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1、关于分娩期并发症第1页，讲稿共152张，创作于星期一案例分析案例分析初孕妇，初孕妇，30岁。妊娠岁。妊娠40周。规律宫缩短小周。规律宫缩短小时入院，因产程不佳，给予缩宫素静滴，加时入院，因产程不佳，给予缩宫素静滴，加强宫缩，强宫缩，2小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不安，呼吸急促，心率安，呼吸急促，心率110次次/分，胎心率分，胎心率100次次/分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。思考：思考：1、此病例的诊断是什么？、此病例的诊断是什么？2、治疗原则是什么？如何处理？、治疗原则是什么？如何处理？2第2页，讲稿共152张，创作于星期一
2、第一节第一节 子宫破裂子宫破裂第3页，讲稿共152张，创作于星期一教学内容教学内容子宫破裂子宫破裂病因病因分类分类临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断处理处理预防预防4第4页，讲稿共152张，创作于星期一教学目标教学目标熟悉子宫破裂的病因熟悉子宫破裂的病因掌握子宫破裂的分类、临床表现及诊断、掌握子宫破裂的分类、临床表现及诊断、处理处理熟悉子宫破裂的预防熟悉子宫破裂的预防5第5页，讲稿共152张，创作于星期一疾病概要疾病概要 子宫破裂子宫破裂：指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂。发生破裂。是产科最严重的并发症是产科最严重的并发症,威胁母儿
3、生命。威胁母儿生命。国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。发。发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一。生率作为判断一个地区产科质量的标准之一。6第6页，讲稿共152张，创作于星期一1.1.梗阻性难产梗阻性难产 2.2.子宫因素子宫因素 3.3.手术创伤手术创伤4 4、宫缩剂使用不当、宫缩剂使用不当 【病因病因】为最常见原因。当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿发育异常、软产道阻塞时胎先露下降受阻，为克服阻力引起强烈宫缩致子宫下段被牵拉变薄变长发生破裂。子宫壁原有瘢痕（剖宫产、子宫肌瘤挖除术后）、子宫畸形、子宫发育不良、子宫肌壁病理改变
4、（多产、多次刮宫、感染）等均可在强烈宫缩甚至正常宫缩时发生破裂。子宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性；子宫下段瘢痕破裂常在临产后，且多为不完全性。多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术（如宫口未开全时行产钳或臀位牵引术）。胎盘植入时强行剥离胎盘，也可造成子宫破裂。胎儿娩出前肌注缩宫素或静滴过量缩宫素或使用前列腺素栓剂等，均可引起子宫收缩过强，加之胎先露下降受阻时，即可发生子宫破裂。7第7页，讲稿共152张，创作于星期一按发生原因：自然破裂和损伤性破裂按发生原因：自然破裂和损伤性破裂按部位：子宫体部破裂和子宫下段破裂按部位：子宫体部破裂和子宫下段破裂按时间：妊娠期破裂和分娩期破裂按时间：妊娠
5、期破裂和分娩期破裂*按程度：完全破裂和不完全破裂按程度：完全破裂和不完全破裂【分类分类】8第8页，讲稿共152张，创作于星期一原子宫瘢痕破裂9第9页，讲稿共152张，创作于星期一宫缩过强导致(完全性)子宫破裂10第10页，讲稿共152张，创作于星期一不当助产/人流并发症导致子宫破裂11第11页，讲稿共152张，创作于星期一分娩期子宫破裂12第12页，讲稿共152张，创作于星期一子子宫宫破破裂裂多多发发生生于于分分娩娩期期，大大多多可可分分为为先先兆子宫破裂兆子宫破裂和和子宫破裂子宫破裂两个阶段。两个阶段。但但瘢瘢痕痕子子宫宫和和损损伤伤性性破破裂裂无无典典型型先先兆兆子子宫宫破破裂阶段。裂阶段
6、。【临床表现临床表现】13第13页，讲稿共152张，创作于星期一1 1、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂（1 1）症状）症状 产产妇妇下下腹腹剧剧痛痛难难忍忍，烦烦躁躁不不安安、呼呼叫叫，呼呼吸吸及及脉脉搏搏加加快。排尿困难及快。排尿困难及血尿。血尿。（2 2）体征）体征子宫下段压痛明显，子宫呈葫芦状子宫下段压痛明显，子宫呈葫芦状胎心率改变胎心率改变（先加快后减慢）或听不清（先加快后减慢）或听不清若不及时处理，子宫将破裂。若不及时处理，子宫将破裂。常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。临产后，胎先露部下降受阻，强有力的宫缩，使子宫下段逐渐变薄拉长而宫体增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷
