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1、心胸大血管外科感染的防治现在学习的是第1页，共65页全球关注的细菌耐药问题 多重耐药沙门菌多重耐药沙门菌多重耐药沙门菌多重耐药沙门菌 产超广谱产超广谱产超广谱产超广谱-内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌内酰胺酶细菌ESBLs氟喹诺酮耐药大肠杆菌氟喹诺酮耐药大肠杆菌 三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌 氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮/头孢他啶头孢他啶/碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌现在学习的是第2页，共65页湖北地区ESBLs菌株检出率（%）年份年份E.coliKleibsilla20006.
2、85.92001200220032004 200718.421.929.437.057.219.626.129.633.537.8现在学习的是第3页，共65页湖北地区MRSA 检出率（%）现在学习的是第4页，共65页现在学习的是第5页，共65页内 容二、心胸大血管外科抗生素预防性应用二、心胸大血管外科抗生素预防性应用三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用三、心胸大血管外科抗生素治疗性应用一、抗菌药物概述一、抗菌药物概述资料来源：应用抗菌药物防治外科感染的指导意见、抗菌药物临床应用指导 原则、抗菌药物治疗学、临床抗感染药物治疗学、手术 部位感染最新措施建议（2011年美国外科年鉴）、热病 现在学习的
3、是第6页，共65页抗 菌 药 物 概 述抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较抗菌药物的分类及各类抗菌药物的比较1.-内酰胺类内酰胺类2.氨基糖苷类氨基糖苷类3.四环素类四环素类4.大环内酯类大环内酯类5.氯霉素类氯霉素类6.糖肽类糖肽类7.林可霉素类林可霉素类8.8.喹诺酮类喹诺酮类9.9.多粘菌素类多粘菌素类10.10.磺胺类磺胺类11.11.硝基咪唑类硝基咪唑类12.12.硝基呋喃类硝基呋喃类13.13.其他其他现在学习的是第7页，共65页现在学习的是第8页，共65页各种头孢菌素的抗菌谱比较各种头孢菌素的抗菌谱比较抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌对对-内酰胺酶内酰胺酶的稳定性的稳定性一代一代
4、耐青霉素酶耐青霉素酶二代二代耐青霉素酶耐青霉素酶+头头孢菌素酶（除孢菌素酶（除外外孟多、替安、孟多、替安、哌酮哌酮）三代三代四代四代AmpC酶酶+部分部分ESBLs现在学习的是第9页，共65页 各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡菌金葡菌+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+流感嗜血
5、杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动杆菌属+-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+-+类杆菌类杆菌+-+现在学习的是第10页，共65页第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZCAZ头孢曲松头孢曲松CTRXCTRX头孢噻肟头孢噻肟CTXCTX头孢哌酮头孢哌酮CPZCPZ半衰期（半衰期（hrhr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G G+菌菌*+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、肝、胆胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、肝、胆胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨
6、骨、腹腔、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆胆、腹水、腹水骨骨、CSF肝、肝、胆胆、子宫、子宫、副鼻窦副鼻窦对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐现在学习的是第11页，共65页碳青霉烯类碳青霉烯类四代四代泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星抗菌活性抗菌活性 帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆G+G+泰能泰能 G-G-泰能泰能 美平美平轻轻出血出血肝损肝损引起真菌感引起真菌感染染常用剂量常用剂量（g g）-3-3-6-6-6-6-13.5-13.5 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较现在学习的是第12页，共
