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1、关于围术期多模式镇痛第一页，讲稿共三十一页哦v多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的v其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药物不良反应发生率。物不良反应发生率。v在在ASA2009上，美国芝加哥上，美国芝加哥Rush大学医学中心大学医学中心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛的相关教授就围术期多模式镇痛的相关进展，进行了总结性报告，以下是其演讲的主进展，
2、进行了总结性报告，以下是其演讲的主要内容。要内容。第二页，讲稿共三十一页哦v什么是多模式镇痛什么是多模式镇痛v多模式镇痛常用药物多模式镇痛常用药物第三页，讲稿共三十一页哦什么是多模式镇痛v多模式镇痛通过联合应用多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛不同作用机制的镇痛药物药物，并利用其累加和协同作用，降低单个药，并利用其累加和协同作用，降低单个药物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此围术期须实行均衡的疼痛管理方案。围术期须实行均衡的疼痛管理方案。v多模式镇痛的基础之一是联合
3、应用局部麻醉和多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经传导，从而传导，从而减少脊髓敏化减少脊髓敏化。第四页，讲稿共三十一页哦多模式镇痛常用药物多模式镇痛多模式镇痛局部麻醉药局部麻醉药-2激动剂激动剂非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚-2配体配体NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂第五页，讲稿共三十一页哦局部麻醉药v局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径给药，进行围术期疼痛管理给药，进行
4、围术期疼痛管理:伤口浸润伤口浸润 周围神经阻滞周围神经阻滞 硬膜外阻滞硬膜外阻滞第六页，讲稿共三十一页哦伤口浸润v切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一直存在。直存在。vMoiniche比较了不同术式切口前后浸润的镇痛比较了不同术式切口前后浸润的镇痛效果，结果显示，二者效果并无显著差异。效果，结果显示，二者效果并无显
5、著差异。vOng的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并不能减轻疼痛程度。不能减轻疼痛程度。v现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能产生长效作用。产生长效作用。第七页，讲稿共三十一页哦v随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病人中的应用越来越广泛。人中的应用越来越广泛。v有研究显示术后有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可
6、减小时连续浸润丁哌卡因可减少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药物的用量。物的用量。v与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢失可能超过关节内浸润药量的失可能超过关节内浸润药量的25%，这就是全，这就是全膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。第八页，讲稿共三十一页哦v其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨其他关于