7、逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理缩复环。【临床表现临床表现】14第14页，讲稿共152张，创作于星期一先兆子宫破裂的先兆子宫破裂的四大主要表现四大主要表现:子宫病理缩复环、下腹部压痛、胎心子宫病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变、血尿。率改变、血尿。15第15页，讲稿共152张，创作于星期一【临床表现临床表现】16第16页，讲稿共152张，创作于星期一17第17页，讲稿共152张，创作于星期一18第18页，讲稿共152张，创作于星期一2 2、子宫破裂、子宫破裂（1 1）不不完完全全性性子子宫宫破破裂裂：子子宫宫肌肌层层全全部部或或部部分分破破裂裂，而而浆浆膜膜层层完完整整，宫宫腔腔与与腹腹膜膜腔腔
8、不不相相通通，胎胎儿儿及及其其附附物物仍仍在在宫宫腔腔内。内。全身症状全身症状：下腹疼痛、烦躁不安下腹疼痛、烦躁不安 腹部检查腹部检查：子宫轮廓清楚，仅在破裂处有明显压痛。：子宫轮廓清楚，仅在破裂处有明显压痛。若若破破裂裂发发生生在在子子宫宫侧侧壁壁，可可形形成成阔阔韧韧带带血血肿肿，此此时时在在宫宫体体一一侧侧可可触触及及边边界界不不清清、逐逐渐渐增增大大且且有有压压痛痛的的包包块块。胎胎心音多不规则或消失。心音多不规则或消失。【临床表现临床表现】19第19页，讲稿共152张，创作于星期一分娩期子宫破裂20第20页，讲稿共152张，创作于星期一2 2、子宫破裂、子宫破裂（2 2）完全性子宫破
9、裂：子宫完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。宫腔与腹腔相通。子子宫宫破破裂裂时时，产产妇妇突突感感下下腹腹部部撕撕裂裂样样的的剧剧痛痛，随随后后宫宫缩缩骤骤然然停停止止，腹腹疼疼稍稍缓缓解解后后,又又出出现现持持续续性性腹腹痛痛，伴伴有有面面色色苍苍白白,出冷汗出冷汗,脉搏细数脉搏细数,呼吸急促呼吸急促,血压下降等血压下降等休克征象休克征象。腹部检查腹部检查：全腹压痛、反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，：全腹压痛、反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，宫体缩小于胎儿一侧，胎心消失。宫体缩小于胎儿一侧，胎心消失。阴道检查阴道检查：阴道可有鲜血流出：阴道可有鲜血流出,宫口较原来回缩，
10、下降宫口较原来回缩，下降的先露部回升，若诊断明确，则不必做阴道检查。的先露部回升，若诊断明确，则不必做阴道检查。【临床表现临床表现】21第21页，讲稿共152张，创作于星期一宫缩过强导致(完全性)子宫破裂22第22页，讲稿共152张，创作于星期一诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 诊断：根据典型子宫破裂病史、症状、诊断：根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。体征，诊断并不困难。B B超检查可协助确定破口部位及胎儿与超检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫产关系子宫产关系。23第23页，讲稿共152张，创作于星期一诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 重型胎盘早剥重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤病史：妊
11、高征、外伤 体征：子宫板样硬体征：子宫板样硬 B B超：胎盘后血肿超：胎盘后血肿 胎儿在宫腔内胎儿在宫腔内 难产并发腹腔感染难产并发腹腔感染：病史：胎膜早破病史：胎膜早破 体征：体征：TT、胎儿在宫腔内、胎儿在宫腔内 化验：化验：WBCWBC急性阑尾炎必要时行B超检查24第24页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】1.1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂确确诊诊后后立立即即抑抑制制宫宫缩缩,肌肌注注哌哌替替啶啶或或静静脉脉全全身身麻麻醉醉，并并立立即剖宫产。即剖宫产。2 2、子宫破裂、子宫破裂一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的一旦确诊，无论胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时同时及时手术
12、治疗，以抢救产妇生命。及时手术治疗，以抢救产妇生命。手术中需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无手术中需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。子女决定是否保留子宫。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。严重休克者应就地抢救，若必须转院者应输血、输液、包扎严重休克者应就地抢救，若必须转院者应输血、输液、包扎腹部后方可转送腹部后方可转送。25第25页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】子宫的处理子宫的处理根根据据子子宫宫破破裂裂程程度度、部部位位、破破裂裂时时间间长长短短，有有无无感染及产妇有无生育要求等综合考虑。感染
