抗醛固酮醛固酮(ALD)作用，作用，减少排钾、减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/31/3，极少出现低钾血症，对，极少出现低钾血症，对MgMg2+2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影尿酸
15、、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响响。对钙的新陈代谢并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制留，尚可抑制血栓素血栓素(TXA2)的收缩的收缩血管的作用血管的作用第19页，讲稿共88张，创作于星期日主要经肝脏代谢，肾功能不全者主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。安全性较速尿高。肾功能衰竭肾功能衰竭时血时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在延长。呋塞米与托拉塞米在肾功肾功能衰竭能衰竭病人中肾清除率均降低，但病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故托拉塞米总清除率无变化
16、，故肾功肾功能衰竭能衰竭 患者无蓄积患者无蓄积第20页，讲稿共88张，创作于星期日4.4.保钾利尿剂保钾利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂第21页，讲稿共88张，创作于星期日螺内酯螺内酯低效利尿，起效慢、作用久低效利尿，起效慢、作用久可拮抗可拮抗醛固酮醛固酮作用的作用的1/101/10，利尿作用依赖，利尿作用依赖于体内于体内醛固酮醛固酮水平。适合伴有水平。适合伴有醛固酮醛固酮增多的增多的顽固性水肿顽固性水肿与噻嗪类、襻利尿剂合用减少与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K K+排泄，增排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、强利尿效果。有抗心肌间质纤维
17、化的作用、弱的抗心律失常作用，对弱的抗心律失常作用，对H H+分泌有抑制作用，分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症大剂量久用可致酸血症第22页，讲稿共88张，创作于星期日二二.水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法第23页，讲稿共88张，创作于星期日1.1.肝硬化腹水肝硬化腹水常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选，常有继发性醛固酮升高，螺内酯首选，血浆醛固酮明显升高或尿钠血浆醛固酮明显升高或尿钠/尿钾尿钾14g/l时，到达 小管液中的利尿药有一半与白蛋白结合，药物剂量需加大 23倍。第28页，讲稿共88张，创作于星期日(2).慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭:轻度轻度慢性肾功能衰慢性肾功能衰竭竭可用噻嗪类，可用
18、噻嗪类，Ccr50ml/min时效差时效差;中度中度慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭首选襻利尿剂首选襻利尿剂 (3).急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭:首选大剂量襻利尿首选大剂量襻利尿剂剂,扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管管(4).急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂息、消肿，一般不用利尿剂 附附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男男)1.04（女）（女）/Scr（umol/l）第29页，讲稿共88张，创作于星期日 5.5.特发性周期性水肿特发性周期性水肿 多发生于中老年人，尤其肥胖妇多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多
19、为衰老、身体生理机能减女。多为衰老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节附近较为显著，按之凹陷，踝关节附近较为显著，按之凹陷，每日下午较重，休息一夜起床后每日下午较重，休息一夜起床后减轻或消失。患者一般仅有倦怠、减轻或消失。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床辅助检查多无异常发现，觉，临床辅助检查多无异常发现，一般不需特殊治疗，利尿长期疗一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不肯定，首选限盐效不肯定，首选限盐第30页，讲稿共88张，创作于星期日 6.6.心性水肿心性水肿(1).与任何其它治疗与任何其它治疗心衰心衰的药
