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1、关于非酒精性脂肪性肝病(3)第一页，讲稿共五十五页哦临床诊断标准临床诊断标准1)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；2)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；3)有代谢危险因素（代谢综合征）患者存在难以解释的肝酶异常(血清血清ALTALT和和GGTGGT持续轻至中度升高持续轻至中度升高)；4)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。5)无饮酒史或每周饮酒折含乙醇量70%为重度。视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。第九页，讲稿共五十五页哦脂肪性肝炎脂肪性肝炎组织学诊断依据1)至少5%以上的肝细胞脂肪变；2)肝细胞气球样变；
2、3)小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区；4)可伴有或无肝细胞坏死、Mallory小体、肝窦周纤维化。其中第1项-第3项为诊断NASH的必备条件。NASH的分级分期标准建议参照改良的Brunt标准。第十页，讲稿共五十五页哦脂肪性肝纤维化和肝硬化脂肪性肝纤维化和肝硬化根根据据在在脂脂肪肪性性肝肝炎炎基基础础上上，肝肝腺腺泡泡3 3区区纤纤维维化化、门门静静脉脉纤纤维维化化、架架桥桥纤纤维维化化的的程程度度和和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4 4期：期：S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化；S2为上述病变+局灶性或广泛性门脉纤维化；S3为S2病变+局灶性
3、或广泛桥接纤维化；S4为弥漫性纤维化+假小叶，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隐源性肝硬化。第十一页，讲稿共五十五页哦诊断策略诊断策略第十二页，讲稿共五十五页哦高危人群长期过量饮酒肥胖症：成人57.574%，儿童22.552.8%体重变化：近期体重变化显著（5kg）糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5高脂血症：20 92为高TG血症慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高（90）或肝肿大接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快第十三页，讲稿
4、共五十五页哦影像学诊断方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRSMRS等检查 优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因第十四页，讲稿共五十五页哦第十五页，讲稿共五十五页哦实验室诊断协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染标志有助于明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数有助于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝
5、功能损害和血清纤维化指标改变，初初步步反反映映 NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无TB、PT延长、A，判断NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？第十六页，讲稿共五十五页哦 NAFLDNAFLD的实验室改变的实验室改变 常常见见改改变变 血清转氨酶（ALT/AST1）、GGT、ALP、BA、HA等轻至中度升高。ICG、TB、A、PT一般正常。合合并并症症象象 50血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和度增加，但肝组织铁含量大多正常。20可有IgA增高和ANA阳性。第十七页，讲稿共五十五页哦 实验室改变实验室改变 营养过剩：血清白蛋白、CHE、