13、及产妇有无生育要求等综合考虑。有有生生育育要要求求，裂裂口口整整齐齐，破破裂裂时时间间短短，无无明明显显感感染染征象，可行征象，可行裂口修补术裂口修补术。否则应行子宫否则应行子宫次全切除术次全切除术。如裂口如裂口延长至子宫颈延长至子宫颈，应行，应行子宫全切术。子宫全切术。26第26页，讲稿共152张，创作于星期一【预防预防】1 1、加强计划生育工作、加强计划生育工作 避避免免多多次次人人工工流流产产，节节制制生生育育、减减少少多多产产。有有剖剖宫宫产产史史及及子子宫宫肌肌瘤瘤挖挖除除史史，需需避避孕孕2 2年年方方可再妊娠可再妊娠。2 2、做好围生期保健工作做好围生期保健工作 加加强强产产前前
14、检检查查，及及时时发发现现胎胎位位异异常常、胎胎儿儿异异常常及及产产道道异异常常，并并给给予予纠纠正正。瘢瘢痕痕子子宫宫、产产道道异异常者，提前入院待产。常者，提前入院待产。27第27页，讲稿共152张，创作于星期一【预防预防】3 3、避免滥用缩宫素避免滥用缩宫素严严格格掌掌握握缩缩宫宫素素应应用用指指征征，诊诊断断为为头头盆盆不不称称、胎胎儿儿过过大大、胎胎位位异异常常或或曾曾行行子子宫宫手手术术者者产产前前均均禁禁用用缩缩宫素；宫素；胎儿娩出前禁止肌内注射缩宫素；胎儿娩出前禁止肌内注射缩宫素；应应用用缩缩宫宫素素引引产产时时，小小剂剂量量缓缓慢慢静静脉脉滴滴注注，并并专专人人守守护护，严密
15、观察宫缩及胎心，发现异常，及时处理。严密观察宫缩及胎心，发现异常，及时处理。28第28页，讲稿共152张，创作于星期一4 4、正确掌握、正确掌握产科手术指征产科手术指征正正确确掌掌握握产产科科助助产产的的指指征征及及操操作作常常规规，阴阴道道助助产产后后应应仔仔细细检检查查宫宫颈颈及及宫宫腔腔，及及时时发发现现损伤给予修补。损伤给予修补。严严格格掌掌握握剖剖宫宫产产指指征征，术术中中严严格格无无菌菌操操作作，防止感染。防止感染。【预防预防】29第29页，讲稿共152张，创作于星期一1、26岁初产妇，妊娠岁初产妇，妊娠41周，临产后周，临产后7小时出现烦躁小时出现烦躁不安，自述下腹疼痛难忍。检查
16、腹部见病理缩复环，下不安，自述下腹疼痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿。本例最可能的诊断腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿。本例最可能的诊断是（是（）A、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂B、子宫破裂、子宫破裂C、强直性宫缩、强直性宫缩D、羊水栓塞、羊水栓塞E、胎盘早期剥离、胎盘早期剥离2、先兆子宫破裂与重型胎盘早剥所共有的临床表、先兆子宫破裂与重型胎盘早剥所共有的临床表现是（现是（）A、伴有头盆不称、伴有头盆不称B、剧烈腹痛、剧烈腹痛C、子宫呈板状硬，不放松、子宫呈板状硬，不放松D、均有外伤史、均有外伤史E、都伴有多量阴道出血、都伴有多量阴道出血30第30页，讲稿共152张，
17、创作于星期一3、初产妇。孕、初产妇。孕37周，临产周，临产16小时，宫口开小时，宫口开1cm，以，以5%葡萄葡萄糖液糖液500ml加缩宫素加缩宫素5U，40-50滴滴/分静脉点滴，分静脉点滴，4小时后宫口小时后宫口开大开大8cm，产妇述下腹剧烈疼痛、呕吐、烦躁，检查下腹部明显，产妇述下腹剧烈疼痛、呕吐、烦躁，检查下腹部明显压痛，胎心压痛，胎心180次次/分，最可能的诊断是（分，最可能的诊断是（）A、胎盘早剥、胎盘早剥B、前置胎盘、前置胎盘C、子宫破裂、子宫破裂D、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂E、妊娠合并急性胰腺炎、妊娠合并急性胰腺炎4、初产妇。孕、初产妇。孕39周，胎儿估计周，胎儿估计3800g
18、，行人工破膜，并缩宫，行人工破膜，并缩宫素静脉滴注，素静脉滴注，5小时宫口开大小时宫口开大9cm，突然脐下，突然脐下2指处可见病指处可见病理缩复环，导尿呈浅粉色，最适宜的处理是（理缩复环，导尿呈浅粉色，最适宜的处理是（）A、立即停用缩宫素，等待自然分娩、立即停用缩宫素，等待自然分娩B、立即行产钳助产术、立即行产钳助产术C、立即行剖宫产术、立即行剖宫产术D、给予镇静剂后行阴道助产、给予镇静剂后行阴道助产E、给予镇静剂后等待自然分娩、给予镇静剂后等待自然分娩31第31页，讲稿共152张，创作于星期一5、初产妇。、初产妇。40周妊娠，头位，临产已周妊娠，头位，临产已20小时，胎儿估计小时，胎儿估计3
19、800g，骨盆外测量正常范围，宫口已开全，骨盆外测量正常范围，宫口已开全2小时，胎头高位小时，胎头高位S，产妇诉下腹痛，膀胱区隆起，有压痛，导尿尿中有红细，产妇诉下腹痛，膀胱区隆起，有压痛，导尿尿中有红细胞。正确的处理应该是（胞。正确的处理应该是（）A、可静滴小剂量缩宫素、可静滴小剂量缩宫素B、立即行胎头吸引术、立即行胎头吸引术C、立即行剖宫产术、立即行剖宫产术D、立即产钳助产、立即产钳助产E、再观察、再观察1小时小时6、某初产妇妊娠、某初产妇妊娠40周，估计胎儿体重可达周，估计胎儿体重可达4000g，因宫口扩，因宫口扩张缓慢，以张缓慢，以5%葡萄糖加入缩宫素葡萄糖加入缩宫素5U静脉滴注，但产
