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1、关于高血压药物治疗规范第一页，讲稿共三十七页哦我我国国现现有有高高血血压压患患者者2 2亿亿，近近年年来来我我国国高高血血压压事事业业取取得得了了长长足足进进步步，但但高高血血压压人人群群知知晓晓率率、治治疗疗率率和和控控制制率率仍仍低低，控控制制率率低低有有多多方方面面原原因因：患患者者不不知知晓晓自自己己患患高高血血压压，每每年年新新增增高高血血压压10001000万万人人，患患者不治疗或用药不规范，依从性差等。者不治疗或用药不规范，依从性差等。第二页，讲稿共三十七页哦意大利英国西班牙德国从指南回归实践：全球成人高血压患病率高校正年龄和性别后高血压定义为血压 140/90 mmHg 或正在
2、接受治疗中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，北京:人民卫生出版社,4990Wolf-Maier et al.JAMA 2003;289:23639美国高血压患病率(%)瑞典芬兰3838424749552801020304050607080中国12.3第三页，讲稿共三十七页哦从指南回归实践：我国成人高血压患者逐年增多第四页，讲稿共三十七页哦1 Hypertens Res.2004;27:7037092 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告，北京:人民卫生出版社,5357从指南回归实践：中国高血压现状-三低1992-19981992-1998年中国年中国35-5935-59岁
3、人群岁人群11知晓率治疗率控制率30.242.637.324.731.327.21992-1994199820026.03.46.1知晓率治疗率控制率20022002年中国人群年中国人群22第五页，讲稿共三十七页哦血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140舒张压舒张压(DBP)80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或
4、或和和/或或和和/或或和和ISH(DBP 90 mmHg)应根据应根据SBP的数值进行分级的数值进行分级(1、2、3)第六页，讲稿共三十七页哦总的心血管危险分层总的心血管危险分层血压血压(mmHg)SBP：收缩压：收缩压,DBP：舒张压：舒张压,CV：心血管，：心血管，HT=高血压，高血压，OD=亚临床器官损害，亚临床器官损害，MS：代谢综合征代谢综合征第七页，讲稿共三十七页哦心血管和肾脏病变演变图心血管和肾脏病变演变图心心/脑血管脑血管死亡死亡终末期终末期心脏疾病心脏疾病/大脑损害大脑损害&痴呆痴呆终末期肾脏终末期肾脏危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压内皮功能内皮功能障碍障碍微量微量白
5、蛋白尿白蛋白尿 充血性心衰充血性心衰/继发卒中继发卒中 尿蛋白尿蛋白大量大量白蛋白尿白蛋白尿Adapted from Dzau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死和卒中和卒中动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌重构心肌重构LVH心室扩张心室扩张/认知功能障碍认知功能障碍第八页，讲稿共三十七页哦起始降压治疗起始降压治疗戒烟酒水果斤蔬菜斤有氧出汗运动次第九页，讲稿共三十七页哦治疗目标治疗目标对高血压患者而言，治疗的对高血压患者而言，治疗的主要目标主要目标为最大程度地降低长期心血为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险管疾病的总体风险。需要对升高的血压本身以
6、及所有相关的可逆性危险因素进行治需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。疗。所有高血压患者的血压应所有高血压患者的血压应至少降至至少降至140/90 mmHg(收缩压收缩压/舒张舒张压压)以下；如能耐受，还应降至更低。以下；如能耐受，还应降至更低。迈开你的大腿闭上你的大嘴第十页，讲稿共三十七页哦治疗目标治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病如有相关临床疾病(卒中、心肌梗卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿死、肾功能不全、蛋白尿)的患者的患者，目标血压应至少降至目标血压应至少降至130/80 mmHg以下以下。尽管使用联合治疗，但达
7、到尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达可能仍有难度，而达到到SBP 130 mmHg则难上加难。则难上加难。对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。压治疗的额外难度。第十一页，讲稿共三十七页哦改变生活方式改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：体措施应包括：戒烟戒烟减重减重(及维持体重及维持体重)减少酒精过量摄入减少酒精过量摄入 体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬
