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1、关于大面积烧伤的护理业务查房第1页，讲稿共59张，创作于星期日烧伤定义 烧伤是物理或化学因素作用于人体所致的组织伤害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。第2页，讲稿共59张，创作于星期日烧伤程度的评估（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法第3页，讲稿共59张，创作于星期日第4页，讲稿共59张，创作于星期日中国新九分法第5页，讲稿共59张，创作于星期日第6页，讲稿共59张，创作于星期日第7页，讲稿共59张，创作于星期日烧伤程度的评估（二）深度估计（三度四分法）|浅度烧伤：I及浅烧伤|深度烧伤：深及烧伤第8页，讲稿共59张，创作于星期日I烧伤n仅伤及表皮浅层，生发层健在n表面红斑状、
2、干燥、烧灼感n37天脱屑痊愈n短期内有色素沉着第9页，讲稿共59张，创作于星期日浅烧伤n伤及表皮的生发层、真皮的乳头层n局部红肿明显，有水泡形成n水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈n如无感染，12周内愈合n一般不留瘢痕，多数有色素沉着第10页，讲稿共59张，创作于星期日第11页，讲稿共59张，创作于星期日深烧伤n伤及皮肤的真皮层n可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝n有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复n需时34周，且常有瘢痕增生第12页，讲稿共59张，创作于星期日表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基
3、底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）第13页，讲稿共59张，创作于星期日烧伤n皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳n创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞n痛觉消失n除小面积烧伤外，常需要植皮n瘢痕增生明显第14页，讲稿共59张，创作于星期日度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝第15页，讲稿共59张，创作于星期日烧伤程度的判断以上烧伤面积n轻度：9%以下n中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下n重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤n特重度：总面积在50%以上或III度20%以上第16页，讲稿共59张，创
4、作于星期日烧伤的分期n休克期n36-48小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期第17页，讲稿共59张，创作于星期日1.急性体液渗出期（休克期）|严重烧伤后，最早的反应是体液渗出|烧伤后大量渗出低血容量性休克|伤后48小时是休克的危险期|液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施第18页，讲稿共59张，创作于星期日休克期护理重点n静脉补液 速度：心率影响大，尿量最准确，心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h 避免补液过量，避免补液过量，心率心率120次次/分，需注意双肺底听诊分，需注意双肺底听诊 质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替 影响因素：悬浮床、吸入性损伤
5、影响因素：悬浮床、吸入性损伤n有效氧疗：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n胃肠道保护：早期喂养，少量多次，促进蠕动早期喂养，少量多次，促进蠕动n神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致第19页，讲稿共59张，创作于星期日医生关心的病情变化和化验检查1临床表现：临床表现：神志无烦躁神志无烦躁 尿量均匀尿量均匀 暴露创面成痂暴露创面成痂 2血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白 红细胞比积红细胞比积 血小板血小板 白细胞总数白细胞总数3肝肾功：肝肾功：白蛋白白蛋白 转氨酶转氨酶 肌酐尿素氮肌酐尿素氮 钠、钾钠、钾 第20页，讲稿共59张，创作于星期日2.感染期n从水
6、肿回收期开始，持续到创面愈合n感染时烧伤病人死亡的主要原因之一n早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生第21页，讲稿共59张，创作于星期日第22页，讲稿共59张，创作于星期日感染期护理重点n体温观察与降温措施 发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的每日发热次数与最高体温，可能的关联因素关联因素；有效的降温措施与药物额外的水份有效的降温措施与药物额外的水份补充补充。发热时心肺保护：降心率治疗降心率治疗、加强雾化吸加强雾化吸入治疗入治疗。n抗生素治疗：给药时间：给药时间：2/日日 1/12h，3/日日 1/8h两种抗生素的交错给药两种抗生素的交错给药。n营养支持的正确方法：鼻饲、肠道益生菌时间鼻饲、