20、妇烦躁静脉滴注，但产妇烦躁不安，疼痛难忍，腹部检查发现病理缩复环且有压痛，胎心不安，疼痛难忍，腹部检查发现病理缩复环且有压痛，胎心尚在正常范围内，血尿。其处理方法为（尚在正常范围内，血尿。其处理方法为（）A、继续滴缩宫素，待宫口开全后做会阴切开助产、继续滴缩宫素，待宫口开全后做会阴切开助产B、产钳助产术、产钳助产术C、胎头吸引术助产、胎头吸引术助产D、会阴要开后头皮钳牵引助产、会阴要开后头皮钳牵引助产E、停滴缩宫素并立即剖宫产、停滴缩宫素并立即剖宫产+232第32页，讲稿共152张，创作于星期一24岁初产妇，妊娠岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩周，规律宫缩9小时入院，查：髂棘间径小时入院，查：髂
21、棘间径24cm，坐骨，坐骨结节间径结节间径7.5cm.枕左前位，胎心枕左前位，胎心140次次/分。肛查宫口开大分。肛查宫口开大4cm，S=0.2小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟分钟1次，持续次，持续40秒，宫缩时胎心秒，宫缩时胎心116次次/分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5cm，头先露。，头先露。7、此时产程受阻的原因是（、此时产程受阻的原因是（）A、骨盆入口狭窄、骨盆入口狭窄B、骨盆出口狭窄、骨盆出口狭窄C、中骨盆狭窄、中骨盆狭窄D、扁平骨盆、扁平骨盆E、漏斗骨盆、漏斗骨盆8、此时，最可能的诊断是（、此时，最
22、可能的诊断是（）A、胎儿窘迫、胎儿窘迫B、不协调性子宫收缩过强、不协调性子宫收缩过强C、不协调性宫缩乏力、不协调性宫缩乏力D、先兆子宫破裂、先兆子宫破裂E、重型胎盘早剥、重型胎盘早剥9、应采取的措施是（、应采取的措施是（）A、即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产、即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产B、停止静滴缩宫素，继续观察产程、停止静滴缩宫素，继续观察产程C、立即肌注哌替啶或地西泮、立即肌注哌替啶或地西泮D、等待宫口开全行产钳术、等待宫口开全行产钳术E、立即行剖宫产术、立即行剖宫产术+233第33页，讲稿共152张，创作于星期一34第34页，讲稿共152张，创作于星期一 第二节第二节 产后出血
23、产后出血35第35页，讲稿共152张，创作于星期一教学内容概念概念病因病因临床表现及诊断临床表现及诊断处理处理预防预防36第36页，讲稿共152张，创作于星期一教学目标教学目标掌握概念掌握概念熟悉病因熟悉病因掌握临床表现、诊断、处理掌握临床表现、诊断、处理熟悉预防熟悉预防37第37页，讲稿共152张，创作于星期一指胎儿娩出后指胎儿娩出后24小时小时内内阴道出血量超阴道出血量超过过500ml者。者。概述概述概念概念产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡产后出血是分娩期严重并发症，是我国目前孕产妇死亡的的首要原因首要原因。发生率：约占分娩总数的。发生率：约占分娩总数的2%3%。预后与预后
24、与失血量失血量、产妇体质产妇体质、失血速度失血速度有关。有关。按发生时间分三类按发生时间分三类胎儿娩出胎儿娩出-胎盘娩出胎盘娩出胎盘娩出胎盘娩出-产后产后2小时：小时：80%产后产后2小时小时-产后产后24小时小时38第38页，讲稿共152张，创作于星期一席汉氏综合征（希恩综合征）席汉氏综合征（希恩综合征）:产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体产后出血过多、休克时间过长引起脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退的后的后遗症。遗症。表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎表现为消溲，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合缩等
25、，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。症。是由一百多年前席汉氏发现的一种综合症。是由一百多年前席汉氏发现的一种综合症。39第39页，讲稿共152张，创作于星期一【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：最常见（、子宫收缩乏力：最常见（70%70%80%80%）2 2、胎盘因素、胎盘因素3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍全身因素局部因素精神过度紧张；产程延长，体力消耗过多，产妇衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；合并急、慢性全身性疾病等。子宫肌纤维过度伸展（如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等）；子宫病变，如子宫畸形、子宫肌瘤等；子宫壁损伤，如剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过