20、物相比，利尿的药物相比，利尿剂能更快的缓解剂能更快的缓解心衰心衰症状，使肺水肿和症状，使肺水肿和外周水肿在数外周水肿在数小时或天小时或天内消退；而洋地内消退；而洋地黄、黄、ACEI可能需数周方显效可能需数周方显效(2).利尿剂是唯一最充分利尿剂是唯一最充分 控制控制心衰心衰液体潴留液体潴留 的药物的药物(3).合理使用利尿剂合理使用利尿剂 是其它药物治疗是其它药物治疗 心衰心衰的基础的基础第31页，讲稿共88张，创作于星期日I I、心衰利尿剂应用的适应症心衰利尿剂应用的适应症 1.1.所有心衰患者有液体潴留证据或原所有心衰患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。有过液体潴留者，均
21、应给予利尿剂。2.NYHA 2.NYHA心功能心功能I I级患者即级患者即无症状性心无症状性心力衰竭力衰竭，一般无需用利尿剂。，一般无需用利尿剂。第32页，讲稿共88张，创作于星期日IIII、心衰利尿剂应用要点心衰利尿剂应用要点 1.1.从小剂量开始，渐增量至体重从小剂量开始，渐增量至体重减轻减轻0.5-1.0Kg/d0.5-1.0Kg/d，病情控制后即，病情控制后即以最小剂量长期维持；以最小剂量长期维持；2.2.以维持干体重为目的；以维持干体重为目的；3.3.以每日体重变化监测利尿效果，以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量。调整利尿剂量。第33页，讲稿共88张，创作于星期日IIIIII、
22、心衰患者对利尿剂的反应、心衰患者对利尿剂的反应 取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程程。轻度心衰：轻度心衰：肠道吸收快，即使小剂量，肠道吸收快，即使小剂量，利尿反应也好利尿反应也好重度心衰：重度心衰：肠管水肿淤血，小肠灌注及药肠管水肿淤血，小肠灌注及药物吸收延迟，肾血流减少，肾功能减退，物吸收延迟，肾血流减少，肾功能减退，利尿反应差。利尿反应差。第34页，讲稿共88张，创作于星期日心衰程度心衰程度利尿剂应用利尿剂应用无症状性一般不需要轻度噻嗪/小剂量襻+ACE-I中度襻+保钾利尿剂/ACE-I重度大剂量襻+噻嗪+ACE-IIV、心衰患者利尿剂的选择患者利尿
23、剂的选择第35页，讲稿共88张，创作于星期日V V、慎重利尿的心衰、慎重利尿的心衰 1.1.舒张功能障碍的心衰舒张功能障碍的心衰2.2.肺心病心衰肺心病心衰 一般以缓慢、小剂量、一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避免过度联合、交替为应用原则，避免过度利尿而脱水利尿而脱水,痰液不易排除。以抗痰液不易排除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。旦症状改善即应停药。第36页，讲稿共88张，创作于星期日3.3.大量心包积液大量心包
24、积液 静脉压升高利于代偿静脉压升高利于代偿性提高性提高左室左室排血量排血量,过度利尿降低静脉过度利尿降低静脉压压,不利于不利于左室左室排血排血4.RVI4.RVI引起的右心衰引起的右心衰 单纯右心衰无肺单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿淤血者不但不应利尿,反而输液提高反而输液提高静脉压以助于提高静脉压以助于提高左室左室排血量排血量5.5.前向性心衰前向性心衰 以心排血量减低为主的以心排血量减低为主的急性左心衰急性左心衰,如如轻度主动脉瓣狭窄轻度主动脉瓣狭窄 重度重度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 第37页，讲稿共88张，创作于星期日6.6.肥厚型心肌病肥厚型心肌病 小剂量慎重利尿可小剂量慎重利尿可有助于减
25、轻肺淤血，应避免过度利有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化尿，恶化左室流出道压力阶差左室流出道压力阶差 7.7.急性心肌梗塞急性心肌梗塞泵衰竭泵衰竭 BP BP正常时，正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善心宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗肌灌注）、利尿、强心治疗第38页，讲稿共88张，创作于星期日 三三.利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用第39页，讲稿共88张，创作于星期日1.根据病情选用根据病情选用 轻中度心衰高 血压患者急性肺水肿急性重度心衰 肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂第40页，讲稿共88张，创作于星期日 2.严密监测、随时调整严密监测、随时调整利尿剂有效的指标利尿剂有
26、效的指标 呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失脉怒张减轻，奔马律消失利尿过度的表现利尿过度的表现 尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低四肢末梢温度低第41页，讲稿共88张，创作于星期日3.3.间断用药，提高疗效，减轻副作用间断用药，提高疗效，减轻副作用4.4.配合其他治疗配合其他治疗限盐、休息限盐、休息,可增加肾血流可增加肾血流心衰心衰患者同时强心、扩血管患者同时强心、
27、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注肝硬化、低蛋白血症者输注白蛋白白蛋白长期利尿继长期利尿继肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统统兴奋者加兴奋者加ACEI/ARBACEI/ARB第42页，讲稿共88张，创作于星期日四四.利尿失效的原因利尿失效的原因第43页，讲稿共88张，创作于星期日1.1.休息不充分，摄（输）钠过多休息不充分，摄（输）钠过多2.2.用药不当用药不当未能间断用药或剂量不足未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效服给药影响疗效第44页，讲稿共88张，创作于星期日3.3.同时应用降低利尿
