《造血干细胞移植的并发症课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《造血干细胞移植的并发症课件.ppt（48页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于造血干细胞移植的并关于造血干细胞移植的并发症发症现在学习的是第1页，共48页造血干细胞移植造血干细胞移植 造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者造血干细胞移植泛指将各种来源的正常造血干细胞在患者接受超剂量化接受超剂量化/放疗后，通过静脉输注移植入受者体内，以替放疗后，通过静脉输注移植入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使正常的造血与免疫功能得代原有的病理性造血干细胞，从而使正常的造血与免疫功能得以重建。以重建。现在学习的是第2页，共48页造血干细胞移植流程及相关问题造血干细胞移植流程及相关问题受者受者供者供者HLAHLA配型配型HLAHLA配型配型预处理预处理动员动员
2、干细胞采集干细胞采集回输回输植入植入造血及免疫重建造血及免疫重建是否相合与植入、GVHD、复发有关预处理相关毒性、感染、出血GVHD、植入综合征、感染、出血植入失败、GVHD、感染复发、继发肿瘤、淋巴细胞增生疾病等各种并发症处理各种并发症处理VOD、出血性膀胱炎现在学习的是第3页，共48页预处理相关毒性预处理相关毒性现在学习的是第4页，共48页预处理期间预处理期间l预处理化疗药物毒性预处理化疗药物毒性 胃肠道反应胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻恶心、呕吐、腹痛、腹泻)粘膜炎、癫痫、出血粘膜炎、癫痫、出血 现在学习的是第5页，共48页预处理期间预处理期间l照射并发症照射并发症 头痛、腮腺炎、腹
3、泻头痛、腮腺炎、腹泻现在学习的是第6页，共48页l心脏毒性心脏毒性：CTX是主要因素：是主要因素：CTX不超过不超过1.55g/m24次几乎不发生严重心脏毒性。次几乎不发生严重心脏毒性。l肾脏毒性肾脏毒性：避免联合应用肾毒性药物：避免联合应用肾毒性药物l肺部毒性肺部毒性：特发性间质性肺炎：特发性间质性肺炎(IPS）：与）：与TBI和化疗和化疗药物有关药物有关预处理期间预处理期间现在学习的是第7页，共48页l肝脏毒性肝脏毒性：肝静脉闭塞（：肝静脉闭塞（VOD）：）：TBI及大剂量化疗及大剂量化疗造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛性肝大、胆造成的肝脏损害。主要表现为体液潴留、痛性肝大、胆红素升
4、高，也可以有转氨酶升高。红素升高，也可以有转氨酶升高。l中枢神经系统毒性中枢神经系统毒性：白质脑病：白质脑病预处理期间预处理期间现在学习的是第8页，共48页预处理后植活前（一）预处理后植活前（一）l感染感染途径（加强无菌观念，减少医源性感染、部途径（加强无菌观念，减少医源性感染、部位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最多见，位、病原体检测及时机、治疗。细菌感染最多见，真菌其次，病毒较少真菌其次，病毒较少)。现在学习的是第9页，共48页预处理后植活前（一）预处理后植活前（一）l出血出血及时发现、及时处理、预防为主及时发现、及时处理、预防为主现在学习的是第10页，共48页肝静脉闭塞肝静脉闭塞lVO
5、D多在移植后多在移植后30以内发生，尤其是以内发生，尤其是620d,最多见于最多见于79d。l以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现以肝内小静脉纤维性闭塞为主要病理表现l临床表现：临床表现：肝进行性肿大，触痛（右上腹）肝进行性肿大，触痛（右上腹）体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加体重进行性增加（水钠潴留）短期内增加5%以上。以上。黄疸黄疸l诊断诊断：B超超 肝静脉狭窄肝静脉狭窄 肝活检肝活检l预后：预后：3050患者死亡患者死亡预处理后植活前（一）预处理后植活前（一）现在学习的是第11页，共48页高危因素：高危因素：l肝炎病史肝炎病史l第二次移植第二次移植lAL复发或未获复发或未获CR者者l年
6、龄年龄15岁。岁。lallo高于高于autol女高于男女高于男lBU，万古霉素，万古霉素，二性，二性B，无环鸟苷。无环鸟苷。预防：预防：l低分子肝素低分子肝素l优思弗优思弗 250mg tidl前列腺素前列腺素E1预处理后植活前（二）预处理后植活前（二）现在学习的是第12页，共48页预处理后植活前（二）预处理后植活前（二）l出血性膀胱炎出血性膀胱炎预处理毒性、病毒感染预处理毒性、病毒感染l临床表现：尿急、尿痛临床表现：尿急、尿痛l实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿实验室检查：尿常规检查可有镜下或肉眼血尿l1、多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿l2、抗感染治疗、抗感染治疗l3、膀胱灌洗，减少出血
7、膀胱灌洗，减少出血l4、全身用止血药物。全身用止血药物。治疗：治疗：现在学习的是第13页，共48页预处理后植活前（二）预处理后植活前（二）l贫血贫血输血必须照射。输血必须照射。l移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHD):超急性超急性GVHD和急性和急性GVHD发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸发热、皮疹（过敏）、腹泻、黄疸现在学习的是第14页，共48页植活前后植活前后l急性急性GVHDl真菌、病毒感染真菌、病毒感染l肝静脉阻塞综合征肝静脉阻塞综合征VODl迟发性出血性膀胱炎迟发性出血性膀胱炎病毒相关，加强隔离，预病毒相关，加强隔离，预防医源性交叉感染。防医源性交叉感染。现在学习的是第15页，共4
