《云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第五版）含监护人委托书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第五版）含监护人委托书.docx（2页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件2：云南省新型冠状病毒疫苗知情同意书（第五版 2021年10月29日下发）新型冠状病毒肺炎为新发急性呼吸道传染病。疫苗是预防和控制传染病流行最有效的方法，也是预防传染病最科学、最经济的措施。接种疫苗后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗（详见疫苗说明书）。【作 用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌
2、】疫苗接种禁忌详见说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后留观30分钟！如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容可详见疫苗说明书。请明确受种者是否存在以下表格中所列情况，并勾选“是”或“否”健康状况是或否备注1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是否2.是否对疫苗成分（详见疫苗说明书）过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是否3.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是否4.是否患有癌
3、症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是否5.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是否6.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是否7.是否在1个月内医院诊断为冠心病或缺血性心脏病？（仅需询问60岁以上人员）是否8.是否在1个月内医院诊断为脑卒中（脑出血或脑梗塞）？（仅需询问60岁以上人员）是否9.是否有高血压病？如有，血压是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）是是否否10.是否有糖尿病？如有，血糖是否控制稳定（仅需询问60岁以上人员）是是否否11.其他：是否请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。本栏
4、由受种者或监护人填写（3-17岁受种者需监护人签字）本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者姓名： 身份证号： 受种者父亲姓名： 身份证号： 电话： 受种者母亲姓名： 身份证号： 电话： 监护人与受种者的关系：母亲 父亲 其他(请注明) 医学建议：您此次新型冠状病毒（灭活/腺病毒载体/重组蛋白）疫苗:建议接种 推迟接种 不宜接种体温： 医护人员： 日期： 年 月 日联系电话： 接种单位(盖章)： 本人已接受健康询问，同意医学建议。 受种者/监护人： 日期： 年 月 日附件3授权委托书委托人：身份证号：受托人：身份证号：因本人_（填写姓名+原因）_，无法到现场陪同孩子（孩子姓名）接种新冠疫苗。为做好新冠疫苗接种工作，现特授权委托_（受托人姓名）_作为陪同人，陪同孩子接种疫苗。委托期限：疫苗接种期间受托人在授权范围内从事的相关行为，本人均予以承认。由此产生的相关责任由本人承担。委托人（签字并按手印）：受托人（签字并按手印）： 年 月 日