7、局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。第九页，讲稿共三十一页哦周围神经阻滞v对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛的有效措施。的有效措施。v基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果好，阿片类药物的用量小，并且
8、阿片类药物相关好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出最佳个体麻醉方案就变得更为困难。最佳个体麻醉方案就变得更为困难。第十页，讲稿共三十一页哦v目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明，功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明，与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常周围神
9、经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛效果。效果。第十一页，讲稿共三十一页哦硬膜外阻滞v除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或
10、患者方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇痛。自控镇痛。第十二页，讲稿共三十一页哦v研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并发症或发症或1年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉
11、与镇痛的禁忌症。的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术作为替代。部镇痛技术作为替代。第十三页，讲稿共三十一页哦NMDA受体拮抗剂氯胺酮氯胺酮 v氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。随着随着NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢受体与伤害感受性疼痛传导和中枢敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛觉过敏药物。觉过敏药物。v尽管大剂量（尽管大剂
12、量（2mg/kg）氯胺酮可能引发精神）氯胺酮可能引发精神病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、噩梦），而亚麻醉或低剂量（噩梦），而亚麻醉或低剂量（1mg/kg）氯胺）氯胺酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作用。此外，尚无证据证明低剂量氯胺酮会产生用。此外，尚无证据证明低剂量氯胺酮会产生呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面的副作用。的副作用。第十四页，讲稿共三十一页哦v最近研究表明，单独肌
13、注、经静脉或经皮下给最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿片类药物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药片类药物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。v在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通过外周机制改善镇痛效果。过外周机制改善镇痛效果。第十五页，
