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1、常规中剖宫产产妇的容量管理第1页，此课件共29页哦 1CSEA的的作用特点作用特点 2不同的不同的容量管理容量管理方案方案 3目前目前我的做法我的做法2第2页，此课件共29页哦 兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的优点（快、长）优点（快、长）阻滞不同类型的神经对应产阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）痛、肌松）不同比重、不同局麻药的效不同比重、不同局麻药的效果果CSEA是目前常规剖宫产术最常用的麻醉方式是目前常规剖宫产术最常用的麻醉方式1CSEA的的作用特点作用特点第3页，此课件共29页哦麻醉前1530分钟内静脉输入1020ml/k
2、g的液体常规做法常规做法扩容扩容第4页，此课件共29页哦 2有关扩容容量的争论有关扩容容量的争论*预充预充10ml/kg与与20ml/kg的乳酸林的乳酸林格格液对产妇腰麻后低血压的预防效液对产妇腰麻后低血压的预防效果果相当，且不宜再增加相当，且不宜再增加*即使扩容使产妇的即使扩容使产妇的CO增加，仍不足增加，仍不足以代偿椎管内麻醉后动脉血压的下以代偿椎管内麻醉后动脉血压的下降降MedJMalaysia.2009Jun;64(2):114-117AnesthAnalg,2009,109(6):1916-1921不同的不同的容量管理容量管理方案方案第5页，此课件共29页哦 2关于晶关于晶/胶体的争
3、论胶体的争论胶体液胶体液更有利于血管内容量的更有利于血管内容量的维持维持晶体液晶体液的成分则与人体体液更的成分则与人体体液更为接近为接近使用何种液体取决于麻醉医师对产妇具体情况的判断使用何种液体取决于麻醉医师对产妇具体情况的判断不同的不同的容量管理方容量管理方案案第6页，此课件共29页哦 2升压药升压药受体激动剂受体激动剂*麻黄碱：升麻黄碱：升血压血压与与心率心率*去氧肾上腺：去氧肾上腺：升血压并反升血压并反射性降心率，射性降心率，可能对心动过可能对心动过速的产妇与酸碱失衡的胎儿速的产妇与酸碱失衡的胎儿更有利更有利 Anesthesiology,2007,106(4)843-863不同的不同的
4、容量管理容量管理方案方案第7页，此课件共29页哦 2升压药联合扩容升压药联合扩容*联合使用去氧肾上腺素时，以联合使用去氧肾上腺素时，以1L胶胶体或晶体扩容，产妇的体或晶体扩容，产妇的CO、低血压、低血压发生率、脐动静脉血气的发生率、脐动静脉血气的pH与与BE无无差异差异*腰麻后腰麻后1.25mg/min麻黄碱联合晶体麻黄碱联合晶体1000ml与麻醉前预充与麻醉前预充20ml/kg晶体或晶体或500ml胶体的产妇相比，低血压与恶胶体的产妇相比，低血压与恶心呕吐发生率明显降低，心呕吐发生率明显降低，脐动、静脐动、静脉血气无差异脉血气无差异AnesthAnalg.2011,113(4):803-81
5、0AnaesthIntensiveCare,2010,38(4):647-653不同的不同的容量管理容量管理方案方案第8页，此课件共29页哦 低血压发生人次低血压发生人次=0.21834.206x去氧肾上腺素的持续去氧肾上腺素的持续+1.096x去氧肾上腺素总量去氧肾上腺素总量0.214x腰麻用药种类腰麻用药种类各系数经标准化后为：各系数经标准化后为：去氧肾上腺素去氧肾上腺素的持续量的持续量（-2.200）去氧肾上腺素总量（去氧肾上腺素总量（1.837）腰麻用药种类（腰麻用药种类（-0.059）多元线性回归方程多元线性回归方程：调整：调整R2=0.889共线性分析：条件索引值共线性分析：条件索