8、菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。开始药物治疗。第十二页，讲稿共三十七页哦降压治疗：降压治疗：2003年年 2007年年首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB
9、 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临床情况 ISH(老年人老年人)利尿剂，利尿剂，CA 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB第十三页，讲稿共三十七页哦临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CA心衰心衰 利尿剂利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非
10、二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂袢利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CA 降压治疗：降压治疗：2003 年年 2007年年首选药物首选药物第十四页，讲稿共三十七页哦降压药物的绝对和相对禁忌证降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰肾衰高钾血症高钾血症妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异
11、常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠痛风痛风-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)血管紧张素血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)第十五页，讲稿共三十七页哦一、高血压治疗目标1、治治疗疗主主要要目目标标是是使使血血压压达达标标，以以期期最最大
12、大限限度度降降低低，心脑血管发病及死亡危险。心脑血管发病及死亡危险。2、目标血压目标血压：（1）普通高血压患者血压降到140/90 mmHg以下（2）老年（65岁）高血压患者收缩压降到150mg以下。（3）年轻人或糖尿病、脑血管病、冠心病慢性肾病患者降至130/80 mmHg以下，如患者能耐受，以上血压水平还可进一步降低，尽可能120/80 mmHg，血压低限值但未确定，但冠心病或高龄患者舒张压一般不低于60 mmHg第十六页，讲稿共三十七页哦3、治疗高血压同时，干干预预所所有有危危险险因因素素，并适当处理并存的各种疾病处理并存的各种疾病。4、血压达标时间：一般情况下，12级高血压争取412周
13、内逐渐达标，并坚持长期达标，若治疗耐受性差或年龄较大达标时间可以适当延长。第十七页，讲稿共三十七页哦二、高血压药物治疗降压药物种类目前国际公认的常用降压药物有5大类：A利尿药：双氢克尿噻、氯噻酮、吲哒帕胺、呋噻米、螺内酯等B-阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、-阻滞剂：拉贝洛尔、卡维地洛第十八页，讲稿共三十七页哦C血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利D血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）：）：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦E钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCB）：）：
14、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、硝苯地平、尼群地平、拉西地平非二氢吡啶类：地尔硫卓、维拉帕米第十九页，讲稿共三十七页哦治疗原则：治疗原则：1、采用开开始始较较小小有有效效剂剂量量足以获得疗效，而使不良反应最小，逐逐渐渐增增加加剂剂量量或联合用药，争取3个月内血压达标。2、采用2 2种种或或多多种种不不同同制制剂剂药药物物联联合合治治疗疗，使降压效果以增加而不增加不良反应。3、为有效防止靶器官损害，要求2424小小时时内内血血压压稳稳定定于目标范围内，推荐每日给一次药而疗效能持续24小时的长效药物，若中效或短效药物 每日服药23次。4、个体化治疗个体化治疗第二十页，讲稿共三十七页哦B常
15、用降压药种类及选择常用降压药种类及选择 常用降压药物主要有5类：（1 1）钙离子拮抗剂（）钙离子拮抗剂（CCBCCB）：）：二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无绝对禁忌症，降压作用强，对糖代谢无不良影响，无不良影响，CCBCCB可显著减少脑卒中事件，、适应于大可显著减少脑卒中事件，、适应于大多类型高血压，尤其是老年高血压或颈动脉粥样硬化、多类型高血压，尤其是老年高血压或颈动脉粥样硬化、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、周围血管病患者单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、周围血管病患者。可单药或与其他四类药物联合用。对伴心衰或心动过速患者应慎用二氢吡啶类CCB，对不稳定心