7、65页代表药物抗菌谱第一代萘定酸、吡咯酸大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌等第二代吡哌酸肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌、沙雷杆菌第三代诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、帕珠沙星葡萄球菌等G+,G-菌作用进一步加强。第四代莫西沙星、加替沙星对G+、厌氧菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核杆菌的作用增强。喹诺酮类药物喹诺酮类药物现在学习的是第13页，共65页AUCCmaxCminCminT T1/21/2PK参数参数参数参数PK/PD理论与抗菌药物的合理应用理论与抗菌药物的合理应用MICMBCPDPD参数参数PAEPAE现在学习的是第14页，共65页Cmax/MI
8、CAUC/MICTMICMIC现在学习的是第15页，共65页根据根据PK/PDPK/PD特点选药特点选药抗菌药物抗菌药物浓度依赖型浓度依赖型时间依赖型时间依赖型现在学习的是第16页，共65页uCmax/MICCmax/MIC依赖型：依赖型：Cmax/MICCmax/MIC10 10 效佳，效佳，氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日氨基苷类抗生素属此类，基于此，每日一次用药。一次用药。uAUC/MICAUC/MIC和峰浓度依赖型：和峰浓度依赖型：AUCAUC0-24h0-24h/MIC/MIC125125和和Cmax/MICCmax/MIC1010效佳），喹诺酮效佳），喹诺酮类药物属此类。类药物属
9、此类。浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物现在学习的是第17页，共65页抗菌药物抗菌药物CmaxCmax/MIC/MICAUC/MICAUC/MIC司帕沙星司帕沙星200mg200mg3 36565左氧氟沙星左氧氟沙星500mg500mg3-63-624-4824-48加替沙星加替沙星400mg400mg1717140140莫西沙星莫西沙星400mg400mg2727302302四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于四种喹诺酮类药物在肺等组织中的药物浓度与血浆浓度之比大于1四种喹诺酮对肺炎链球菌的四种喹诺酮对肺炎链球菌的PK/PDPK/PD参数参数现在学习的是第18页，共65
10、页时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物u抗菌作用主要决定于药物浓度超过抗菌作用主要决定于药物浓度超过MICMIC的时间，即的时间，即TMICTMIC越大越大,抗菌作用越好。如抗菌作用越好。如内酰胺类。内酰胺类。u只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（只有血中药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间（T TMICMIC）超过给药间隔的）超过给药间隔的40%40%（如青霉素，每天三次，（如青霉素，每天三次，间隔时间间隔时间8 8小时，小时，8 8小时的小时的40%40%为为3.23.2小时）至小时）至50%50%（头孢类），才能较好地发挥药效作用。（头孢类），才能较好地发挥药效作用。现在学习的
11、是第19页，共65页如何使如何使-内酰胺类达到最大内酰胺类达到最大药效？药效？增加剂量增加剂量多次给药多次给药延长输注时间延长输注时间？！现在学习的是第20页，共65页头孢他啶头孢他啶2g,q8h 和和 1g,q8h 比比峰浓度有所增加，但疗效并未峰浓度有所增加，但疗效并未成倍增加，因为成倍增加，因为TMIC没有增加没有增加-内酰胺类关注对细菌作用的时间内酰胺类关注对细菌作用的时间现在学习的是第21页，共65页无效，血培养持续阳无效，血培养持续阳性，性，氯唑西林敏感氯唑西林敏感氯唑西林氯唑西林2g+100ml2g+100ml液体，液体，VDVD，3/3/日日有效，血培养阴转有效，血培养阴转金葡
12、菌感金葡菌感染染氯唑西林氯唑西林6g+1000ml6g+1000ml液体，液体，VDVD，1/1/日日T T T TMICMICMICMIC延长延长延长延长现在学习的是第22页，共65页剂量和给药间隔不变剂量和给药间隔不变输注时间：输注时间：0.53h0.53hTMICTMIC延长延长30304040如何使如何使-内酰胺类达到最大药效？内酰胺类达到最大药效？现在学习的是第23页，共65页特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAEPAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，
13、缩短投药间隔，尽量尽量延长延长TMICTMIC时间时间浓度依赖浓度依赖有较好有较好PAEPAE氨基苷类氨基苷类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，提高血药浓度，延长投延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基苷类）用一次（氨基苷类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAEPAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分现在学习的是第24页，共65页心胸大血管外科抗生素预防性应用心胸大血管外科抗生素预防性