28、剂作用的药同时应用降低利尿剂作用的药非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药：AspirinAspirin拮抗拮抗螺内酯的作用螺内酯的作用苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸苯妥英钠：降低速尿在肠道内的吸收收镇静催眠药：刺激镇静催眠药：刺激抗利尿激素抗利尿激素释放释放4.4.严重电解质紊乱严重电解质紊乱 低低K K、NaNa、CLCL第45页，讲稿共88张，创作于星期日5.5.严重低氧血症及高严重低氧血症及高COCO2 2血症血症 Pa02Pa0240mmHg65mmHg65mmHg时时肾小肾小球滤过率球滤过率降低，降低，NaNa、H H2 20 0排泄减少排泄减少6.6.有并发症存在有并发症存在 VB1V
29、B1缺乏症、肝、肾功能不全、严缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症重贫血及低蛋白血症第46页，讲稿共88张，创作于星期日7.7.肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降附：肾小球滤过率=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3肾小球滤过率降低肾功肾功能衰能衰竭竭肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压50ml/min噻嗪类效果明显减退25ml/min噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用 噻嗪类噻嗪类 保钾利尿剂保钾利尿剂 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂2.2.调整剂量调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量加襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强；噻嗪类利尿效果超过通常大而加强；噻嗪类利尿效果超过通
30、常剂量范围并不增强利尿效果剂量范围并不增强利尿效果3.3.适当投药方式适当投药方式PO im iv ivdripPO im iv ivdrip第57页，讲稿共88张，创作于星期日 4.4.联合用药联合用药作用于肾单位不同部位的利尿剂联合第58页，讲稿共88张，创作于星期日 A.A.襻利尿剂襻利尿剂+噻嗪类噻嗪类 长期应用襻长期应用襻 利尿剂可导致髓襻远侧远利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大曲小管肥大,重吸收重吸收NaNa+升高升高,引起利尿抵引起利尿抵抗抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对NaNa+的重吸收的重吸收,减轻利尿抵抗减轻利尿抵抗,增强利增强利尿效果尿效果,
31、并可减轻停襻利尿剂的反跳现并可减轻停襻利尿剂的反跳现象象.但二者联用可引起显著利尿但二者联用可引起显著利尿,易引易引起低钾血症和失水起低钾血症和失水,应监测电解质变化应监测电解质变化.B.B.噻嗪类噻嗪类+氨苯喋啶氨苯喋啶/螺内酯螺内酯第59页，讲稿共88张，创作于星期日联合联合ACEIACEI 利尿使血容量减少，利尿使血容量减少，RAASRAAS激活，激活，肾小球滤过率肾小球滤过率下降，下降，醛醛固酮固酮升高升高,远曲小管再吸收增加，联远曲小管再吸收增加，联合合ACEIACEI可增强利尿效果可增强利尿效果联合黄体酮联合黄体酮 具有类螺内酯作用具有类螺内酯作用,与噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗顽与
32、噻嗪类或襻利尿剂合用，治疗顽固性水肿，用法固性水肿，用法20-40mg im qd20-40mg im qd第60页，讲稿共88张，创作于星期日5.5.改善全身状态改善全身状态限盐限盐 休息休息 纠正贫血纠正贫血 低蛋白血症低蛋白血症6.6.增加肾血流量增加肾血流量,提高肾小球滤过率提高肾小球滤过率小剂量小剂量DA 2-5ug/Kgmin ivdripDA 2-5ug/Kgmin ivdrip氨茶碱氨茶碱0.25-0.5+5%GS100-200ml 0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip ivdrip 7.7.超滤或透析超滤或透析第61页，讲稿共88张，创作于星期日六六.利
33、尿剂的副作用及处理利尿剂的副作用及处理 第62页，讲稿共88张，创作于星期日通过其利尿和利钠作用减少循环血容通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。由于对这一类药物量降低血管张力。由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。并用药，大大减少了不良反应的发生。常见不良反应包括：常见不良反应包括：第63页，讲稿共88张，创作于星期日(一一)电解质紊乱电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁）：低钙、低镁）：是伴随着利尿剂的利尿作用的常见是
