重要评估工具的有效应用课件.ppt
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1、关于重要评估工具的有效应用医学课件1现在学习的是第1页,共68页医学课件2护理程序的发展护理程序的发展19551955年年:第一次提出第一次提出护理程序护理程序的概念的概念19601960年年:包括包括评估评估、计划计划、评价评价三步骤三步骤19671967年:分年:分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价 四部分四部分19731973年:分为年:分为评估评估、诊断诊断、计划计划、实施实施、评价评价五部分五部分现在学习的是第2页,共68页医学课件3Whats nursing?Whats nursing?现在学习的是第3页,共68页医学课件419801980年年ANAANA护理定义护理定义 护理
2、是护理是诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜人类对现存的和潜在的健康问题所产生的在的健康问题所产生的反应反应。”现在学习的是第4页,共68页医学课件5 诊断诊断是通过观察、交谈、护理体格检查、是通过观察、交谈、护理体格检查、查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资查阅病历、医疗记录、护理记录以及有关书籍资料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的料等全面了解病人后找出病人现存的和潜在的健康问题,这个健康问题,这个全面了解全面了解病人病人的过程的过程就是就是评估评估,评估找出的评估找出的护理问题护理问题就是就是诊断诊断,根据诊断所采,根据诊断所采取的取的护理措施实施过程便是处理护理措施实施过程便
3、是处理,实施后得,实施后得出的出的结果便是反应结果便是反应。现在学习的是第5页,共68页现在学习的是第6页,共68页医学课件7护理工作方法护理工作方法护理程序护理程序评估诊断计划实施评价现在学习的是第7页,共68页医学课件8评估是护理工作的灵魂评估是护理工作的灵魂部、厅及院检查部、厅及院检查 标准中要求标准中要求 护士护士 “七了解七了解”,强调的就是,强调的就是护理评估护理评估 的重要的重要335335起护理不良事件分析及对策起护理不良事件分析及对策一文中指出:主要原因是一文中指出:主要原因是患者评估不足患者评估不足和和沟通不良。沟通不良。现在学习的是第8页,共68页医学课件9如何如何 开展
4、每天开展每天 工作工作首先明确护理评估是第一步。首先明确护理评估是第一步。评估也是最重要的评估也是最重要的 一步。一步。不管你是管床责任护士,还是没有不管你是管床责任护士,还是没有 具体床位的具体床位的 总责任总责任/组长组长/办公办公 /治治 疗护士,都要用这样的方法工作。疗护士,都要用这样的方法工作。现在学习的是第9页,共68页医学课件10护理评估的实践护理评估的实践现在学习的是第10页,共68页医学课件11病人入院护理评估单A日常生活能力评定量表(BI)B病人跌倒/坠床危险评估C病人压疮风险评估D护理评估实践护理评估实践:评估工具评估工具现在学习的是第11页,共68页医学课件12入院患者
5、护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一入院患者护理评估单是护士对患者在入院前一段时间的身体状况,心理状态及社会适应能力段时间的身体状况,心理状态及社会适应能力的评估,它为护士收集资料起到引导,规范和的评估,它为护士收集资料起到引导,规范和约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面,约束的作用。护士对患者情况掌握的越全面,越客观,其护理行为就越准确,越有针对性。越客观,其护理行为就越准确,越有针对性。现在学习的是第12页,共68页医学课件13入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用目的:为加强对患者护理风险的评估,提目的:为加强对患者护理风险的评估,
6、提高对患者的护理管理及护理质量。高对患者的护理管理及护理质量。现在学习的是第13页,共68页医学课件14入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用方法:设计客观、合理、简要,适用于住方法:设计客观、合理、简要,适用于住院患者护理评估的评估单,包括入院患者院患者护理评估的评估单,包括入院患者护理评估单,住院患者跌倒护理评估单,住院患者跌倒/坠床危险评坠床危险评估单,住院病人压疮风险评估与防治申报估单,住院病人压疮风险评估与防治申报表及住院患者安全告知书表及住院患者安全告知书。现在学习的是第14页,共68页医学课件15入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用结论:应用住院患者护理评估