8、8页移植移植3 3个月后个月后l慢性慢性GVHDl感染感染：病毒、细菌、真菌、结核等：病毒、细菌、真菌、结核等l免疫功能恢复异常免疫功能恢复异常数量、质量恢复的不同步性数量、质量恢复的不同步性l营养状况营养状况l心理问题心理问题现在学习的是第16页，共48页移植物抗宿主病移植物抗宿主病(GVHD)(GVHD)现在学习的是第17页，共48页概概 述述l是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原是造血干细胞移植的主要并发症和造成死亡的重要原因因l分为急性和慢性两种，一般急性分为急性和慢性两种，一般急性GVHD在移植后在移植后100d内内发生，慢性发生，慢性GVHD则在移植则在移植100d后发生
9、后发生 但急、慢性但急、慢性GVHD不能绝对用时间区分不能绝对用时间区分l临床表现复杂临床表现复杂现在学习的是第18页，共48页现在学习的是第19页，共48页移植物抗宿主病影响因素移植物抗宿主病影响因素 l 女性供者给男性受者女性供者给男性受者 GVHD风险升高；女性供者曾妊娠或接受输血风险升高；女性供者曾妊娠或接受输血进一步增加男性受者进一步增加男性受者aGVHD的发生率。的发生率。l供或受者年龄过大，风险上升供或受者年龄过大，风险上升l无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防无菌环境与胃肠道消毒灭菌预防aGVHD有效有效l次要组织相容性抗原的差异导致次要组织相容性抗原的差异导致GVHD发生增加发生增加
10、lTBI剂量增加剂量增加GVHD危险性危险性lGVHD预防采用单一药物预防采用单一药物MTX或或CSA aGVHD增加增加l供者血清疱疹病毒阳性或受者供者血清疱疹病毒阳性或受者CMV阳性阳性现在学习的是第20页，共48页急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病l由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的差异由免疫学所决定的供受者间的组织相容性抗原的差异是是GVHD的根本原因。的根本原因。l移植物中的移植物中的T淋巴细胞识别了受者的不同组织相容性抗淋巴细胞识别了受者的不同组织相容性抗原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器官作为靶原而增殖分化，进而把受者的某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击，使这些组
11、织或器官发生损害。目标进行免疫攻击，使这些组织或器官发生损害。l主要表现主要表现皮疹、腹泻、黄疸皮疹、腹泻、黄疸；表现为多种靶器官损伤及；表现为多种靶器官损伤及器官系统功能减退的自身免疫样综合征。器官系统功能减退的自身免疫样综合征。现在学习的是第21页，共48页aGVHD皮疹皮疹l最先出现最先出现l最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤剥脱最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱、甚至皮肤剥脱l好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、好发部位在四肢背面、面颊部、耳朵上部，颈后、手掌和脚掌。手掌受累可以是手掌和脚掌。手掌受累可以是GVHD的特异表现。的特异表现。l常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。
12、常与药疹及病毒感染所致皮疹相似。现在学习的是第22页，共48页现在学习的是第23页，共48页胃肠道胃肠道a GVHDl主要表现为腹痛、腹泻主要表现为腹痛、腹泻l一般为褐绿色水样便一般为褐绿色水样便l严重时为腹部绞痛及血水便严重时为腹部绞痛及血水便l应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别应与肠道的病毒及细菌感染来鉴别l常依靠肠镜检查及活检常依靠肠镜检查及活检现在学习的是第24页，共48页现在学习的是第25页，共48页肝脏肝脏aGVHDl常为淤胆改变，可表现为黄疸常为淤胆改变，可表现为黄疸l需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别需与移植过程中可能发生肝脏病变及黄疸鉴别 包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细
13、菌及真菌感染，包括病毒性肝炎、药物肝损伤、肝脏细菌及真菌感染，VOD等等现在学习的是第26页，共48页aGVHD其他表现其他表现laGVHD时免疫反应的全身表现时免疫反应的全身表现l发热发热l体重下降体重下降l贫血、血小板减少、白细胞降低贫血、血小板减少、白细胞降低现在学习的是第27页，共48页慢性慢性GVHDl发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的不同发生根本原因仍是供受者间的组织相容性抗原的不同l诱因常是诱因常是aGVHDl常与自身免疫性疾病表现相似常与自身免疫性疾病表现相似l可侵犯多种组织褐器官可侵犯多种组织褐器官l可出现自身抗体可出现自身抗体现在学习的是第28页，共48页lcGVH
14、D皮损的突出表现是色素沉着皮损的突出表现是色素沉着 脱屑增厚或角化脱屑增厚或角化不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。不良、苔藓样皮疹等，晚期出现皮肤硬化或关节挛缩。l肝功能异常肝功能异常l干眼症干眼症l外阴病变外阴病变l血小板减少等等血小板减少等等慢性慢性GVHD现在学习的是第29页，共48页GVHD与疾病复发的关系与疾病复发的关系现在学习的是第30页，共48页GVHD的预防的预防lMTX 15mg/第第1天天 10mg/第第3、6、11d，以后每周，以后每周一次，直至移植后一次，直至移植后102d 主要缺陷：主要缺陷：MTX造血毒性，造血延造血毒性，造血延迟迟lCSA+MTX C
15、SA 3mg/kg.d 612个月停药。注意监测血药个月停药。注意监测血药浓度，以调整用量浓度，以调整用量 lFK506 0.03mg/kg.d -1d开始持续开始持续24h静点静点 能口服后改口能口服后改口服服 或或FK506+短期短期MTX或甲强龙或甲强龙lMMF：0.5 Bid +7d开始开始l赛呢哌赛呢哌（CD25单抗）单抗）0.9%NS50ml+50mg qd +4d现在学习的是第31页，共48页GVHD的预防的预防l糖皮质激素糖皮质激素 预防作用不佳预防作用不佳 甲强龙甲强龙 16mg/kg.d 多采用多采用2mg/kg.d，分，分2次应用次应用 强的松强的松 0.51mg/kg.