34、伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋地黄过量；黄过量；第64页，讲稿共88张，创作于星期日低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；抽搐等；低镁血症引起心律失常。低镁血症引起心律失常。临床上通过下列方法避免或减少
35、利尿临床上通过下列方法避免或减少利尿剂引起的电解质紊乱。剂引起的电解质紊乱。第65页，讲稿共88张，创作于星期日1.补充电解质补充电解质：为了避免电解质紊乱：为了避免电解质紊乱的发生，临床上最常用的方法是适当的发生，临床上最常用的方法是适当补充。补充。口服或静脉补钾是最常采用的方法。口服或静脉补钾是最常采用的方法。为避免口服补钾药物对胃的刺激，常为避免口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。复查电解质。第66页，讲稿共88张，创作于星期日在应用利尿剂时对其它的电解质并在
36、应用利尿剂时对其它的电解质并非常规补充，但在以下情况下必须非常规补充，但在以下情况下必须予以补充：生化测定时发现存在低予以补充：生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。第67页，讲稿共88张，创作于星期日以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺、或吲哒帕胺2.5mg不会引起低钾血症，但实践证不会引起低钾血症，但实践证明，在老年、进食不佳时，同时少明，在老年、进食不佳时，同时少量
37、补钾是明智的做法。量补钾是明智的做法。第68页，讲稿共88张，创作于星期日2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂（抑制剂（ACEI）合用）合用：小剂量的噻嗪小剂量的噻嗪类利尿剂（类利尿剂（12.525mg）与保钾利尿剂）与保钾利尿剂或或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电据情况减少补钾的剂量，并注意复
38、查电解质。解质。第69页，讲稿共88张，创作于星期日（二）体位性低血压或血压下降（二）体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用用ACEI时，为避免首剂低血压的发时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂用利尿剂12天后加用天后加用ACEI。第70页，讲稿共88张，创作于星期日（三）血尿酸升高、痛风：
39、（三）血尿酸升高、痛风：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。物如别嘌呤醇。第71页，讲稿共88张，创作于星期日（四）糖耐量减低：（四）糖耐量减低：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。轻体重、增加活动量。第72页，讲稿共88张，创作于星期日（五）脂质代谢紊
40、乱：（五）脂质代谢紊乱：大剂量长期应用利尿剂的不良反应。大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。时采用调脂药物治疗。第73页，讲稿共88张，创作于星期日（六）氮质血症：（六）氮质血症：常见于药物引起循环血容量不足的常见于药物引起循环血容量不足的情况下，如大剂量使用利尿剂、或情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或减少利尿剂或ACEI的剂量，
41、必要时的剂量，必要时适当扩容。适当扩容。第74页，讲稿共88张，创作于星期日在现代高血压治疗中，利尿剂占有重在现代高血压治疗中，利尿剂占有重要的地位。但在绝大多数情况下，均要的地位。但在绝大多数情况下，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢推荐采用小剂量的噻嗪类，主要是氢氯噻嗪氯噻嗪6.2525mg/d，在这种剂量下，在这种剂量下较少引起电解质紊乱，很少引起明显较少引起电解质紊乱，很少引起明显的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压的代谢异常。襻利尿剂仅用于高血压伴肾功能不全的患者。伴肾功能不全的患者。第75页，讲稿共88张，创作于星期日在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解患者症
42、状的最有效药物之一。随着利尿者症状的最有效药物之一。随着利尿剂作用的发挥，尿量的增加，应注意剂作用的发挥，尿量的增加，应注意补充电解质，在静脉用药治疗急性心补充电解质，在静脉用药治疗急性心力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力力衰竭时尤其应注意。对于慢性心力衰竭常与衰竭常与ACEI合用，对重度心力衰竭合用，对重度心力衰竭患者，目前还推荐使用小剂量的安体患者，目前还推荐使用小剂量的安体舒通，因此，应注意复查血钾情况适舒通，因此，应注意复查血钾情况适当补钾。当补钾。第76页，讲稿共88张，创作于星期日服用利尿剂应遵守的原则服用利尿剂应遵守的原则 第77页，讲稿共88张，创作于星期日服用利尿剂同时也存在服