14、讲稿共三十一页哦右美沙芬右美沙芬v右美沙芬在右美沙芬在1958年经年经FDA批准作为一种非处方批准作为一种非处方药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神病性副作用更少。病性副作用更少。v静脉注射静脉注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛觉过敏作用右美沙芬的抗痛觉过敏作用已被证实。已被证实。v有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用2天天右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物
15、剂量减低。右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物剂量减低。然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍微减低吗啡的用量（微减低吗啡的用量（29%），并且不能降低术），并且不能降低术后疼痛水平。后疼痛水平。第十六页，讲稿共三十一页哦v一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响的研究表明，该药物可作为一种向阿片类镇痛的研究表明，该药物可作为一种向阿片类镇痛药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由于该药物的安全性被证
16、实，故进一步证实其作于该药物的安全性被证实，故进一步证实其作用的临床试验亟待实施。用的临床试验亟待实施。第十七页，讲稿共三十一页哦镁v与氯胺酮和右美沙芬相似，镁离子可阻断与氯胺酮和右美沙芬相似，镁离子可阻断NMDA通道。有研究显示，围术期高剂量静脉通道。有研究显示，围术期高剂量静脉注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减注射硫酸镁，可降低术后吗啡用量，但未能减低术后疼痛评分。静脉注射镁（低术后疼痛评分。静脉注射镁（3-3.5g）可以）可以作为术后镇痛的过渡药物，但其精确用量需要作为术后镇痛的过渡药物，但其精确用量需要进一步确定。进一步确定。v最近，一项静脉镁注射剂量的研究显示，在诱最近，一项静
17、脉镁注射剂量的研究显示，在诱导前给予导前给予40mg/kg/小时继续输注，可降低围术小时继续输注，可降低围术期镇痛药物用量，而不引发任何血流动力学后期镇痛药物用量，而不引发任何血流动力学后果。更大剂量可减缓心率。然而，由于人体内果。更大剂量可减缓心率。然而，由于人体内镁离子穿透血脑屏障能力较差，因此尚不清楚镁离子穿透血脑屏障能力较差，因此尚不清楚其在中枢神经系统内的治疗作用，是否与其在中枢神经系统内的治疗作用，是否与NMDA拮抗相关。拮抗相关。第十八页，讲稿共三十一页哦-2肾上腺能激动剂v除阿片系统外，除阿片系统外，-2肾上腺能激活代表着中枢神肾上腺能激活代表着中枢神经系统的另一内在疼痛控制网
18、络。经系统的另一内在疼痛控制网络。v-2肾上腺能受体存在于大鼠和人类的背角胶质肾上腺能受体存在于大鼠和人类的背角胶质中，而中，而-2肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻肾上腺能药物主要在此发挥作用而阻滞躯体疼痛。滞躯体疼痛。v这一受体系统也存在于大脑中，并可发挥镇静这一受体系统也存在于大脑中，并可发挥镇静作用。作用。v-2肾上腺能激动剂的心血管抑制作用可发生在肾上腺能激动剂的心血管抑制作用可发生在脊髓和大脑水平。这些镇定和交感抑制的副作脊髓和大脑水平。这些镇定和交感抑制的副作用使用使-2肾上腺能激动剂仅能作为镇痛药物的佐肾上腺能激动剂仅能作为镇痛药物的佐剂。剂。第十九页，讲稿共三十一页哦可乐定可乐
19、定v该药物最初被用于控制血压和心率，但其具有抗该药物最初被用于控制血压和心率，但其具有抗感受伤害的作用。可乐定在中枢神经系统与感受伤害的作用。可乐定在中枢神经系统与-2肾肾上腺能受体结合，它也与大脑中的咪唑受体结合。上腺能受体结合，它也与大脑中的咪唑受体结合。最近有猜想认为，可乐定与脊髓中的最近有猜想认为，可乐定与脊髓中的-2肾上腺能肾上腺能受体作用，刺激乙酰胆碱的释放，后者作用于毒受体作用，刺激乙酰胆碱的释放，后者作用于毒蕈碱和烟碱亚型受体并减弱术后疼痛。蕈碱和烟碱亚型受体并减弱术后疼痛。v可乐定作为减弱术后疼痛的佐药，可经不同途径可乐定作为减弱术后疼痛的佐药，可经不同途径给药：经口、经静脉