14、应用手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSI):是指围手是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操感染、器官脓肿、腹膜炎。定义的描述，涉及了手术操作过程中的不同组织层和器官感染。但其比作过程中的不同组织层和器官感染。但其比“手术后感手术后感染染”的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手的概念要窄，因其未包括那些发生在术后、但与手术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺术操作没有直接关系的感染，如术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿
15、引起的尿路感染等。炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。现在学习的是第25页，共65页不同切口感染率不同切口感染率l类切口：类切口：1%l类切口：类切口：7%l类切口：类切口：20%l类切口：类切口：40%l切口分类是决定是否需要进行抗生素预切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据防的重要依据现在学习的是第26页，共65页手术切口分类手术切口分类类（清洁）类（清洁）类（清洁）类（清洁）切口切口切口切口心脏手术心脏手术心脏手术心脏手术静脉曲张手术静脉曲张手术静脉曲张手术静脉曲张手术闭合性创伤手术闭合性创伤手术闭合性创伤手术闭合性创伤手术类（清洁类（清洁类（清洁类（清洁-污染）污染）污染）污染
16、）切口切口切口切口肺部手术肺部手术肺部手术肺部手术食管手术食管手术食管手术食管手术类（污染）类（污染）类（污染）类（污染）切口切口切口切口开放性创伤手术开放性创伤手术开放性创伤手术开放性创伤手术类（污染）类（污染）类（污染）类（污染）切口切口切口切口脓胸脓胸脓胸脓胸现在学习的是第27页，共65页各类血管造影术及血管栓塞术、射各类血管造影术及血管栓塞术、射频消融术、扁桃体手术、经肠镜和频消融术、扁桃体手术、经肠镜和胃镜操作的手术，包括阴道侧切不胃镜操作的手术，包括阴道侧切不填写切口等级和愈合等级，但按填写切口等级和愈合等级，但按类切口手术管理。类切口手术管理。现在学习的是第28页，共65页清洁大
17、手术，如：清洁大手术，如：开颅手术、开颅手术、心脏和大血管手术心脏和大血管手术有植入物的手术，如：有植入物的手术，如：心脏人工瓣膜置换术、心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术人工血管移植术有明显感染高危因素，如有明显感染高危因素，如:高龄（高龄（70岁岁)、糖尿病、糖尿病、免疫功能低下、器官移植、免疫功能低下、器官移植、营养不良等营养不良等类（清洁类（清洁-污染）切口污染）切口及部分及部分类（污染）切口类（污染）切口手术手术具体适应症具体适应症现在学习的是第29页，共65页抗生素预防性抗生素预防性应用的必要性应用的必要性年龄或是较大或是婴幼儿年龄或是较大或是婴幼儿手术创伤大、时间长手术创伤大、时
18、间长胸腔手术对呼吸、循环干扰较大胸腔手术对呼吸、循环干扰较大低温体外循环影响免疫系统功能低温体外循环影响免疫系统功能侵入性插管较多侵入性插管较多心血管内植入物心血管内植入物涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术涉及肺、食管及心内膜炎手术不属于清洁手术现在学习的是第30页，共65页如何选择预防用抗菌药物如何选择预防用抗菌药物？该手术的常见感染病原菌该手术的常见感染病原菌 抗菌药物的抗菌谱抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应现在学习的是第31页，共65页常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术类型手术类型预防用药选择预防用药
19、选择心脏手术心脏手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术神经外科手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术血管外科手术头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定经口咽部黏膜切口的大手术经口咽部黏膜切口的大手术头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑甲硝唑腹外疝外科手术腹外疝外科手术头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫
20、形外科手术矫形外科手术头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑胆道手术胆道手术头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术阑尾手术头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术头孢呋辛或头孢曲松
21、或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑现在学习的是第32页，共65页多中心的心脏血管外科资料多中心的心脏血管外科资料,70.1%的心的心脏手术与脏手术与 89.1%的血管手术的血管手术,仅用头孢唑啉仅用头孢唑啉预防感染。预防感染。Bratzler,D.W.,et al.,Use of antimicrob-al prophylaxis for major surgery:base-line results from the National Surgcal Infection Prevention Project.Arch Surg,2005.140(2):p.174-82.