7、单发挥了对结论:应用住院患者护理评估单发挥了对患者健康评估的指导作用,强化了护士的患者健康评估的指导作用,强化了护士的护理安全意识,有效降低住院患者护理问护理安全意识,有效降低住院患者护理问题的发生率题的发生率。现在学习的是第15页,共68页医学课件16入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估单的应用入院患者护理评估项目包括基本资料,生理评估,安全评估。入院护理评估单.doc现在学习的是第16页,共68页ADL评定(Barthel指数评定量表)日常生活活动日常生活活动(activities of daily living,ADL):指一个人为满足日常生活的需要每天所进行指一个人为满足日常生活的
8、需要每天所进行的必要活动。的必要活动。Barthel指数(BI)评定量表.doc医学课件17现在学习的是第17页,共68页18Barthel指数指数(BI)的应用情况的应用情况 n在国外的应用情况在国外的应用情况n在国外文献中,在国外文献中,Barthel指数评估量表被用指数评估量表被用于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化于评定脑卒中患者、骨折患者、多发性硬化症患者、老人院患者等群体的日常生活能力,症患者、老人院患者等群体的日常生活能力,作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风作为药物疗效判定、康复效果评定、跌倒风险预测的指标之一险预测的指标之一现在学习的是第18页,共68页n在国内的应用情况
9、在国内的应用情况n在国内用于测评日常生活能力的文献中,在国内用于测评日常生活能力的文献中,57%用用BI作为评价工具,作为评价工具,23.6%用用MBI。n李奎成等李奎成等(2009)对近对近30年来国内年来国内BI和和MBI的的使用情况进行系统回顾,得出使用情况进行系统回顾,得出“BI和和MBI是是日常生活活动日常生活活动(ADL)评定及疗效判定的重要评定及疗效判定的重要指标指标”的结论。的结论。19Barthel指数指数(BI)的应用情况的应用情况 现在学习的是第19页,共68页Barthel 指数评定量表指数评定量表指数评定量表指数评定量表(BI)项目项目项目项目完全独立完全独立完全独立
10、完全独立 需部分帮助需部分帮助需部分帮助需部分帮助 需极大帮助需极大帮助需极大帮助需极大帮助 完全依赖完全依赖完全依赖完全依赖 1.1.进食进食进食进食 10 5 010 5 0 2.2.洗澡洗澡洗澡洗澡 5 0 5 0 3.3.修饰修饰修饰修饰 5 0 5 0 4.4.穿衣穿衣穿衣穿衣 10 5 010 5 0 5.5.控制大便控制大便控制大便控制大便 10 5 010 5 0 6.6.控制小便控制小便控制小便控制小便 10 5 010 5 0 7.7.如厕如厕如厕如厕 10 5 010 5 0 8.8.床椅转移床椅转移床椅转移床椅转移 15 10 5 015 10 5 0 9.9.平地行走
11、平地行走平地行走平地行走 15 10 5 015 10 5 0 10.10.上下楼梯上下楼梯上下楼梯上下楼梯 10 5 010 5 020现在学习的是第20页,共68页n进食进食-用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用筷子用筷子/勺子勺子/叉子取食物、对碗叉子取食物、对碗/碟的把持、碟的把持、咀嚼、吞咽。咀嚼、吞咽。nl0分:分:可独立进食(在合理的时间内独立进食可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)准备好的食物)n5分:分:需部分帮助需部分帮助n0分:分:需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人21BarthelBarthel指数指数
12、指数指数(BI)(BI)现在学习的是第21页,共68页n洗澡洗澡n5分:分:准备好洗澡水后,可自己独立完成准备好洗澡水后,可自己独立完成n0分:分:在洗澡过程中需他人帮助在洗澡过程中需他人帮助22BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)n修饰修饰-包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等n5分:分:可自己独立完成可自己独立完成n0分:分:需他人帮助需他人帮助现在学习的是第22页,共68页n穿衣穿衣-包括穿包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、脱鞋袜、系鞋带等。系鞋带等。nl0分:分:可独立完成可独立完成n5分:分:需部分帮助(