20、、透皮贴等。口服可乐定作给药：经口、经静脉、透皮贴等。口服可乐定作为术前用药不能延长接受根治性前列腺切除患者为术前用药不能延长接受根治性前列腺切除患者鞘内吗啡的镇痛作用。产妇麻醉前口服可乐定可鞘内吗啡的镇痛作用。产妇麻醉前口服可乐定可降低术后降低术后2天天PCA吗啡，但并不能改善吗啡，但并不能改善VAS评分。评分。接受开腹子宫全切术患者术前及术后接受开腹子宫全切术患者术前及术后24小时口服小时口服可乐定可降低术后疼痛评分，尽管可乐定可降低术后疼痛评分，尽管PCA吗啡并未吗啡并未减量，但患者睡的更好。减量，但患者睡的更好。第二十页，讲稿共三十一页哦抗惊厥药v尽管抗惊厥药物作为慢性疼痛治疗的佐药已
21、被尽管抗惊厥药物作为慢性疼痛治疗的佐药已被使用多年，直到最近它才被作为术后疼痛管理使用多年，直到最近它才被作为术后疼痛管理的佐药药物接受检测。值得关注的是，一种阻的佐药药物接受检测。值得关注的是，一种阻滞电压敏感性钙离子通道滞电压敏感性钙离子通道2亚单位的抗惊厥药亚单位的抗惊厥药物，被证明在术后疼痛管理中有效。物，被证明在术后疼痛管理中有效。第二十一页，讲稿共三十一页哦加巴喷丁v加巴喷丁最初被作为一种加巴喷丁最初被作为一种GABA类似物合成，类似物合成，而其实际作用机制被证明是某钙离子通道而其实际作用机制被证明是某钙离子通道2亚亚单位的拮抗剂。半衰期约为单位的拮抗剂。半衰期约为5-7小时。它被
22、广泛小时。它被广泛用于慢性疼痛管理中的佐药，但由于其镇静的用于慢性疼痛管理中的佐药，但由于其镇静的副作用，其用量经常受限。副作用，其用量经常受限。v加巴喷丁全身用药动物试验中可降低术后痛觉加巴喷丁全身用药动物试验中可降低术后痛觉过敏。术前或切口后给予肾切除供者过敏。术前或切口后给予肾切除供者600mg加加巴喷丁，可减少术后芬太尼用量并降低疼痛评巴喷丁，可减少术后芬太尼用量并降低疼痛评分，但切口前、后给予加巴喷丁无显著差异，分，但切口前、后给予加巴喷丁无显著差异，因此优先给药的作用并不显著。腰椎椎板切除因此优先给药的作用并不显著。腰椎椎板切除术或椎间盘切除术前给予患者术或椎间盘切除术前给予患者8
23、00mg加巴喷丁加巴喷丁不能降低术后不能降低术后PCA吗啡用量。吗啡用量。第二十二页，讲稿共三十一页哦v术前给予术前给予1200mg加巴喷丁可减低术后抗焦虑药加巴喷丁可减低术后抗焦虑药用量、术后疼痛评分和阿片类药物用量，并可用量、术后疼痛评分和阿片类药物用量，并可改善改善ACL术后术后48小时活动能力。术后运动引起小时活动能力。术后运动引起的疼痛与临床治疗密切相关，因为大手术后早的疼痛与临床治疗密切相关，因为大手术后早期活动可提早康复和出院时间，从而可能改善期活动可提早康复和出院时间，从而可能改善远期转归。加巴喷丁与远期转归。加巴喷丁与COX-2抑制剂合用已被抑制剂合用已被证明可以改善术后运动
24、引发的疼痛和子宫全切证明可以改善术后运动引发的疼痛和子宫全切术后术后48小时小时PCA吗啡消耗量。吗啡消耗量。v1200mg加巴喷丁作为向阿片类药物的过渡降低加巴喷丁作为向阿片类药物的过渡降低疼痛评分和术后疼痛评分和术后24小时阿片类药物用量。当加小时阿片类药物用量。当加巴喷丁用量巴喷丁用量1200mg时，可以观察到类似的疼时，可以观察到类似的疼痛评分降低的结果，但阿片类药物用量的减少痛评分降低的结果，但阿片类药物用量的减少就不那么显著了。就不那么显著了。第二十三页，讲稿共三十一页哦v此外，加巴喷丁会增加镇静的风险，但会减少阿片类相关副作此外，加巴喷丁会增加镇静的风险，但会减少阿片类相关副作用
25、（如呕吐、瘙痒等）的发生。被用作术后疼痛管理的过渡药用（如呕吐、瘙痒等）的发生。被用作术后疼痛管理的过渡药物，观察到了术后疼痛评分的降低，同时也观察到了镇静发生物，观察到了术后疼痛评分的降低，同时也观察到了镇静发生率的轻微升高。因此将加巴喷丁用作术后多模式镇痛的一部分率的轻微升高。因此将加巴喷丁用作术后多模式镇痛的一部分是肯定收益的。是肯定收益的。v经腹切除子宫后，在围术期给予加巴喷丁被证实可降低术后经腹切除子宫后，在围术期给予加巴喷丁被证实可降低术后1月的月的疼痛评分，并可因此降低由手术发展来的慢性疼痛综合征。疼痛评分，并可因此降低由手术发展来的慢性疼痛综合征。围术期使用电压敏感性钙离子通道