6、引值15 3我的做法我的做法第9页，此课件共29页哦 1、麻醉前不快速扩容，按常规根据术前缺麻醉前不快速扩容，按常规根据术前缺失量失量+生理需要量生理需要量+术中缺失量计算以术中缺失量计算以晶体匀速静滴晶体匀速静滴2、在注射腰麻药物的同时，静注去在注射腰麻药物的同时，静注去氧肾上腺素氧肾上腺素1g/kg1g/kg的负荷剂量、并的负荷剂量、并继以继以0.250.35g/kg/min的持续量的持续量3、去氧肾上腺素维持至手术缝合子去氧肾上腺素维持至手术缝合子宫时开始减量、至关腹时停药宫时开始减量、至关腹时停药具体做法具体做法 3我的做法我的做法第10页，此课件共29页哦 从生理角度看：从生理角度看
7、：1、出婴后，即会有出婴后，即会有600-800ml的血液的血液进进入中枢循环入中枢循环*2、随着麻醉平面的下降，回心血量、随着麻醉平面的下降，回心血量增加增加麻醉后使用短效缩血管药物既能麻醉后使用短效缩血管药物既能维持血压稳定，又可能较麻醉前快速维持血压稳定，又可能较麻醉前快速扩容的做法更有利于减少产妇心脏的扩容的做法更有利于减少产妇心脏的负担负担从经济角度看：从经济角度看：减少昂贵的胶体用量，减少昂贵的胶体用量，节省医疗费用节省医疗费用*斯坦福临床麻醉全书，斯坦福临床麻醉全书，2005:770 3我的做法我的做法第11页，此课件共29页哦关于妊高症产妇关于妊高症产妇剖宫产术的麻醉体会剖宫产
8、术的麻醉体会第12页，此课件共29页哦 1、病史（合并症、心衰史等）、病史（合并症、心衰史等）2、心、肺、心、肺代偿潜力代偿潜力3、凝血功能、凝血功能4、水、电解质、酸碱情况、水、电解质、酸碱情况评估评估第13页，此课件共29页哦 1、扩张受阻滞区域的血管，减轻心脏的、扩张受阻滞区域的血管，减轻心脏的前负前负荷荷（静脉系统）与（静脉系统）与后负荷后负荷（动脉系（动脉系统）统）2、起效迅速、镇痛完善、抑制交、起效迅速、镇痛完善、抑制交感神经兴奋性、减轻应激反应、具感神经兴奋性、减轻应激反应、具有一定的镇静作用有一定的镇静作用3、产妇清醒、反流误吸风险较全、产妇清醒、反流误吸风险较全麻低麻低优点优
9、点1CSEA在在妊高征中的妊高征中的使用使用第14页，此课件共29页哦 1 1、术前、术前抗凝剂抗凝剂的使用情况的使用情况2 2、麻醉穿刺困难：水肿（、麻醉穿刺困难：水肿（白蛋白低白蛋白低）、不配合不配合3 3、维持合理的血压：、维持合理的血压：短效短效降压药应降压药应维维 持至麻醉前方可停药持至麻醉前方可停药、升、升/降压药降压药 物的使用、补充胶体物的使用、补充胶体4 4、出婴后子宫收缩导致回心血量增加：、出婴后子宫收缩导致回心血量增加：必要时重启降压药或必要时重启降压药或/和使用和使用B B受体受体 阻滞剂、利尿剂、强心（西地兰、阻滞剂、利尿剂、强心（西地兰、小剂量多巴胺）、加强镇静镇痛
10、小剂量多巴胺）、加强镇静镇痛注意事项注意事项1CSEA在在妊高征中妊高征中的使用的使用第15页，此课件共29页哦 第16页，此课件共29页哦 2优优点点1 1、适用于各种危重、紧急的情况、适用于各种危重、紧急的情况2 2、控制呼吸道、保证氧供、控制呼吸道、保证氧供 缺缺 点点1 1、产妇气道保护性反射受抑制，、产妇气道保护性反射受抑制，气管气管 插管与拔管阶段反流误吸风险插管与拔管阶段反流误吸风险高；高；若遇到困难插管若遇到困难插管/通气，窒息风通气，窒息风险高险高2 2、全麻药物对胎儿的抑制、全麻药物对胎儿的抑制3 3、拔管阶段、拔管后因循环、疼、拔管阶段、拔管后因循环、疼痛控痛控 制不佳易
11、诱发心衰制不佳易诱发心衰优点优点与与缺点缺点全麻在全麻在妊高征中的妊高征中的使用使用第17页，此课件共29页哦 21 1、麻醉前评估产妇的、麻醉前评估产妇的气道情况气道情况、充、充 分准备（纤支镜、喉罩、清分准备（纤支镜、喉罩、清醒插醒插 管等）管等）2 2、给予产妇充分吸氧去氮；尽、给予产妇充分吸氧去氮；尽量缩量缩 短胎儿接触全麻药物的时间；短胎儿接触全麻药物的时间；使使 用超短效阿片类药物（用超短效阿片类药物（瑞芬瑞芬太尼太尼）诱导诱导3 3、胎儿断脐后使用芬太尼、胎儿断脐后使用芬太尼/舒芬舒芬太尼太尼 加强镇痛加强镇痛注意事项注意事项全麻在全麻在妊高征中妊高征中的使用的使用第18页，此课
