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1、关于胸腔穿刺术幻灯片现在学习的是第1页，共18页胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。可靠。现在学习的是第2页，共18页 适应症1.诊断性穿刺诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2.2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术
2、时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症禁忌症病情危重，有病情危重，有严重出血倾向严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。现在学习的是第3页，共18页现在学习的是第4页，共18页现在学习的是第5页，共18页胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术术前准备术前准备 术前患者应进行胸部x x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备：现在学习的是第6页，共18页体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；头枕臂上，使肋间隙增
3、宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。现在学习的是第7页，共18页穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音明显减旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选低处，一般常选腋后线与肩腋后线与肩胛下角线之间第胛下角线之间第7 79 9肋间肋间，也可在也可在腋中线第腋中线第5 56 6肋间穿肋间穿刺刺。现多作现多作B B型超声检查确定穿刺型超声检查确定穿刺点及进针深度点及进针深度，并应注意参照，并应注意参照X X线检查结果及查体情况。线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，包裹性积液及少量积液者，则必须于则必须于X X线检查及线检查及B B型超声检型超声检查标记定
4、位后穿刺或查标记定位后穿刺或超声引导超声引导下穿刺下穿刺。现在学习的是第8页，共18页操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%1%利多卡因利多卡因3-5ml3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及
5、深度后拔针。检查穿刺针是否通畅，检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿，准备穿刺。刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理
6、盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。止。而后可注入适当的抗生素。抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。息。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。抽出的胸液，根据病情需要分别送检。现在学习的是第9页，共18页气胸穿刺术气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取结果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线肋间腋前线处处。如为张力性气胸，病情危急无法作X X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。现在学习的是第10页，共18页留针留针3 3分钟，观察胸内压变化
7、即拔针，无菌敷料包扎。如压力分钟，观察胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术很快回升，则提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。等进一步治疗。在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用在张力性气胸紧急处理时，如现场无相应设备，可用 5050100ml100ml消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。消毒注射器直接连接穿刺针后的胶管抽气。张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减
8、压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内一弧形裂缝，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内（针尖入胸腔（针尖入胸腔l l2cm2cm），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转），用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。送至有条件的医院。现在学习的是第11页，共18页注意事项注意事项1 1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合取得配合。2 2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管严重肺气肿、
9、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重慎重。3 3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺避开感染部位进行穿刺。4 4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5 5穿刺针应沿肋骨上缘穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针垂直进针，不可斜向上方，以免损伤，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。肋骨下缘处的神经和血管。6.6.局部麻醉应充分，局部麻醉应充分，固定好穿刺针固定好穿刺针，避免
10、刺破肺组织。夹紧乳，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。胶管避免气体进入胸腔。现在学习的是第12页，共18页注意事项注意事项7.7.穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液抽液不可过多过快不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。，严防负压性肺水肿发生。以以诊断为目的者，一般为诊断为目的者，一般为5050100ml100ml；以；以减压为目的时，第减压为目的时，第一次不宜超过一次不宜超过600ml600ml，以后每次不要超过以后每次不要超过1000ml1000ml。创伤性血胸。创伤性血胸穿刺时，宜穿刺时，宜间断间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程
11、中突然发生呼吸循环功能紊乱或休液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。克。8 8穿刺中患者应穿刺中患者应避免咳嗽及转动避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等昏厥等胸膜反应胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射必要时皮下注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.30.3O.5m1O.5m1。9 9需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射需要向胸腔内注入药物时，
12、抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。器，将药液注入。10.10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。察有无气胸并发症。现在学习的是第13页，共18页并发症1.1.血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：因不明。处理：如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。水。向病侧卧。向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时观察病员脉搏、血压、每小时1212次，如次，如4 4小小时后无变化，即
13、可延长观察时间。时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。以后仍可继续抽胸水。2.2.气胸气胸：系针头后皮管末夹紧，：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。3.3.穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。4.4.胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为
14、穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。5.5.空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。现在学习的是第14页，共18页并发症6.6.胸膜反应胸膜反应：1 1）胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头）胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品术前给阿托品0.5mg0.5mg肌肉注
15、射，预肌肉注射，预防胸膜反应防胸膜反应。2 2）耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注）耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。3 3）使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，）使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。如病情
16、允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。，以便与胸膜反应相区别。如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。4)4)准确定位，准确定位，认真查阅超声检查报告认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗离体表的距离，有无纤维素渗出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，出等。穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快不可过多过快，首次不超过，首次不超过700mL700mL，以后每
17、次不超过，以后每次不超过1000mL1000mL。5)5)一旦出现胸膜反应，一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充氧及补充10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml。必要时皮下注射。必要时皮下注射1 1 10001000肾上腺素肾上腺素0.30.5mL,0.30.5mL,防止休克。防止休克。现在学习的是第15页，共18页并发症7.7.复
18、张性肺水肿复张性肺水肿：1 1）严格掌握手术适应症，控制速度、控制排液量；）严格掌握手术适应症，控制速度、控制排液量；2 2）凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立，要高度警惕复张性肺水肿的发生，立即停止有关操作，并可向胸内注入即停止有关操作，并可向胸内注入200ml200ml左右的气体或液体；左右的气体或液体；3 3）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头）控制输液量和输液速度，密切观察尿量，必要时做中心静脉压监测及床头X X线胸片；线胸片；4 4）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的
19、侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用吸引）保持呼吸道通畅，采用患侧向上的侧卧位，以利于排痰，对病情不同者分别采用吸引器吸痰；器吸痰；5 5）给氧及呼吸支持治疗给氧及呼吸支持治疗，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时，吸，对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正，鼻导管及面罩给氧时，吸氧浓度氧浓度 50%50%，同时加入祛泡剂，如，同时加入祛泡剂，如50%50%酒精。若病情较严重，已行气管插管和气管切开者，酒精。若病情较严重，已行气管插管和气管切开者，选用呼吸末压正压机械通气，压力为选用呼吸末压正压机械通气，压力为5.0cmH2O5.0cmH2O（0.49kPa0.49kPa），以维持肺
20、泡开放，降低由于肺），以维持肺泡开放，降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大，改善通气/血流比例失衡，并减少肺内分流，减血流比例失衡，并减少肺内分流，减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧分压到临床可以接受的水平；少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出，提高氧分压到临床可以接受的水平；6 6）应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用）应用肾上腺皮质激素，增加肺毛细血管膜的稳定性，同时应用利尿剂（速尿、双氢克尿噻）利尿剂（速尿、双氢克尿噻）、强心（西地兰）、氨茶碱等药物、强心（西地兰）、氨茶碱等药物，并纠正水电解质和酸碱失衡；，并纠正水电解质和酸碱失衡；7 7）酌情应用糖皮质激素，控制液体入量，严格监测病情与酸碱平衡）酌情应用糖皮质激素，控制液体入量，严格监测病情与酸碱平衡.现在学习的是第16页，共18页现在学习的是第17页，共18页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第18页，共18页