13、能自己穿需部分帮助(能自己穿/脱,但需他人脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等)帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等)n0分:分:需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人23BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)现在学习的是第23页,共68页现在学习的是第24页,共68页n如厕如厕-包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程包括起坐、擦净、整理衣裤、冲水等过程nl0分:分:可独立完成可独立完成n5分:分:需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)冲水或整理衣裤等)n0分:分:需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或
14、完全依赖他人25BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)现在学习的是第25页,共68页n床椅转移床椅转移nl5分:分:可独立完成可独立完成n10分:分:需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)n5分:分:需极大帮助(较大程度上依赖于他人需极大帮助(较大程度上依赖于他人搀扶和帮助)搀扶和帮助)n0分:分:完全依赖他人完全依赖他人26BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)现在学习的是第26页,共68页n平地行走平地行走nl5分:分:可独立在平地上行走可独立在平地上行走n10分:分:需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐需部分帮助(需他
15、人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助用具)杖、助行器等辅助用具)n5分:分:需极大帮助(行走时较大程度上依赖他需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)n0分:分:完全依赖他人完全依赖他人27BarthelBarthel指数指数指数指数(BI)(BI)现在学习的是第27页,共68页n上下楼梯上下楼梯nl0分:分:可独立上下楼梯可独立上下楼梯n5分:分:需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)或使用拐杖等)n0分:分:需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人28BarthelBarthe
16、l指数指数指数指数(BI)(BI)现在学习的是第28页,共68页29292929n总分总分:各项得分相加:各项得分相加n程度程度:轻、中、重:轻、中、重n100分:生活自理分:生活自理n6199分:轻度功能障碍分:轻度功能障碍n4160分:中度功能障碍分:中度功能障碍n40分:分:重度功能障碍重度功能障碍Barthel指数指数(BI)现在学习的是第29页,共68页医学课件30跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估跌倒风险评估依据护理部下发的住院患者跌倒风险评估表进行评估得出分数,病人跌倒坠床危险评估申报表.doc如果评分45分,为跌倒/坠床高危患者,需进行有效的跌倒/坠床预防。现在学习的是第30页
17、,共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估评估的时机:评估的时机:1、临床上有跌倒危险的病人入院时评估;、临床上有跌倒危险的病人入院时评估;2、患者病情发生变化时评估;、患者病情发生变化时评估;3、使用药物治疗:指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、使用药物治疗:指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药时评估;抑郁抗焦虑抗精神病药时评估;4、45分每周至少评估分每周至少评估1-2次;次;5、患者转到其他科室时需评估;、患者转到其他科室时需评估;6、跌倒后需评估、跌倒后需评估现在学
18、习的是第31页,共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估Morse评分表临床使用中存在的问题评分表临床使用中存在的问题1、有跌倒有跌倒/坠床史坠床史:患者不愿说出自己跌倒过,有不服老的心理,有的因记忆力下降已忘记,因此评估时最好询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者。2、超过、超过1个医学诊断:个医学诊断:有的患者对自己疾病并不了解或了解不全面,正确的方法是查看病历或询问医生。医学课件32现在学习的是第32页,共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估3、静脉治疗:、静脉治疗:部分护士表示不理解评估的含义,即为何患者输液治疗增加跌倒的风险,原因是患者输液增加了尿量及排尿的次数,而尿频能增加跌