26、多、急产等。40第40页，讲稿共152张，创作于星期一【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：最常见、子宫收缩乏力：最常见2 2、胎盘因素、胎盘因素1 1）胎盘剥离不全）胎盘剥离不全2 2）胎盘剥离后滞留）胎盘剥离后滞留3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍多见于宫缩乏力或第三产程处理不当（胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫）使胎盘部分自子宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。由于宫缩乏力、膀胱充盈等因素，胎盘从子宫壁全部剥离后未能排出而滞留于宫腔内，影响子宫收缩。41第41页，讲稿共152张，创作于星期一【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：、
27、子宫收缩乏力：最常见最常见2 2、胎盘因素、胎盘因素3 3）胎盘嵌顿）胎盘嵌顿4 4）胎盘粘连）胎盘粘连3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍由于使用宫缩剂不当或粗暴按压子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。胎盘部分或全部粘连于子宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。常见原因有子宫内膜炎症、多次人工流产导致子宫内膜损伤，或蜕膜发育不良。42第42页，讲稿共152张，创作于星期一【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：最、子宫收缩乏力：最常见
28、常见2 2、胎盘因素、胎盘因素5 5）胎盘植入）胎盘植入6 6）胎盘胎膜残留）胎盘胎膜残留3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍、凝血功能障碍由于子宫蜕膜发育不良或缺如，胎盘绒毛植入子宫肌层者。临床少见。完全植入不出血，部分植入时血窦开放引起严重出血。部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。43第43页，讲稿共152张，创作于星期一【病因病因】1 1、子宫收缩乏力：最常见（、子宫收缩乏力：最常见（70%70%80%80%）2 2、胎盘因素、胎盘因素3 3、软产道裂伤、软产道裂伤4 4、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：宫缩
29、过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。较少见。妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、度和度胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起弥散性血管内凝血，引起凝血障碍，子宫出血不止难以控制。44第44页，讲稿共152张，创作于星期一【临床表现及诊断临床表现及诊断】主要表现为胎儿娩出后主要表现为胎儿娩出后阴道流血过多阴道流血过多继发贫血、失血性休克及感染。继发贫血、失血性休克及感染。诊断时注意明确病因。诊断时注意明确病因。45第45页，讲稿共152张，创作于星期一（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力出血特点出血特点:出现在胎盘剥
30、离后，在出现在胎盘剥离后，在未剥离前未剥离前阴道阴道不流血或仅有少量流血，胎盘不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后剥离后因宫缩乏力因宫缩乏力使子宫使子宫出血不止出血不止。出血多为出血多为间歇性间歇性流血、出血流血、出血暗红暗红、有血凝块有血凝块。有时阴道流血不多，但有时阴道流血不多，但按压宫底按压宫底有大量血液或血块有大量血液或血块自阴道涌出。自阴道涌出。产妇可出现失血性休克表现。产妇可出现失血性休克表现。腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩腹部检查宫底较高或子宫软，子宫轮廓不清，按摩子宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。子宫及应用缩宫剂后子宫变硬、流血减少。46第46页，讲稿共152张，
31、创作于星期一（一）子宫收缩乏力（一）子宫收缩乏力测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。测量失血量：应作好血液收集以准确测量失血量。1、称重法、称重法失血量失血量=分娩后的敷料重（湿重）分娩后的敷料重（湿重）-分娩前的敷料重分娩前的敷料重（干重）（干重）/1.05(血液比重血液比重g/ml)2、容积法、容积法用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血量。用专用产后接血容器收集血液，用量杯测量失血量。3、面积法、面积法如血染沙布如血染沙布10cm10cm为为10ml,15cm15cm为为15ml来来计算，粗略估计失血量。计算，粗略估计失血量。47第47页，讲稿共152张，创作于星期一（二）胎