16、绞痛者不用硝苯地平，少数患者可有头痛、踝关节水肿、牙龈增生的不良反应。第二十一页，讲稿共三十七页哦（2 2）利尿剂：）利尿剂：降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压、常规剂量噻嗪类利尿剂适用于12级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压联合治疗基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心衰患者有益尤对老年高血压、心衰患者有益，慎用于代谢综合症或糖尿病易感人群，大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢有一定影响，但与-阻滞剂合用应注意其对代谢影响，要注意检查血钾、血糖及尿酸水平。醛固酮拮抗剂可用于醛固酮增多症及部分难治高血压。副作用：男性乳房发育。第二十二页，讲稿共三十七页哦（3）ACEI:保护靶
17、器官证据较多，对糖脂保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响。适用于代谢无不良影响。适用于12级高血压，级高血压，尤其对高血压合并慢性心衰、心梗后、心尤其对高血压合并慢性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿功能不全、糖尿病、肾病、蛋白尿/微量蛋微量蛋白尿、代谢综合症患者有益，白尿、代谢综合症患者有益，可与小剂量噻嗪类利尿剂或CCB合用，禁用：双侧肾动脉狭窄，妊娠、高血钾症。不良反应：咳嗽、偶见血管神经性水肿。第二十三页，讲稿共三十七页哦（4）ARB保护靶器官作用明确，对糖脂无不良影响，保护靶器官作用明确，对糖脂无不良影响，适用于适用于12级高血压，尤对高血压合并左级高血压，尤对高血压
18、合并左室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量蛋白尿、室肥厚、糖尿病肾病、糖尿病微量蛋白尿、蛋白尿患者、心衰患者有益，也适用于蛋白尿患者、心衰患者有益，也适用于ACEI引起的咳嗽，可与小剂量噻嗪类利尿引起的咳嗽，可与小剂量噻嗪类利尿剂或剂或CCB合用合用，禁用于双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾。偶见血管神经性水肿等不良反应。第二十四页，讲稿共三十七页哦（5）-受体受体阻滞剂阻滞剂：小剂量适用于心梗后、冠小剂量适用于心梗后、冠心病、心绞痛或心率偏快的心病、心绞痛或心率偏快的12级高血压级高血压，对哮喘、，对哮喘、严重窦缓及房室传导阻滞者禁用，注意支气管痉挛、严重窦缓及房室传导阻滞者禁用，注意支气管痉挛、心动过
19、缓等不良反应，长期使用注意对糖脂代谢的心动过缓等不良反应，长期使用注意对糖脂代谢的影响。影响。（6）-受体阻滞剂：受体阻滞剂：适用于高血压伴适用于高血压伴 前列腺增生患者前列腺增生患者，体位性低血压禁用，体位性低血压禁用，心衰者慎用，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压心衰者慎用，开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生。发生。（7）固定性复方制剂）固定性复方制剂使用方便，可改善治疗依从性。使用方便，可改善治疗依从性。第二十五页，讲稿共三十七页哦主要降压药种类选用参考主要降压药种类选用参考分类适应症禁忌症强制性可能钙 离 子 拮抗 剂（二氢吡啶类）老年高血压心绞痛周围血管病单纯收缩期高血压颈动
20、脉粥样硬化冠脉粥样硬化无快速心律失常充血性心衰钙离子拮抗剂（非二氢吡啶类）心绞痛颈动脉粥样硬化室上速II-III度AVB心衰利尿剂（噻嗪类）肾功能不全充血性心衰痛风妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心衰利尿剂（抗醛固酮）心衰心梗后肾功能衰竭高血钾第二十六页，讲稿共三十七页哦-阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常稳定心衰II-III度AVB哮喘慢阻肺周围血管病糖耐量减低运动员ACEI充血心衰心梗后左心室肥厚左心室功能不全非DM肾病DM肾病蛋白尿、微量蛋白尿代谢综合症妊娠高血钾双肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病蛋白尿、微量蛋白尿心衰左室肥厚房颤ACEI引起咳嗽妊娠高血钾双肾动脉狭窄-阻滞剂前列腺增生高
21、血脂体位性高血压心衰第二十七页，讲稿共三十七页哦单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者必须应用大多数患者必须应用2种或种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗种药物联合治疗(均为低剂量均为低剂量)，随后，如有必要，可增，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类加药物剂量或药物种类(