26、围术期使用电压敏感性钙离子通道2亚单位拮抗剂，预防远亚单位拮抗剂，预防远期疼痛现象的机制仍需进一步研究，之后它才可以作为治疗标期疼痛现象的机制仍需进一步研究，之后它才可以作为治疗标准被接受。然而，在等待这些远期临床研究的同时，术后慢性准被接受。然而，在等待这些远期临床研究的同时，术后慢性疼痛的高危患者（如接受截肢术的患者）可能会从围术期使用疼痛的高危患者（如接受截肢术的患者）可能会从围术期使用加巴喷丁中受益。加巴喷丁中受益。第二十四页，讲稿共三十一页哦普加巴林v普加巴林也与脊髓中的电压敏感性钙离子通道普加巴林也与脊髓中的电压敏感性钙离子通道2亚单位结合。与加巴喷丁一样，它也用于癫亚单位结合。与
27、加巴喷丁一样，它也用于癫痫和神经病理性疼痛的治疗痫和神经病理性疼痛的治疗。普加巴林比加巴。普加巴林比加巴喷丁药效更大，在较低剂量就有疗效，因而其喷丁药效更大，在较低剂量就有疗效，因而其副作用较小。全身应用普加巴林可在术后疼痛副作用较小。全身应用普加巴林可在术后疼痛的动物模型中降低痛觉过敏。普加巴林的一个的动物模型中降低痛觉过敏。普加巴林的一个临床优点在于，与大剂量加巴喷丁才可获得血临床优点在于，与大剂量加巴喷丁才可获得血浆饱和效应相比，其生物获得性和药物动力学浆饱和效应相比，其生物获得性和药物动力学直线均更高。直线均更高。v关于普加巴林的研究有，关于普加巴林的研究有，FreedmanFreed
28、man的的75mg75mg普加普加巴林可降低丰乳术后阿片类药物用量的巴林可降低丰乳术后阿片类药物用量的70%70%，AgarwalAgarwal的的150mg150mg普加巴林减低腹腔镜胆囊切除普加巴林减低腹腔镜胆囊切除术后患者芬太尼用量，术后患者芬太尼用量，MathisenMathisen的的300mg300mg普加巴普加巴林减低髋关节成形术后患者林减低髋关节成形术后患者50%50%的阿片类药物用的阿片类药物用量，量，JokelaJokela的的600mg600mg普加巴林降低腹腔镜全子宫普加巴林降低腹腔镜全子宫切除术后阿片类药物用量等。切除术后阿片类药物用量等。第二十五页，讲稿共三十一页哦
29、v然而，仍有然而，仍有3项前瞻性随机试验表明，围术期使用项前瞻性随机试验表明，围术期使用普加巴林对镇痛并无益处。总而言之，当将普加普加巴林对镇痛并无益处。总而言之，当将普加巴林用作多模式镇痛药物之一时，对一些术式而巴林用作多模式镇痛药物之一时，对一些术式而言，有临床研究表明其具有近期及远期受益，而言，有临床研究表明其具有近期及远期受益，而对其他术式则无受益。对其他术式则无受益。第二十六页，讲稿共三十一页哦非甾体类抗炎药与对乙酰氨基酚v包括包括PGE2在内的前列腺素可在受伤部位降低痛阈，从而导致中在内的前列腺素可在受伤部位降低痛阈，从而导致中枢敏化和周围未损伤组织痛阈降低。枢敏化和周围未损伤组织
30、痛阈降低。NSAID作用的主要部位在作用的主要部位在外周，虽然近期有研究表明环氧合酶（外周，虽然近期有研究表明环氧合酶（COX）-2的中枢抑制的中枢抑制作用在调解伤害感受中也起到了重要作用。作用在调解伤害感受中也起到了重要作用。vNSAID在脊髓和周围神经中抑制前列腺索的合成，因此减在脊髓和周围神经中抑制前列腺索的合成，因此减弱术后创伤所致的痛觉过敏。在小手术后，弱术后创伤所致的痛觉过敏。在小手术后，NSAID作为单作为单独使用的镇痛药物十分有用，并可能在大手术后具有节省阿片独使用的镇痛药物十分有用，并可能在大手术后具有节省阿片类药物用量的作用。出于对阿片类相关副作用的顾虑，类药物用量的作用。
31、出于对阿片类相关副作用的顾虑，NSAID的应用越来越广泛。所有的应用越来越广泛。所有NSAID的镇痛作用都有天花板效应，的镇痛作用都有天花板效应，但其副作用却没有天花板效应。目前推荐的是将但其副作用却没有天花板效应。目前推荐的是将NSAID用于用于围术期多模式镇痛。最近的围术期急性疼痛管理操作指南特别强围术期多模式镇痛。最近的围术期急性疼痛管理操作指南特别强调调“除非有禁忌症，否则所有患者均应连续给予除非有禁忌症，否则所有患者均应连续给予NSAID、昔布类、昔布类药物或对乙酰氨基酚药物或对乙酰氨基酚”。第二十七页，讲稿共三十一页哦v对乙酰氨基酚是一种对氨基苯酚的衍生物，它与阿司匹林类对乙酰氨基