32、盘因素（二）胎盘因素胎儿娩出后胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥血，色暗红，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。48第48页，讲稿共152张，创作于星期一（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤胎儿娩出后，立即出现阴道持续不断的出血，色胎儿娩出后，立即
33、出现阴道持续不断的出血，色鲜红鲜红，能自凝，应考虑软产道裂伤，应仔细检查，能自凝，应考虑软产道裂伤，应仔细检查软产道。软产道。1、宫颈裂伤：常发生在宫颈、宫颈裂伤：常发生在宫颈3点、点、9点处，有时点处，有时可上延至子宫下段。可上延至子宫下段。2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。多呈不规则裂伤。3、会阴裂伤：分为、会阴裂伤：分为4度：度：49第49页，讲稿共152张，创作于星期一（三）软产道裂伤（三）软产道裂伤3、会阴裂伤：分为、会阴裂伤：分为4度：度：度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂，出血不度裂伤：指会阴部皮肤及阴道口粘膜撕裂
34、，出血不多。多。度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，裂伤多不规则，解剖结构不易辨认，出血较多。规则，解剖结构不易辨认，出血较多。度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。断裂，直肠粘膜尚完整。度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血量不一定多。组织损伤严重，出血量不一定多。50第50页，讲稿共152张，创作于星期一会阴裂
35、伤51第51页，讲稿共152张，创作于星期一（四）凝血功能障碍（四）凝血功能障碍如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道如子宫收缩良好，胎盘胎膜完整，检查软产道无损伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不无损伤，而产妇出现持续性阴道流血，血液不凝固，同时可出现全身多部位出血，应考虑凝凝固，同时可出现全身多部位出血，应考虑凝血功能障碍。血功能障碍。根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室根据病史、出血特点及有关凝血功能的实验室检查，可作出诊断。检查，可作出诊断。52第52页，讲稿共152张，创作于星期一不同类型产后出血的鉴别不同类型产后出血的鉴别53第53页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】
36、原则原则针对病因迅速止血针对病因迅速止血纠正休克纠正休克防治感染防治感染注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救54第54页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力：宫缩乏力：按摩子宫按摩子宫应用缩宫剂应用缩宫剂纱布条填塞子宫纱布条填塞子宫结扎盆腔血管结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术切除子宫切除子宫p胎盘因素者：胎盘因素者：p软产道裂伤者软产道裂伤者p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染经腹按摩子宫法经腹按摩子宫法经腹部经腹部阴道双手按摩子宫法阴道双手按摩子宫法缩宫素缩宫素10U+10%葡萄糖葡萄糖500ml静滴。必要时
37、静滴。必要时10U宫体注射，宫体注射，也可也可10U+10%或或25%葡萄糖葡萄糖20ml内静脉缓慢注射。内静脉缓慢注射。麦角新碱麦角新碱0.2-0.4mg肌注或静脉滴肌注或静脉滴注，或加入注，或加入25%葡萄糖液葡萄糖液20ml内，内，静脉缓慢注射（心脏病、妊娠高静脉缓慢注射（心脏病、妊娠高血压疾病、高血压患者慎用）。血压疾病、高血压患者慎用）。前列腺素类药物前列腺素类药物：米索前列醇：米索前列醇200ug舌下含服；卡前列甲酯舌下含服；卡前列甲酯1mg置于阴道后穹窿；置于阴道后穹窿；地诺前列酮地诺前列酮0.5-1mg经腹直接注经腹直接注入子宫肌层使子宫肌强烈收缩而入子宫肌层使子宫肌强烈收缩而