22、图图3和和4)。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。治疗。对于最初血压为对于最初血压为2级或级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗种药物低剂量联合应用作为起始治疗。第二十八页，讲稿共三十七页哦单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗固定联用固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。种药物可简化治疗，提高依从性。若患者在联用若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用种药物后血压仍未得到控制，则需要
23、联用3种或种或3种种以上的药物。以上的药物。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。好选择联合用药并快速调整剂量。第二十九页，讲稿共三十七页哦单药治疗与联合治疗策略单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药将既往用药加至足量加至足量换用其他药物，换用其他药物，低剂量治疗低剂量治疗将既往联合用药加至足将既往联
24、合用药加至足量量增加第三种药物，增加第三种药物，低剂量治疗低剂量治疗23种药物联用，种药物联用，足量治疗足量治疗足量足量单药治疗单药治疗23种药物联用，足量治疗种药物联用，足量治疗血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规目标血压常规目标血压血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险较低目标血压较低目标血压低剂量单药治疗低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗种药物联用，低剂量治疗第三十页，讲稿共三十七页哦不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂
25、钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。第三十一页，讲稿共三十七页哦三、降压药物联合应用 降压药物组合方案推荐以下4种组合方案，必要时慎用后2种方案。1 1、CCB+ACEICCB+ACEI或或ARBARB2 2、ACEIACEI或或ARB+ARB+小剂量利尿剂小剂量利尿剂3 3、CCBCCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）+小剂量小剂量-B-B4 4、CCB+CCB+小剂量利尿剂小剂量利尿剂5、小剂量利尿剂+小剂量-B6、-+-B（心功能不全慎用-）第
26、三十二页，讲稿共三十七页哦近期临床试验证实较好的降压治疗组合：（1）FEVER研究：非洛地平非洛地平+氢氯噻嗪氢氯噻嗪（2）ASCOTASCOT研究：氨氯地平氨氯地平+培哚普利培哚普利（3）ACCOMPLISHACCOMPLISH试验：氨氯地平氨氯地平+贝那普利贝那普利（4）CHIEFCHIEF “十一五”高血压综合研究：氨氨氯氯地地平平+替米沙坦替米沙坦（5）ADVANCEADVANCE:培哚普利培哚普利+吲达帕胺吲达帕胺另外，根据，根据DNTAGETDNTAGET试验，应慎用试验，应慎用ACEIACEI和和ARBARB联合用于某联合用于某些心血管高危患者些心血管高危患者，国内外研究表明，降
27、低高血压患者的血压水平是减少心脑血管事件的根本，降低治疗效果是明确的，收缩压下降20 mmHg或舒张压下降10 mmHg脑卒中风险降低40-50%，冠心病危险下降15-30%。第三十三页，讲稿共三十七页哦四、高血压“SELECT”优化治疗策略1、S平平稳稳降降压压（Smooth Reduction）24小时控制血压平稳下降，抑制晨峰现象。2、E早早期期降降压压（Early Reduction）血压正常高值患者，如合并3个以上危险因素、代谢综合症、1个亚临床病变、糖尿病或相关疾病，应在生活方式干预基础上启动降压药物治疗。第三十四页，讲稿共三十七页哦3、L长长期期降降压压（Long-Term Re
28、duction）可使脑卒中、心梗及其他 心血管事件发生减少。4、E有有 效效 降降 低低 血血 压压（Effective Reduction）对所有高血压患者降后目标为14090 mmHg，对高危患者（合并心脑血管病、糖尿病、肾功能不全）血压至少降到13080 mmHg 5 C-联合治疗（联合治疗（Combination therapy)6、T(total risk reduction)总的危险治疗所有相关可逆性危险因素，不仅按高血压程度进行治疗，适当根据并存其他危险因素、靶器官损害程度及伴随疾病的总危险采取治疗措施（2007年年ESH/ESC高血压治疗指南）。高血压治疗指南）。第三十五页，讲稿共三十七页哦谢谢大家第三十六页，讲稿共三十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十七页，讲稿共三十七页哦