12、件共29页哦 24 4、肌松药的使用：诱导时给予足量，、肌松药的使用：诱导时给予足量，术中尽量不追加、术毕尽量不拮抗术中尽量不追加、术毕尽量不拮抗5 5、麻醉复苏阶段须控制血压、心率防、麻醉复苏阶段须控制血压、心率防 止心衰，多需重启降压药止心衰，多需重启降压药6 6、拔管后须小心血压过高或过低，做、拔管后须小心血压过高或过低，做 好重新插管的准备好重新插管的准备7 7、CVPCVP的意义：的意义：重趋势重趋势轻数值、应结轻数值、应结 合血压与心率作综合评估合血压与心率作综合评估 外周动脉置管测压外周动脉置管测压注意事项注意事项全麻在全麻在妊高征中的妊高征中的使用使用第19页，此课件共29页哦
13、麻醉科麻醉科陈郡兴陈郡兴 关于胎盘植入关于胎盘植入剖宫产术的麻醉体会剖宫产术的麻醉体会第20页，此课件共29页哦 1、短时间内出血量巨大、短时间内出血量巨大2、一部分出血量较隐蔽，易导致、一部分出血量较隐蔽，易导致误判误判3、可能损伤邻近脏器（肠管、膀、可能损伤邻近脏器（肠管、膀胱等）胱等）4、术后出血可能需再次手术、术后出血可能需再次手术手术手术特点特点第21页，此课件共29页哦 第22页，此课件共29页哦 兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的兼备脊髓麻醉与硬膜外麻醉的优点（快、长）优点（快、长）阻滞不同类型的神经对应产生不阻滞不同类型的神经对应产生不同的效果（低血压、镇痛、肌松）同的效果（低血压、镇
14、痛、肌松）不同比重、不同局麻药的效果不同比重、不同局麻药的效果手术基本步骤手术基本步骤1CSEA的的作用特点作用特点第23页，此课件共29页哦 21 1、先腰硬联合麻（输尿管置管），、先腰硬联合麻（输尿管置管），后全麻（剖宫产）后全麻（剖宫产）2 2、监测：、监测：ABPABP、CVPCVP、动脉血气、动脉血气及电及电 解质、凝血功能、体解质、凝血功能、体温、温、气道压力气道压力等等3 3、术前及输尿管置管时：急性、术前及输尿管置管时：急性超容超容 性血液稀释（性血液稀释（AHHDAHHD）术中：循环支持术中：循环支持 关腹：恢复关腹：恢复HctHct 其他：保温其他：保温麻醉麻醉要点要点第2
15、4页，此课件共29页哦超容性血液稀释（超容性血液稀释（AHHDAHHD）1、CSEA痛觉阻滞平面达胸痛觉阻滞平面达胸6水平水平2、晶体、晶体/胶体胶体1CVP-6umol/l、Hct25%、Hb8.5g/dl 产妇无不适主诉产妇无不适主诉3、液体加温液体加温25第25页，此课件共29页哦循环支持：维持尿量循环支持：维持尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h、MAP55-60mmHg MAP55-60mmHg1、双腔深静脉导管、双腔深静脉导管、2条外周静脉通道条外周静脉通道(16-18G)2、血管活性药物：、血管活性药物：去氧肾上腺素去氧肾上腺素(0.2-2ug/kg/min)去甲肾上腺素
16、去甲肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)肾上腺素肾上腺素(0.01-0.2ug/kg/min)多巴胺多巴胺(3-10ug/kg/min)3、NaHCO3:建议建议PH7.2,BE-6umol/l才用才用4、糖皮质激素：甲强龙、糖皮质激素：甲强龙40-80mg、地米、地米5、加温输液、保温毯、加温输液、保温毯6、利尿：甘露醇、速尿、利尿：甘露醇、速尿7、其他：护胃、降血糖（、其他：护胃、降血糖（10umol/l）第26页，此课件共29页哦血液保护血液保护1、AHHD2、止血三联：氨甲苯酸（抗纤溶）、止血三联：氨甲苯酸（抗纤溶）酚磺乙胺（提高血小板功能）酚磺乙胺（提高血小板功能）VitK（促进第（促进第2、7、9、10因子合成）因子合成）3、钙剂、钙剂4、血液回收？、血液回收？5、血液制品：、血液制品：P-RBC、FFP（凝血因子）、（凝血因子）、PLT、冷沉淀（纤维蛋白原）、纤维蛋白原、冷沉淀（纤维蛋白原）、纤维蛋白原、白蛋白（胶体渗透压）白蛋白（胶体渗透压）第27页，此课件共29页哦Sonoclot Analyzer 凝血与血小板功能分析仪第28页，此课件共29页哦感谢大家观看2022/10/1第29页，此课件共29页哦