38、止血。止血。55第55页，讲稿共152张，创作于星期一手法按摩子宫手法按摩子宫腹部按摩子宫法经腹按摩子宫法腹部-阴道双手按摩子宫法56第56页，讲稿共152张，创作于星期一手法按摩子宫手法按摩子宫腹部-阴道双手按摩子宫法-5-10分钟可止血57第57页，讲稿共152张，创作于星期一按摩子宫按摩子宫58第58页，讲稿共152张，创作于星期一宫缩剂宫缩剂59第59页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力宫缩乏力：按摩子宫按摩子宫缩宫素的使用缩宫素的使用宫腔填塞纱条止血法宫腔填塞纱条止血法结扎盆腔血管结扎盆腔血管髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术切除子宫切除子宫p胎盘因素者胎盘因素者p软产道
39、裂伤者软产道裂伤者p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染在缺乏输血和手术条件下的在缺乏输血和手术条件下的应急措施应急措施用特制长用特制长1.5-2m，宽，宽6-8cm、4-6层无菌沙布条塞入宫腔。层无菌沙布条塞入宫腔。注意无菌操作，用卵圆钳注意无菌操作，用卵圆钳将沙布条送入宫腔内，自将沙布条送入宫腔内，自宫底由内向外填紧，不留宫底由内向外填紧，不留死腔。死腔。术后严密观察血压、脉搏、术后严密观察血压、脉搏、宫底高度变化，严防宫内隐宫底高度变化，严防宫内隐性出血发生。性出血发生。24小时取出，取出前静滴小时取出，取出前静滴宫缩剂宫缩剂10U，并给
40、抗生素，并给抗生素预防感染。预防感染。60第60页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力：宫缩乏力：按摩子宫按摩子宫缩宫素的使用缩宫素的使用纱布条填塞子宫纱布条填塞子宫结扎盆腔血管结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫切除子宫p胎盘因素胎盘因素p软产道裂伤者软产道裂伤者p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染严重产后出血经以上处理无效，严重产后出血经以上处理无效，出血不止，先经阴道结扎子宫出血不止，先经阴道结扎子宫动脉上行支，若无效可经腹结动脉上行支，若无效可经腹结扎子宫动脉和髂内动脉，以达扎子宫动脉和髂内
41、动脉，以达到止血的目的。到止血的目的。在放射科医师协助下，经股动在放射科医师协助下，经股动脉穿刺，将介入导管直接插入脉穿刺，将介入导管直接插入髂内动脉或子宫动脉，注入明髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂胶海绵颗粒栓塞动脉。栓塞剂可于可于2-3周后吸收，血管复周后吸收，血管复通。通。用上述止血法无效时，在用上述止血法无效时，在积极输血输液补充血容量积极输血输液补充血容量同时行子宫次全切除术或同时行子宫次全切除术或子宫全切除术子宫全切除术61第61页，讲稿共152张，创作于星期一62第62页，讲稿共152张，创作于星期一盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术63第63页，讲稿共152张，创
42、作于星期一 子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 64第64页，讲稿共152张，创作于星期一髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术65第65页，讲稿共152张，创作于星期一协助胎盘娩出协助胎盘娩出一手轻按宫底一手轻按宫底,另一手轻轻牵拉另一手轻轻牵拉脐带脐带,娩出胎盘娩出胎盘向一个方向旋转胎盘向一个方向旋转胎盘,使胎膜完使胎膜完整剥离娩整剥离娩挤挤66第66页，讲稿共152张，创作于星期一子宫切除l子宫次全切除 l子宫全切除子宫次切子宫全切67第67页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力：宫缩乏力：p胎盘因素胎盘因素p软产道裂伤者软产道裂伤者p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止
43、血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染根据不同原因，采取相应方法娩出胎盘止血，处理前应排空膀胱1）正确处理第三产程，当出现胎盘剥离征象后，协助胎盘及时完整娩出。2）胎盘剥离后滞留者：助产者一手轻按宫底并按摩子宫刺激宫缩，嘱产妇屏气向下用力，另一手轻轻牵拉脐带使胎盘娩出3）胎盘剥离不全或粘连：应行）胎盘剥离不全或粘连：应行人工徒手剥离胎盘术，注意无菌人工徒手剥离胎盘术，注意无菌操作，操作轻、稳、准，切忌挖操作，操作轻、稳、准，切忌挖除。除。4）胎盘嵌顿者：在静脉全）胎盘嵌顿者：在静脉全麻下，待子宫狭窄环松解后麻下，待子宫狭窄环松解后手取胎盘手取胎盘。5）胎盘植入者，行子宫切）胎盘植入者，
44、行子宫切除术，切忌用手指强行挖除除术，切忌用手指强行挖除。6）胎盘、胎膜残留，用手）胎盘、胎膜残留，用手取出，手取困难者，可用钳取出，手取困难者，可用钳刮术或用大号刮匙刮取。刮术或用大号刮匙刮取。68第68页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力宫缩乏力p胎盘因素胎盘因素p软产道裂伤软产道裂伤p凝血功能障碍者凝血功能障碍者1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染应彻底止血，按解剖关系，及应彻底止血，按解剖关系，及时准确地缝合。不留死腔。时准确地缝合。不留死腔。宫颈裂伤缝合时，第一针应从裂宫颈裂伤缝合时，第一针应从裂口顶端口顶端稍上方稍上方开始，最后一针应开始，最