6、LCAT、BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加 营养不良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血第十八页，讲稿共五十五页哦第十九页，讲稿共五十五页哦是否存在酒精性肝损害是否存在酒精性肝损害饮酒史（饮酒量和持续时间）临床表现实验室检查影像学表现肝活检改变对戒酒及再次饮酒的反应！第二十页，讲稿共五十五页哦提示酒精性肝损害的线索长期过量饮酒史（2，ASTm(NAFLD多小于1.3)dTF/TF 13C-异酮已酸呼气试验阳性第二十一页，讲稿共五十五页哦 酒精性肝损害的临床类型酒精性肝损害的临床类型单纯酒精性肝病酒精性肝病合并其他肝病 合并病毒性肝炎 合并非酒精性脂肪性肝病酒
7、精作为诱因参与肝损的发生和发展 肥胖（代谢应激）/酒精/病毒感染/药物与毒物中毒第二十二页，讲稿共五十五页哦排除其他肝病排除其他肝病病毒性肝炎：血清HBeAg,HBVDNA,HCVRNA阳性Wilson病：血清铜蓝蛋白、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性第二十三页，讲稿共五十五页哦 病毒性肝炎与脂肪肝病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco NFrancesco N,et al.Hepatology2002;36:759,et al.Hepatology2002;36:759HBV、HCV、HDV感染在导致汇管区炎症的同时，可
8、引起肝细胞脂肪变，其中以HCV感染最为明显。丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要。各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致“肝炎后”脂肪肝。第二十四页，讲稿共五十五页哦病毒性肝炎与脂肪肝临床分型病毒性肝炎与脂肪肝临床分型 “病毒性肝炎后”脂肪肝或亚临床型嗜肝病毒感染合并脂肪性肝炎（NASH），实质上就是NAFLD病毒性肝炎与NASH合并存在：约占慢性丙型肝炎的10病毒性肝炎性脂肪肝：实质就是病毒性肝炎，主要见于不伴有代谢综合征的HCV3a型感染的慢性丙型肝炎患者第二十五页，讲稿共五十五
9、页哦慢性慢性HCVHCV感染者肝细胞脂变感染者肝细胞脂变 危危险因素险因素第二十六页，讲稿共五十五页哦Relationship between fibrosis progression and steatosis evolution between the two biopsies in the 96 patients studiedGut 2003;52:288292第二十七页，讲稿共五十五页哦Host and viral factors implicated in the pathogenesis of hepatic steatosis in chronic hepatitis C pa
10、tients and possible mechanisms involved inaccelerating hepatic fibrosis progression.HEPATOLOGY 2001;33:1358-1364STEATOSISStellate cells activation第二十八页，讲稿共五十五页哦HEPATOLOGY,2003,38:557-559Obesity and Its Nurturing Effect on Hepatitis C第二十九页，讲稿共五十五页哦排除其他排除其他NAFLNAFL特发性NAFLD和NASH与代谢综合征和遗传易感性有关，确诊需排除众多因素
11、药物性肝病中毒性肝病TPN相关肝胆并发症营养不良减肥相关的外科手术第三十页，讲稿共五十五页哦高危人群B超和/或CT弥漫性脂肪肝饮酒史有无酒精性肝病转氨酶异常(1.5ULN)无有（2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝肝炎非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎诊诊断断流流程程图图 代谢综合征？第三十一页，讲稿共五十五页哦脂肪肝脂肪肝+肝炎肝炎肝炎病毒感染标志阳性病毒性肝炎K-F环、血清铜蓝蛋白Wilson病等先天性代谢性肝病自身抗体阳性自身免疫性肝病NASH药物和毒素营养不良TPN外科手术后特发性NASH必要时肝活检HIV、妊娠 Reye综合征改变生活方 式 随访半年 第三十二页，讲稿共五十五页
12、哦肝活检的优点肝活检的优点有助于判断ALT异常的原因，发现沉默性NASH；准确区分单纯性脂肪肝和NASH及其严重程度；发现一些其他未曾预料到的肝病，从而改变治疗方案；提供最佳预后信息，活检发现的严重组织学改变可剌激患者积极纠正危险因素。第三十三页，讲稿共五十五页哦肝活检的缺点肝活检的缺点NAFLD目前缺乏有效治疗措施；创伤性检查，需要一定检查费用；不用肝活检即可明确90%以上的ALT升高者的病因；可能不需肝活检就能明确NAFLD的诊断；存在抽样误差和标本穿剌偏移现象。第三十四页，讲稿共五十五页哦肝活检的指征肝活检的指征通过改善IR和减少腰围后肝功能仍持续异常者；存在肥胖、糖尿病、高脂血症、高血