22、现在学习的是第33页，共65页头孢菌素过敏头孢菌素过敏现在学习的是第34页，共65页预防应用抗菌药物的方法预防应用抗菌药物的方法 给药时机：给药时机：内酰胺类抗菌药物应在切开皮肤前30min开始给药，喹诺酮类应提前2h,一般应经静脉给药，且应于30min内滴完，术中用药：术中用药：手术时间延长至3h以上，或失血量超过1500ml,应补充一个剂量。头孢曲松无需追加剂量。现在学习的是第35页，共65页抗菌药物应该在皮肤切开前半小时抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时或麻醉诱导开始时The timing of prophylactic administration of antibioti
23、cs and the risk of surgical-wound infectionClassen DC,et al.NEJM 2008;326(5):281286Classen DC,et al.NEJM 2008;326(5):281286 现在学习的是第36页，共65页细菌细菌 污染污染 定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同现在学习的是第37页，共65页预防用药持续时间预防用药持续时间清洁切口清洁切口 不用或者单剂量的
24、使用不用或者单剂量的使用1 1次即可次即可清洁污染切口清洁污染切口 24h24h，必要时可延长必要时可延长48h48h感染手术感染手术 抗感染治疗原则使用抗菌药物。用抗感染治疗原则使用抗菌药物。用至体温正常、症状消退后至体温正常、症状消退后72-9672-96小时小时现在学习的是第38页，共65页 但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多数专但心胸大血管外科情况比较特殊，国内大多数专家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤除为妥，家认为术后预防性抗生素应用至引流管撤除为妥，据美国据美国2965所医院心脏血管外科的资料所医院心脏血管外科的资料,心脏手术心脏手术预防性抗生素平均应用时间为预防性抗生素平均
25、应用时间为34.3 h,大血管手术大血管手术平均应用时间为平均应用时间为44.81。美国卫生系统药师学会制。美国卫生系统药师学会制订的指南推荐用药应持续至术后订的指南推荐用药应持续至术后72 h。1 Bratzler DW,Houck PM,Richards C,et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery:baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project.Arch Surg,2005,140:1742现在学习的是第39页，共65页
26、对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃及结对于神经外科手术、胸科手术、结直肠癌手术、胃及结直肠手术直肠手术、心血管手术、心血管手术 以及穿透性腹部创伤手术等抗以及穿透性腹部创伤手术等抗生素使用时间超过生素使用时间超过24小时并没有附加益处。延长抗生素小时并没有附加益处。延长抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而且还与获得性抗生素使用时间不仅使直接费用增加、而且还与获得性抗生素耐药的增加相关。耐药的增加相关。Fujiwara K,Suda S,Ebina T.Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neuroSurgical operation
27、s:a comparison of seven-day versus one-day administration.No Shinkei Geka 2000;28:423-427.Wertzel H,Swoboda L,Joos-Wurtemberger A,et al.Perioperative antib-otic prophylaxis in general thoracic surgery.Thor Cardiovasc Surg 1992;40:326-329.现在学习的是第40页，共65页 胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应胸腔闭式引流术，抗生素的预防性应用至什么时候呢？是否也需用至
28、拔除引用至什么时候呢？是否也需用至拔除引流管？流管？现在学习的是第41页，共65页 短程预防用药的优点：短程预防用药的优点：减少发生不良反应的机会；减少发生不良反应的机会；不易诱导耐药菌的产生；不易诱导耐药菌的产生；减轻病人的经济负担；减轻病人的经济负担；减少护理工作量。减少护理工作量。现在学习的是第42页，共65页预防预防SSISSI的其它措施的其它措施1、缩短术前住院时间：减少等候手术期间医院内固有致病、缩短术前住院时间：减少等候手术期间医院内固有致病 菌定植于病人的机会；菌定植于病人的机会；2、做好术前准备工作：使病人处于最佳状态，如控制糖尿、做好术前准备工作：使病人处于最佳状态，如控制
29、糖尿 病，改善营养不良状况，积极治疗病，改善营养不良状况，积极治疗 原有感染等。原有感染等。3、正确的脱毛备皮：、正确的脱毛备皮：手术室即时剃毛手术室即时剃毛,剪毛、脱毛优于剃剪毛、脱毛优于剃 现在学习的是第43页，共65页备皮方法与感染率的关系备皮方法与感染率的关系 方方 式式 感染率感染率备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%0.6%备皮时间备皮时间术前术前2424小时前小时前20%20%术前术前2424小时内小时内7.1%7.1%术前即刻术前即刻3.1%3.1%方法方法/时间时间 前前1 1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%4.0%术前即刻剪毛术前即刻