32、酚是一种对氨基苯酚的衍生物，它与阿司匹林类似，具有镇痛和退热作用。目前对对乙酰氨基酚作用机制的似，具有镇痛和退热作用。目前对对乙酰氨基酚作用机制的了解十分有限。最近的证据提示，它可能选择性地抑制中枢了解十分有限。最近的证据提示，它可能选择性地抑制中枢神经系统前列腺素的合成，却不抑制周围神经系统内前列腺神经系统前列腺素的合成，却不抑制周围神经系统内前列腺索的合成。对乙酰氨基酚通过索的合成。对乙酰氨基酚通过COX-3受体起作用的理论最近受体起作用的理论最近被推翻。被推翻。v此外，有证据显示，血清素激活机制参与了对乙酰氨基酚抗伤害此外，有证据显示，血清素激活机制参与了对乙酰氨基酚抗伤害感受的作用。分
33、析研究发现，术后应用对乙酰氨基酚进行疼痛管感受的作用。分析研究发现，术后应用对乙酰氨基酚进行疼痛管理，可在最初理，可在最初24小时内减少小时内减少20%的吗啡用量（的吗啡用量（9mg)，但不能减，但不能减少吗啡相关副作用发生率。对乙酰氨基酚因其副作用少，故少吗啡相关副作用发生率。对乙酰氨基酚因其副作用少，故被认为可能在高危患者中被用作被认为可能在高危患者中被用作NSAID的替代药物。此外，将的替代药物。此外，将对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAID或或COX-2抑制剂合用可能更为合适，因为抑制剂合用可能更为合适，因为这两种镇痛药可能通过累加或协同作用改善镇痛效果这两种镇痛药可能通过累加或协同作
34、用改善镇痛效果。第二十八页，讲稿共三十一页哦v最近的研究调查了将对乙酰氨基酚、最近的研究调查了将对乙酰氨基酚、NSAID或或COX-2抑制抑制剂等多模式镇痛药物与患者自控镇痛（剂等多模式镇痛药物与患者自控镇痛（PCA）吗啡合用是否）吗啡合用是否更有益处。结果显示，所有镇痛药物均有减少阿片类药物的作用。更有益处。结果显示，所有镇痛药物均有减少阿片类药物的作用。然而，阿片类药物用量的减低并不会相应导致阿片类相关副作用然而，阿片类药物用量的减低并不会相应导致阿片类相关副作用减少。减少。NSAID的使用与减少术后恶心、呕吐和镇静相关。然而，的使用与减少术后恶心、呕吐和镇静相关。然而，COX-2抑制剂或
35、对乙酰氨基酚与安慰剂相比，不能减少阿抑制剂或对乙酰氨基酚与安慰剂相比，不能减少阿片类相关不良事件的发生。关于片类相关不良事件的发生。关于COX-2抑制剂与传统抑制剂与传统NSAID在术后疼痛管理方面的比较，无论大手术或是小手术，这在术后疼痛管理方面的比较，无论大手术或是小手术，这两种药物的镇痛效果相同。由于两种药物的镇痛效果相同。由于COX-2抑制剂胃肠副作用小，抑制剂胃肠副作用小，并且没有抗血小板活性，因此可以被安全用于手术患者，而不并且没有抗血小板活性，因此可以被安全用于手术患者，而不会有传统会有传统NSAID所致的围术期出血的额外风险。所致的围术期出血的额外风险。第二十九页，讲稿共三十一
36、页哦v临床医师目前面临的问题是，临床医师目前面临的问题是，COX-2 抑制剂相抑制剂相关的心脏病风险的升高是否为这一亚型药物所关的心脏病风险的升高是否为这一亚型药物所特有，还是为所有特有，还是为所有NSAID药物所共有。药物所共有。vFDA发布了一系列针对所有发布了一系列针对所有NSAID可行的调整可行的调整方案，其中包括方案，其中包括1个个“黑框黑框”警告，用以警示包警告，用以警示包括塞来昔布在内的所有括塞来昔布在内的所有NSAID都可能增加心血都可能增加心血管事件和胃肠道出血的风险。因此，当使用管事件和胃肠道出血的风险。因此，当使用NSAID进行疼痛管理时，必须是最低有效剂量进行疼痛管理时，必须是最低有效剂量和最短用药时间。不可给高危患者处方此药。和最短用药时间。不可给高危患者处方此药。仍需进行更大规模的前瞻性研究，以证实将此仍需进行更大规模的前瞻性研究，以证实将此类药物用作急性疼痛多模式镇痛药物时，其心类药物用作急性疼痛多模式镇痛药物时，其心血管安全性及其对临床和经济学转归的影响。血管安全性及其对临床和经济学转归的影响。第三十页，讲稿共三十一页哦感谢大家观看第三十一页，讲稿共三十一页哦