19、倒风险;患者在下床如厕时由于有输液管道约束活动受到影响,一侧肢体输液不能活动,在遇到危险时也不能保护自己,而这些原因都有可能增加跌倒的风险。4、使用拐杖助行:、使用拐杖助行:部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未带入医院。医学课件33现在学习的是第33页,共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估5、扶靠家具行走:、扶靠家具行走:不能只靠询问,还要观察。有的患者自信回答不需要辅助用具可以自己行走,而让患者下床行走时,患者却一边走一边用手扶床尾和墙。6、双下肢乏力:、双下肢乏力:双下肢虚弱乏力的患者并不一定出现肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或卧床时间长久未下地行走等原因影响体能感觉到双下肢
20、力量不足。医学课件34现在学习的是第34页,共68页跌倒跌倒/坠床风险评估坠床风险评估7、残疾和功能障碍:、残疾和功能障碍:包括视力、听力、智力及肢体残疾,以及暂时性的功能障碍。8、认知障碍:、认知障碍:包括对自身能力的正确评估和对宣教知识的理解记忆,以及患者的依从性。医学课件35现在学习的是第35页,共68页医学课件36预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法预防患者跌倒的主要措施是运用跌倒风险评估工具,识别跌倒高风险患者,以便及早采取措施降低风险,而不是在跌倒发生后再做出反应。现在学习的是第36页,共68页医学课件37根据患者整体情况及坠床/跌倒危险评分实得分,制定护理措施,
21、预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法护理理措措施施床床头贴跌跌倒倒/坠床床标识加加强巡巡视外外出出检查使使用用轮椅椅或或平平车使使用用床床档档病病房房设施施安安排排合合理理对潜潜在在的的问题提提出出注注意意事事项健健康康教教育育预防防跌跌倒倒/坠床床相相关关知知识严格格床床旁旁交交接接班班护士士长检查督督促促护理理措措施施的的落落实现在学习的是第37页,共68页医学课件38对存在隐患和中、高度危机的患者发放安全告知书住院告知书.jpg,详细讲解其中的内容,患者和家属理解同意后护患双方签字,认真记录护理记录和交班报告,做好交接班工作。住院期间责任护士会根据患者的个体差异有针对性
22、的做好安全指导,病情变化时及时重新评估,并完成相关预防措施,保证患者安全。预防跌倒预防跌倒/坠床发生的管理方法坠床发生的管理方法现在学习的是第38页,共68页压疮风险评估压疮风险评估正确评估压疮相关因素并实施针对性护理,是提高护理效果的关键。正确评估压疮相关因素并实施针对性护理,是提高护理效果的关键。对病人发生压疮的危险因素做出定性,定量的综合分析。对病人发生压疮的危险因素做出定性,定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。国国际际上上常常用用并并得得到到公公认认的的评评估估表表有有:BradenBraden评评估估表表、诺诺顿顿评评估估表
23、表、安安德德森森评评估估表表、杰杰克克逊逊评评估估表表、卡卡宾宾评评估估表表。但但应应用用最最为为广泛的是广泛的是BradenBraden评估表。评估表。研研究究表表明明,采采用用BradenBraden评评分分法法针针对对危危险险因因素素采采取取措措施施预预防防压压疮疮,使压疮的发生率下降使压疮的发生率下降50%-60%50%-60%。现在学习的是第39页,共68页现在学习的是第40页,共68页现在学习的是第41页,共68页现在学习的是第42页,共68页卧床患者卧床患者截瘫患者截瘫患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐轮椅患者坐轮椅患者大手术后患者大手术后患者营养不良营养不良危重病患者危重病患者
24、意识不清患者意识不清患者BradenBraden评分法评分法适用于适用于 现在学习的是第43页,共68页测评频度测评频度首次评估首次评估:患者患者入院后2小时内由责任护士评估记录,填写压压疮风险评估与防治申报表疮风险评估与防治申报表。评分结果12分需填写高危压疮高危压疮登记表。登记表。再次评估再次评估:评分结果10-14分每周1次评分,9分每周至少2次评分,见压疮压疮易患风险的判定与管理易患风险的判定与管理。填写压疮危险因素动态评估压疮危险因素动态评估表表病情变化时要随时评估。现在学习的是第44页,共68页评估方法评估方法(1)观察患者对疼痛刺激的反应观察患者对疼痛刺激的反应观察二便控制情况、
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