30、剪毛1.8%1.8%现在学习的是第44页，共65页预防预防SSI的其它措施的其它措施4、手术中严格的无菌操作，彻底止血，、手术中严格的无菌操作，彻底止血，SSI与失与失活组织多少，残留异物、血块、死腔等密切相关；活组织多少，残留异物、血块、死腔等密切相关；5、可放可不放的引流物尽量不放，能密闭式引流、可放可不放的引流物尽量不放，能密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。但长时间放置引流物并不是持续性应用预防性抗菌但长时间放置引流物并不是持续性应用预防性抗菌药物的指征！药物的指征！现在学习的是第45页，共65页 医生面对病人状告医生日见增
31、多的社会现实，医生面对病人状告医生日见增多的社会现实，采取采取“自我保护自我保护”措施，使用抗菌药物宁松勿紧，措施，使用抗菌药物宁松勿紧，宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不宁多勿少，宁贵勿贱，疗程宁长勿短，本意是不留留“把柄把柄”，实质上恰恰是损害了病人的利益。，实质上恰恰是损害了病人的利益。现在学习的是第46页，共65页心胸大血管外科抗生素治疗性应用心胸大血管外科抗生素治疗性应用一、心胸外科常见的感染种类及病原菌一、心胸外科常见的感染种类及病原菌1、浅表切口感染：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。、浅表切口感染：金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。2、胸膜感染：革兰阴性杆菌为主、胸膜感染：革兰
32、阴性杆菌为主,大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为大肠杆菌及铜绿假单孢菌较为常见常见,其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。其次有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和厌氧菌等。3、纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴、纵隔感染：以金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。性葡萄球菌为主。现在学习的是第47页，共65页心胸大血管外科抗生素治疗性应用心胸大血管外科抗生素治疗性应用一、心胸外科常见的感染种类及病原菌一、心胸外科常见的感染种类及病原菌4、肺炎：手术后肺部感染主要为革兰阴性杆菌、肺炎：手术后肺部感染主要为革兰阴性杆菌(大肠埃希菌、肺大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙
33、雷菌等炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、黏质沙雷菌等),其次是革兰阳性球其次是革兰阳性球菌菌(金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等);约约1/5的患者是二种或二种以上细菌引起的患者是二种或二种以上细菌引起的混合感染。的混合感染。5、呼吸机相关肺炎：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡、呼吸机相关肺炎：主要病原菌有不动杆菌属、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSA）、肠杆菌属、假单胞菌属）、肠杆菌属、假单胞菌属(主要是铜绿假单孢菌主要是铜绿假单孢菌)、克雷伯菌属、真菌等克雷伯菌属、真菌等,其中以革兰阴性杆菌为主其中以革兰阴性杆菌为主,占占2/3。6、感染性心内膜炎：自体瓣膜心内膜炎（、感染性心
34、内膜炎：自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内）和人工瓣膜心内膜炎（膜炎（PVE）的病原菌分布不同。）的病原菌分布不同。现在学习的是第48页，共65页现在学习的是第49页，共65页典型病例：女，1岁，上呼吸道感染(1)无水头孢唑林钠 1g +地塞米松注射液 3mg 静脉滴注 1次/日(2)注射用阿莫西林钠/舒巴坦钠 0.75g 静脉滴注 1次/日二、心胸外科抗菌药物的经验性应用二、心胸外科抗菌药物的经验性应用经验用药（经验用药（随意用药）随意用药）现在学习的是第50页，共65页二、心胸外科抗菌药物的经验性应用二、心胸外科抗菌药物的经验性应用经验用药（经验用药（随意用药）随意用药）现在学习的是
35、第51页，共65页二、心胸外科抗菌药物的经验性应用二、心胸外科抗菌药物的经验性应用一般首选一般首选 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素,尤其是头孢菌素尤其是头孢菌素,必要时与氨基糖苷类联用。必要时与氨基糖苷类联用。纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟静纵隔感染和呼吸机相关性肺炎首选头孢吡肟静脉点滴脉点滴,每每 8小时一次小时一次,每次每次 2 g;或哌拉西林或哌拉西林/他唑他唑巴坦静脉点滴巴坦静脉点滴,每每 8小时一次小时一次,每次每次 4.5 g或美罗或美罗培南静脉点滴培南静脉点滴,每每 8小时一次小时一次,每次每次 1 g;,疗程可长疗程可长达达 2周。周。现在学习的是第52页，共65页二、心
36、胸外科抗菌药物的经验性应用二、心胸外科抗菌药物的经验性应用感染性心内膜炎，当病原菌不明时，选用针对金黄色葡萄球菌、链感染性心内膜炎，当病原菌不明时，选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌属和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素：首选萘夫西林球菌属和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素：首选萘夫西林/苯唑西苯唑西林林 1.5g,ivdrip,q4h（有（有MASR感染的高危因素时可选用万古霉素感染的高危因素时可选用万古霉素 1g,ivdrip,q12h)+氨基糖苷类抗生素如庆大霉素氨基糖苷类抗生素如庆大霉素 1mg/kg,ivdrip,q8h现在学习的是第53页，共65页二、心胸外科抗菌药物的经验性应用二、心胸外科