13、压等进展性肝病的众多危险因素者；存在慢性肝病症象或病人强烈要求了解疾病严重程度时。第三十五页，讲稿共五十五页哦治疗共识治疗共识第三十六页，讲稿共五十五页哦治疗目标鉴鉴于于NAFLDNAFLD的的主主要要死死因因为为动动脉脉硬硬化化性性血血管管事事件件和和2 2型型糖糖尿尿病病，而而肝肝病病相相关关残残疾疾和和死死亡亡几几乎乎仅仅见见于于NASHNASH并并发发肝肝硬硬化化的的患患者者。为此，为此，首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件；次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。第三十七页，讲稿共五十五页哦最初评估
14、是否存在相关危险因素，并证实NAFLD诊断；单纯性脂肪肝抑或NASH？肝脏脂肪变以及炎症和纤维化程度；代谢综合征累及的其他器官的病变状态；其他，包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。第三十八页，讲稿共五十五页哦治疗措施健康宣教提高对疾病的认识，改变不良的生活方式；控制体重/减少腰围、降低血糖和血压、调整血脂；减少或避免“二次打击”，保肝药物防治脂肪性肝炎。第三十九页，讲稿共五十五页哦治疗方法治疗方法纠正潜在的危险因素避免加重肝脏负担；针对肝病的药物治疗。第四十页，讲稿共五十五页哦纠正潜在的危险因素纠正潜在的危险因素控制体重、减少腰围改善胰岛素抵抗，降低血糖
15、调整血脂降低血压（氯沙坦？）改善血粘度，降低尿酸？抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？第四十一页，讲稿共五十五页哦 控制体重/减少腰围 NHLBI guideline 1998对对于于所所有有病病人人（内内脏脏性性肥肥胖胖/超超重重/体体重重增增长长迅迅速速）饮食控制、增加运动+/-行为治疗BMI30BMI30或或BMI27+BMI27+危危险险因因素素 减肥药物（奥利司他、西布曲明）BMI40BMI40或或BMI35+BMI35+肥肥胖胖相相关关疾疾病病 减肥手术（胃成形手术、空回肠旁路术）第四十二页，讲稿共五十五页哦 减肥对NAFLD的影响 J Hepatol 1997;27:103J H
16、epatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702Gastroenterology2002;123:1702肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/wk,半年内下降10），血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，50%患者肝内炎症和纤维化亦可改善。对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，并为针对NASH的药物治疗起效的前提条件，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。第四十三页，讲稿共五十五页哦改善胰岛素抵抗适适应应人人群群 T2DMT2DM、IGTIGT、空腹血糖增高、空腹
17、血糖增高、内脏性肥胖内脏性肥胖治治疗疗措措施施 减减肥肥（包包括括减减肥肥药药物物？）、二二甲甲双双胍胍、格格列列酮酮类类、糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂治治疗疗目目的的 防治糖脂代谢紊乱及其相关事件防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括脂肪性肝病？包括脂肪性肝病？第四十四页，讲稿共五十五页哦调脂药物治疗适适应应人人群群 合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者推推荐荐药药物物 贝特类、他汀类、普罗布考？用药目的 主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂肪消退和降低血清转氨酶？第四十五页，讲稿共五十五页哦现存问题 Di
18、abetes Metab2000;26:98-106Diabetes Metab2000;26:98-106，Gastroenterology2002;123:1702Gastroenterology2002;123:1702对于肥胖患者，单纯依靠控制糖脂紊乱很少能使脂肪肝逆转，且需警惕噻唑烷二酮类的增重问题。不伴有体重增加的隐源性脂肪肝，节食运动无助于脂肪肝的消退。尽管肥胖是脂肪肝肯定的危险因素，但是减肥对NAFLD的改善并不总是有效，部分患者减肥后肝内炎症和纤维化加剧。减肥方法不当、减减肥肥速速度度过过快快（5kg/m)与肝组织学恶化密切相关，中重度NASH患者尤易发生。治疗代谢综合征的相