45、后一针应距宫颈距宫颈外侧端外侧端0.5cm处处止止,以防日以防日后宫颈口狭窄后宫颈口狭窄.阴道后壁或会阴缝合时阴道后壁或会阴缝合时,缝针勿缝针勿穿过直肠粘膜穿过直肠粘膜,缝合结束常规作缝合结束常规作肛门指检肛门指检.应积极止血应积极止血,治疗原发病治疗原发病.尽快输新鲜血、补充血小板、纤尽快输新鲜血、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。血因子等。若已发生若已发生DIC，按，按DIC处理。处理。69第69页，讲稿共152张，创作于星期一软产道损伤软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤及时、准确地修补、缝合裂伤l宫颈裂伤宫颈裂伤 l阴道裂伤阴道裂伤 l会阴
46、裂伤会阴裂伤 70第70页，讲稿共152张，创作于星期一【处理处理】p宫缩乏力宫缩乏力p胎盘因素胎盘因素p软产道裂伤软产道裂伤p凝血功能障碍凝血功能障碍1、止血、止血2、防治休克、防治休克3、预防感染、预防感染在止血治疗的同时应积极预防与抢救在止血治疗的同时应积极预防与抢救休克。休克。在抢救过程中应加强无菌操作，抢在抢救过程中应加强无菌操作，抢救后应用大剂量抗生素预防感染。救后应用大剂量抗生素预防感染。积极改善一般状况，加强营养，纠正积极改善一般状况，加强营养，纠正贫血，注意休息，给予支持疗法。贫血，注意休息，给予支持疗法。71第71页，讲稿共152张，创作于星期一预防预防（1 1）妊娠期）妊
47、娠期-重视产前保健重视产前保健积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、积极治疗全身性疾病，对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊重症肝炎等不宜继续妊娠的妇女，及时终止妊娠。娠。加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促加强产前检查，有产后出血危险的孕妇，督促提前到有抢救条件的医院住院分娩。提前到有抢救条件的医院住院分娩。72第72页，讲稿共152张，创作于星期一（2 2）分娩期）分娩期正确处理产程正确处理产程 第一产程：第一产程：密切观察产妇情况和产密切观察产妇情况和产 程进展；程进展；安慰产妇，消除紧张情绪；安慰产妇，消除紧张情绪；合理应用镇静剂；合理应用镇静剂；注意
48、饮食，防止产程延长。注意饮食，防止产程延长。有产后出血可能者，应有产后出血可能者，应作好输血、输液准备。作好输血、输液准备。第二产程：第二产程：指导产妇正确使用腹压，防止指导产妇正确使用腹压，防止胎儿胎儿 娩出过快。娩出过快。提高接产技术，认真保护会阴；提高接产技术，认真保护会阴；当胎肩娩出后，立即肌注缩宫当胎肩娩出后，立即肌注缩宫素素10U。73第73页，讲稿共152张，创作于星期一第三产程第三产程是预防产后出血的关键。是预防产后出血的关键。胎儿娩出后，不宜过早牵拉脐带，可等待胎儿娩出后，不宜过早牵拉脐带，可等待15分钟；分钟；胎盘娩出后仔细检查是否完整，有残留应及时取出。胎盘娩出后仔细检查
49、是否完整，有残留应及时取出。常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。常规检查软产道有无撕裂或血肿，有损伤及时缝合。准确收集并测量产后出血量。准确收集并测量产后出血量。74第74页，讲稿共152张，创作于星期一产褥期产褥期加强产后观察加强产后观察产后出血产后出血80%80%发生在产后发生在产后2h2h内内-产后产后2h2h内内产妇应留在产房观察产妇应留在产房观察2 2小时，小时，严密观察产妇一般情严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，况、生命体征、宫缩、阴道流血等情况，无异常无异常送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。送回病房，继续观察宫缩及阴道出血。鼓励产妇及时排空膀胱，不能
50、排空者应予导尿。鼓励产妇及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。75第75页，讲稿共152张，创作于星期一1、初产妇，妊娠、初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产娩出一周，滞产，产钳助产娩出一4000g女女婴。胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，婴。胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为（本例应诊断为（）A、胎膜残留、胎膜残留B、软产道损伤、软产道损伤C、胎盘残留、胎盘残留D、子宫收缩乏力、子宫收缩乏力E、凝血功能障碍、凝血功能障碍2、妊娠、妊娠40周，阴道自然分娩一女婴周，阴道自然分娩一女婴420