37、抗菌药物的经验性应用心胸外科感染多见于肺部感染，心胸外科感染多见于肺部感染，个人推荐个人推荐呼吸道喹诺酮（如左呼吸道喹诺酮（如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星）。同其他喹诺酮氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星）。同其他喹诺酮类药物相比有如下特点：类药物相比有如下特点：对肺炎链球菌、化脓性链球菌和葡对肺炎链球菌、化脓性链球菌和葡萄球菌属等革兰阳性球菌的抗菌活性增强；萄球菌属等革兰阳性球菌的抗菌活性增强；对支原体、衣原对支原体、衣原体、军团菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用增强；体、军团菌以及脆弱拟杆菌等厌氧菌的作用增强；对需氧革对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他品种相仿；兰阴性杆菌的作用与其
38、他品种相仿；呼吸系统浓度较高；呼吸系统浓度较高；不良反应较其他品种少（加替沙星除外）不良反应较其他品种少（加替沙星除外）现在学习的是第54页，共65页三、抗菌药物目标性应用三、抗菌药物目标性应用现在学习的是第55页，共65页三、抗菌药物目标性应用三、抗菌药物目标性应用甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）多重耐药：多重耐药：-内酰胺类，氨基糖苷类，内酰胺类，氨基糖苷类，喹诺酮类，大环内酯类。喹诺酮类，大环内酯类。耐药机制：耐药机制：靶位青霉素结合蛋白（靶位青霉素结合蛋白（PBP）发生了）发生了变异；变异；产生大量的产生大量的-内酰胺酶。内酰胺酶。现在学习的是第56页
39、，共65页MRSAMRSA感染的药物治疗感染的药物治疗l万古霉素疗效肯定。万古霉素疗效肯定。l时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素l为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴为了减轻耳肾毒性，避免短时高浓度滴注，静脉滴注时间不应短于注，静脉滴注时间不应短于1h1h，如有可，如有可能可延长至能可延长至2-4h2-4h。l有条件时应进行血药浓度监测。有条件时应进行血药浓度监测。现在学习的是第57页，共65页MRSAMRSA感染的药物治疗感染的药物治疗l替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用替考拉宁：疗效同万古霉素，毒副作用小，半衰期长（小，半衰期长（45-100h）。中枢感染）。中枢感染无效。无效。l万古霉素可与
40、磷霉素、利福平、氨基糖万古霉素可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类合用。苷类、喹诺酮类合用。l夫西地酸夫西地酸l利奈唑胺利奈唑胺现在学习的是第58页，共65页万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感染是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。与肠球菌感染的最后一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于对万古霉素处于“中介中介”状态者已有明显上升。状态者已有明显上升。上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染预防感染现在学习的是第59页，共65
41、页产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶GG-杆菌杆菌（ESBLsESBLs）l院内感染的主要原因院内感染的主要原因l与头孢菌素类的过度使用有关与头孢菌素类的过度使用有关产产AmpC-内酰胺酶内酰胺酶G-杆菌杆菌现在学习的是第60页，共65页ESBLsESBLs菌株治疗方法菌株治疗方法不能使用不能使用-内酰胺类抗生素，（内酰胺类抗生素，（即使药敏结即使药敏结果示敏感）果示敏感）使用使用-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂酶抑制剂氨基糖苷类、喹诺酮类氨基糖苷类、喹诺酮类头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）氧头孢烯类（拉氧
42、头孢、氟氧头孢）最有效的是碳青霉烯类最有效的是碳青霉烯类现在学习的是第61页，共65页产产AmpC 酶酶G-杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗使用第四代头孢菌素，不能使用其他使用第四代头孢菌素，不能使用其他-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素+酶抑制剂效果不佳酶抑制剂效果不佳碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类、喹诺酮类根据药敏结果选氨基糖苷类、喹诺酮类根据药敏结果选用用现在学习的是第62页，共65页铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l院内感染的常见致病菌院内感染的常见致病菌l耐药率高耐药率高l耐药机制复杂耐药机制复杂l可选的药少可选的药少l治疗困难治疗困难现在学习的是第63页，共65页铜绿
43、假单胞菌感染的治疗铜绿假单胞菌感染的治疗药敏试验指导用药药敏试验指导用药酰脲类抗生素（哌拉西林）酰脲类抗生素（哌拉西林）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）四代头孢四代头孢喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类现在学习的是第64页，共65页鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗药敏试验指导用药药敏试验指导用药内酰胺内酰胺+酶抑制剂类酶抑制剂类（头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦）氨基糖苷类（如庆大、妥布、阿米卡星，需氨基糖苷类（如庆大、妥布、阿米卡星，需联合应用）联合应用）碳青霉烯类（泰能、美罗培南）碳青霉烯类（泰能、美罗培南）现在学习的是第65页，共65页