19、关药物可导致肝脏毒性。第四十六页，讲稿共五十五页哦避免加重肝脏损伤避免加重肝脏损伤在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。一般地，每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。第四十七页，讲稿共五十五页哦避免加重肝脏损伤避免加重肝脏损伤在治疗IR及其相关疾病过程中，需警惕药物性肝损害和体重急剧下降可能诱
20、发的肝病恶化，应尽可能选用对肝脏影响较小的降脂药、降糖药、降压药，必要时预防性联合使用多烯磷脂酰胆碱等保肝药物。一般地，每天摄入20g乙醇不会造成明显的肝脏损伤，但是对于NAFLD患者可能没有安全的饮酒量，故应尽量减少饮酒量并尽可能戒酒。此外，应尽可能少用或不用地尔硫卓、胺碘酮、三苯氧胺、类固醇等可加剧脂肪性肝炎的药物。第四十八页，讲稿共五十五页哦基础治疗相关药物的肝毒性基础治疗相关药物的肝毒性 Ghali P,et al.Ghali P,et al.Seminar Liver Disease 2004;24:389-97Seminar Liver Disease 2004;24:389-97
21、临床上，很难区分肥胖及其相关代谢综合征患者肝酶异常和肝脏病变的性质。一方面，肥胖可导致NAFLD和NASH，引起肝功能异常。另一方面，治疗肥胖及多元代谢紊乱的许多药物具有潜在肝毒性。相关药物包括减肥药、降糖药、降脂药和降血压药，一些可能为直接肝毒性，而更多的往往是特异质反应。肝毒性表现不一，包括肝炎、胆汁郁积、黄疸、肉芽性肝炎、肝纤维化、肝功能衰竭。第四十九页，讲稿共五十五页哦针对肝病的药物治疗 尽管目前尚无足够证据表明保肝药物能够减少肝内脂肪含量，但其有可能通过修复生物膜、拮抗氧应激/脂质过氧化，抗炎、抗凋亡以及抗纤维化等机制，提高单纯性脂肪肝防范“二次打击”的能力，减轻NASH时肝细胞损伤
22、及炎症坏死程度，从而阻止慢性肝病进展，避免肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生。第五十页，讲稿共五十五页哦针对肝病的药物治疗针对肝病的药物治疗保肝药物作为辅助治疗主要用于以下情况：伴有肝功能异常的NAFLD患者；合并代谢综合征的NAFLD患者；肝活检证实存在脂肪性肝炎和肝纤维化的患者；基础治疗半年仍无效或所采取的治疗方法可能会诱发和导致肝病恶化的NAFLD患者；存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。第五十一页，讲稿共五十五页哦常用保肝药物趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitB co、二氯醋酸二异丙胺、多烯磷酯酰胆碱抗炎：益生菌、已酮可可碱、TNF抗体、乳果糖抗氧化：Vit E E、Vit C、-甜菜碱、N-
23、乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、牛磺酸保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素消炎利胆：UDCA、胆宁片、多烯磷酯酰胆碱？抗纤维化：扶正化淤胶囊、复方甲软肝片、安珐特、甘利欣、多烯磷酯酰胆碱第五十二页，讲稿共五十五页哦针对肝病的药物治疗针对肝病的药物治疗推荐使用多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素、维生素E、熊去氧胆酸等中西药物；一般不主张单独使用五味子类药物降低血清转氨酶。通常选用1-2种保肝药物，疗程半年以上，或用至血清转氨酶复常、影像学检查或肝活检提示脂肪性肝病消退为止。第五十三页，讲稿共五十五页哦疗效评估疗效评估 NAFLDNAFLD的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括的治疗效果应综合评估，考核指标主要包括症状积分：原发疾病和肝病相关症状积分，生活质量；人体学指标：BMI、腰围、血压、肝脾大小；临床事件：代谢综合征相关事件的发生率；实验室指标：血脂、血糖、肝功能，以及反映IR、氧应激/脂质过氧化、炎症、纤维化的血清学标记物；影像学改变：主要指肝脾大小以及肝内脂肪堆积程度；肝活检：客观评估治疗前后肝脂肪变、肝细胞损伤、炎症和纤维化的改变。第五十四页，讲稿共五十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十五页，讲稿共五十五页哦