7、肠道益生菌时间 n创面护理：涂药、翻身、灯烤涂药、翻身、灯烤n环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理间环境管理第23页，讲稿共59张，创作于星期日医生关心的病情变化和化验检查2血常规：血常规：血红蛋白血红蛋白 红细胞比积红细胞比积 血小板血小板 白细胞总数白细胞总数中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比3肝肾功：肝肾功：蛋白水平蛋白水平 肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮 转氨酶转氨酶 钠、钾钠、钾 细菌培养结果细菌培养结果 临床表现：临床表现：日最高体温日最高体温 痂皮变化痂皮变化 神志变化神志变化 出入量平衡出入量平衡 血糖水平血糖水平 临床表现：临床表现：发热规
8、律发热规律 当日最高体温当日最高体温 痂皮变化痂皮变化 神志变化神志变化 出入量平衡出入量平衡 血糖水平血糖水平111 11第24页，讲稿共59张，创作于星期日3.修复期n炎症反应的同时，组织修复也已开始n浅度烧伤多能自行修复n深靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第25页，讲稿共59张，创作于星期日第26页，讲稿共59张，创作于星期日常见护理诊断及问题n1.疼痛疼痛 与组织受损、局部炎症反应有关。与组织受损、局部炎症反应有关。n2.组织灌注改变组织灌注改变 与大量液体渗出、有效循环血容量与大量液体渗出、有效循环血容量减少有关。减少
9、有关。n3.皮肤完整受损皮肤完整受损 与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。n4.营养失调营养失调 与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有关。关。n5.自我形象紊乱自我形象紊乱 与烧伤后外表形象及肢体功能改变有与烧伤后外表形象及肢体功能改变有关。关。n6.有感染的危险有感染的危险 与皮肤屏障功能受损、机体免疫与皮肤屏障功能受损、机体免疫力低下、创面污染有关。力低下、创面污染有关。n7.潜在并发症潜在并发症 休克、感染、窒息、畸形等。休克、感染、窒息、畸形等。第27页，讲稿共59张，创作于星期日 现场救护现场救护第28页，讲稿共59张，创作于星
10、期日 迅速迅速脱离脱离致热致热源源抢救抢救生命生命简单简单有效有效处理处理严重严重复合复合伤伤 稳定稳定伤员伤员情绪情绪镇静镇静止痛止痛保保护护创面创面保暖保暖尽快尽快转送转送第29页，讲稿共59张，创作于星期日呼吸道护理呼吸道护理创面护理创面护理心理护理心理护理补液护理补液护理感染护理感染护理营养支持护理营养支持护理烧伤病人的护理措施烧伤病人的护理措施第30页，讲稿共59张，创作于星期日创面护理暴露疗法的护理暴露疗法的护理第31页，讲稿共59张，创作于星期日包扎疗法p适用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者。第32页，讲稿共59张，创作于星期日护理要点抬高患肢抬高患肢观察肢端观察肢端血运血运保持
11、关节保持关节功能位功能位保持敷料保持敷料干燥干燥第33页，讲稿共59张，创作于星期日暴露疗法n适用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。第34页，讲稿共59张，创作于星期日保持室内合适的温（保持室内合适的温（28-32）、湿度）、湿度(70%)保持创面的干燥保持创面的干燥暴露疗法的护理暴露疗法的护理第35页，讲稿共59张，创作于星期日暴露疗法的护理第36页，讲稿共59张，创作于星期日暴露疗法的护理暴露疗法的护理约束肢体第37页，讲稿共59张，创作于星期日环形焦痂环形焦痂 观察呼吸和肢端血运观察呼吸和肢端血运暴露疗法的护理暴露疗法的护理第38页，讲稿共59张，创作于星期日定时翻身：定
12、时翻身：1次次/4-6小时小时暴露疗法的护理暴露疗法的护理第39页，讲稿共59张，创作于星期日康复护理康复护理（1）维持功能体位）维持功能体位第40页，讲稿共59张，创作于星期日康复护理康复护理（2）鼓励患者进行肢体及关节活）鼓励患者进行肢体及关节活动动第41页，讲稿共59张，创作于星期日康复护理康复护理（3）早期下床活动）早期下床活动第42页，讲稿共59张，创作于星期日康复护理康复护理（4）防止紫）防止紫 外线照射外线照射第43页，讲稿共59张，创作于星期日康复护理康复护理（5）防止搔痒抓伤）防止搔痒抓伤第44页，讲稿共59张，创作于星期日营养支持营养支持n 烧伤后组织分解、蛋白质丢失，能量
13、消耗增加，基础代谢率升高。如并发烧伤感染，则消耗更大。正确的营养支持，有利于降低代谢消耗，维护重要脏器的功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。第45页，讲稿共59张，创作于星期日心理护理n 耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的信任和配合。邀请已进入康复期的病人与信任和配合。邀请已进入康复期的病人与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促参加生