43、用利尿剂同时也存在ADR，因此，因此，凡合并有以上疾病者，应慎服利尿凡合并有以上疾病者，应慎服利尿剂。而普通患者在服用利尿剂时，剂。而普通患者在服用利尿剂时，也应遵守利尿剂使用原则。而对这也应遵守利尿剂使用原则。而对这些原则，药师应该熟知，遇到前来些原则，药师应该熟知，遇到前来使用利尿剂类的患者时，做出必要使用利尿剂类的患者时，做出必要的提醒，以确保患者用药安全。的提醒，以确保患者用药安全。第78页，讲稿共88张，创作于星期日腹泻时不宜服用腹泻时不宜服用包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会使包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会使血液浓缩，血黏度增高，而服用利尿血液浓缩，血黏度增高，而服用利尿剂后血黏度更高
44、，易导致血栓形成，剂后血黏度更高，易导致血栓形成，发生心肌梗死等严重后果。发生心肌梗死等严重后果。第79页，讲稿共88张，创作于星期日晚上不宜服用晚上不宜服用因为晚间睡眠时血液流动缓慢，血黏因为晚间睡眠时血液流动缓慢，血黏度与血液流速成反比，即血液流速越度与血液流速成反比，即血液流速越快，血黏度越低；血液流速越慢，则快，血黏度越低；血液流速越慢，则血黏度越高。此时服用利尿剂无异于血黏度越高。此时服用利尿剂无异于雪上加霜。而且利尿剂会使人夜间小雪上加霜。而且利尿剂会使人夜间小便增多，影响睡眠，间接导致血压升便增多，影响睡眠，间接导致血压升高。高。第80页，讲稿共88张，创作于星期日注意药物中的复
45、方制剂注意药物中的复方制剂常用的珍菊降压片、复方罗布麻片等常用的珍菊降压片、复方罗布麻片等复方降压药中，都含有利尿剂成分，复方降压药中，都含有利尿剂成分，应引起患者与药店药师的注意，以免应引起患者与药店药师的注意，以免重复用药，加重药物的副作用。重复用药，加重药物的副作用。第81页，讲稿共88张，创作于星期日定期复查定期复查由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、血由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、血尿酸和性功能等方面有影响，故长期尿酸和性功能等方面有影响，故长期服用者应定期检查以上各项指标。服用者应定期检查以上各项指标。开始使用利尿剂开始使用利尿剂6周内必须测定血清周内必须测定血清肌酐、血钾、血钙、尿酸以
46、及餐后两肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐后两小时血糖，长期应用每年至少应重复小时血糖，长期应用每年至少应重复检查两次。发现异常要及时调整或停检查两次。发现异常要及时调整或停用利尿剂。用利尿剂。第82页，讲稿共88张，创作于星期日服用利尿剂时要注意补钾服用利尿剂时要注意补钾利尿剂分为排钾和保钾两类。使血利尿剂分为排钾和保钾两类。使血钾下降的为排钾利尿剂，如双氢克钾下降的为排钾利尿剂，如双氢克尿噻和吲哚帕胺等，使血钾上升的尿噻和吲哚帕胺等，使血钾上升的为保钾利尿剂，如阿米洛利。患者为保钾利尿剂，如阿米洛利。患者在服用排钾利尿剂时，一定要注意在服用排钾利尿剂时，一定要注意补钾。补钾。第83页，讲稿共88
47、张，创作于星期日应从小剂量开始服用应从小剂量开始服用。用利尿剂治疗高血压时如果一开始用用利尿剂治疗高血压时如果一开始用量过大，失水过多，容易引起体内电量过大，失水过多，容易引起体内电解质紊乱，特别是出现高血钾，所以解质紊乱，特别是出现高血钾，所以应从小剂量开始用起，逐渐加量，以应从小剂量开始用起，逐渐加量，以免长期利尿导致体内电解质紊乱。免长期利尿导致体内电解质紊乱。第84页，讲稿共88张，创作于星期日慎用：利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。慎用：利尿剂可引起尿潴留或尿失禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者尤其是前列腺肥大和子宫脱垂的患者更易发生，所以他们更应慎用。更易发生，所以他们更应慎用。禁用：
48、过敏体质者（尤其是对磺胺禁用：过敏体质者（尤其是对磺胺类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、类药物过敏者）禁用双氢克尿塞、速尿等利尿药。速尿等利尿药。第85页，讲稿共88张，创作于星期日间断用药间断用药最好间断用药，一周内用最好间断用药，一周内用34天，天，停药停药34天。联合用药要减量，如天。联合用药要减量，如排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保排钾的利尿药（双氢克尿噻）与保钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）钾利尿药（安体舒通、氨苯喋啶）合用时，两种药物都要适当减量。合用时，两种药物都要适当减量。第86页，讲稿共88张，创作于星期日注意预防体位性低血压注意预防体位性低血压使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然使用利尿剂的老人由卧位或坐位突然站立时，由于血容量不足，易致短暂站立时，由于血容量不足，易致短暂脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至脑缺血，出现头昏、站立不稳，甚至摔倒的情况，应注意加以避免。摔倒的情况，应注意加以避免。问题：利尿剂用于治疗高问题：利尿剂用于治疗高血压是否注血压是否注意喝水？意喝水？第87页，讲稿共88张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看30.09.2022第88页，讲稿共88张，创作于星期日