14、活和社交活动，减轻心理压力，促进康复。进康复。第46页，讲稿共59张，创作于星期日护理目标n1.病人疼痛得到控制。病人疼痛得到控制。n2.病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。病人生命体征平稳，血容量恢复，尿量正常。n3.病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。病人创面逐渐愈合，肢体功能最大程度恢复。n4.病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳病人营养状况得到改善，满足机体需要量，体重稳定。定。n5.病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。病人情绪稳定，能正确面对现实，配合治疗。n6.病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防治。病人烧伤创面得到妥善处理，感染得到有效防治。n7.病人未发
15、生并发症或得到及时控制。病人未发生并发症或得到及时控制。第47页，讲稿共59张，创作于星期日护理评价n1.病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。病人是否得到迅有效的救治，疼痛是否减轻。n2.补液措施是否得当，病人血容量是否恢复，有无低补液措施是否得当，病人血容量是否恢复，有无低血容量性休克的发生。血容量性休克的发生。n3.创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或创面是否逐渐愈合，肢体功能是否恢复，有无畸形或功能障碍发生。功能障碍发生。n4.全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，各器官全身支持治疗是否落实，有无营养不良发生，各器官功能是否正常。功能是否正常。n5.心理状态是否稳定，能否
16、正确面对现实，配合治心理状态是否稳定，能否正确面对现实，配合治疗。疗。n6.烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。烧伤创面早期处理是否得当，有无感染发生。n7.病人是否发生各种并发症或并发症是否得到及时病人是否发生各种并发症或并发症是否得到及时有效的控制。有效的控制。第48页，讲稿共59张，创作于星期日特殊烧伤的护理n吸入性烧伤吸入性烧伤n头面部烧伤头面部烧伤n会阴部烧伤会阴部烧伤第49页，讲稿共59张，创作于星期日吸入性损伤的护理吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作、无菌操作5、监测呼吸功
17、能、监测呼吸功能 第50页，讲稿共59张，创作于星期日n 鼓励深呼吸，咳嗽咳痰n 翻身拍背n 雾化吸入n 及时清除分泌物n 必要时气管插管、切开和机械辅助通气第51页，讲稿共59张，创作于星期日第52页，讲稿共59张，创作于星期日头面部烧伤n多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。n眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖布覆盖n眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可眼睑难以闭合者，则用
18、油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染。防止眼内感染。n耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。n鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血。鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血。n口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染。腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染。第53页，讲稿共59张，创作于星期日会阴部烧伤n采用暴露疗法，床上用品均采用高压采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌你，留置尿管，保持创面干蒸汽灭菌你，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。用油纱燥、清洁，避免大小便污染。用油纱隔开大小阴唇，防止畸形愈合。隔开大小阴唇，防止畸形愈合。第54页，讲稿共59张，创作于星期日一般烧伤的急救措施第55页，讲稿共59张，创作于星期日第56页，讲稿共59张，创作于星期日第57页，讲稿共59张，创作于星期日第58页，讲稿共59张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第59页，讲稿共59张，创作于星期日