16、d 第第15d减量，维持水平减量，维持水平l丙球丙球 5.0/次次 每周每周2次次 应用应用36个月个月lT细胞去除细胞去除，可减少，可减少GVHD,但复发率高。但复发率高。现在学习的是第32页，共48页GVHD治疗原则治疗原则l预防重于治疗预防重于治疗l早诊断早治疗早诊断早治疗l治疗中鉴别诊断治疗中鉴别诊断现在学习的是第33页，共48页GVHD治疗一线治疗治疗一线治疗l糖皮质激素糖皮质激素，甲强龙，甲强龙 2mg/kg.d14d 治疗失败定义：给药后治疗失败定义：给药后3天病情进展；天病情进展；7天病情无变天病情无变化；化；14天未缓解。天未缓解。现在学习的是第34页，共48页lMTXlAT
17、G 多用于复治的多用于复治的aGVHD 1015mg/kg qod 用用714dlCSA 治疗治疗aGVHD仅对不以仅对不以CSA作作GVHD预防者有效，预防者有效，减量者再加量仍可能有效减量者再加量仍可能有效lFK506lCD25单抗、单抗、OKT3单抗单抗 GVHD治疗二线治疗治疗二线治疗现在学习的是第35页，共48页超急性超急性GVHDl超急性超急性GVHD指异基因移植时经常规应用免疫抑制剂指异基因移植时经常规应用免疫抑制剂情况下，在造血干细胞植入前发生了发热、皮疹、腹情况下，在造血干细胞植入前发生了发热、皮疹、腹泻、肝功能异常等泻、肝功能异常等GVHD表现表现l有典型超急性有典型超急性
18、GVHD者，两年生存率者，两年生存率30现在学习的是第36页，共48页植入综合征植入综合征l植入综合征也叫毛细血管渗漏综合征，是干细胞移植入综合征也叫毛细血管渗漏综合征，是干细胞移植后常见症状和体征植后常见症状和体征l主要表现为主要表现为发热、红皮样皮疹及非心源性肺水肿发热、红皮样皮疹及非心源性肺水肿l外周血移植的发病率高于骨髓移植外周血移植的发病率高于骨髓移植l轻度仅需对症轻度仅需对症l较重病例可加肾上腺皮质激素较重病例可加肾上腺皮质激素现在学习的是第37页，共48页感染并发症感染并发症一、一、感染的病原体种类和特点感染的病原体种类和特点（一）（一）移植后初期移植后初期：多见机会感染，后期多
19、见普通细菌感染及：多见机会感染，后期多见普通细菌感染及免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。免疫抑制剂减量后发生的真菌和分枝菌感染。l病毒感染常见以单纯疱疹病毒（病毒感染常见以单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒（）、巨细胞病毒（CMV）、）、带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（VZV）、肝炎病毒（）、肝炎病毒（HBV、HCV）、）、EB病毒、呼病毒、呼吸道合胞病毒、乳多空病毒等。吸道合胞病毒、乳多空病毒等。l真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线菌等。真菌感染以念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌、放线菌等。寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。寄生虫以卡氏肺囊虫、弓浆虫等。现在学习的是第38页，共48页
20、感染并发症感染并发症（二）（二）移植后早期移植后早期（一个月内）：（一个月内）：l感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵入破坏的皮感染以败血症、蜂窝组织炎、细菌性心内膜炎为主，侵入破坏的皮肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳性菌占肤和粘膜、静脉导管穿刺皮肤处。革兰氏阳性菌占80%，革兰氏阴，革兰氏阴性菌占性菌占20%。真菌以念珠菌和曲霉菌为主，病毒多为内源潜在的。真菌以念珠菌和曲霉菌为主，病毒多为内源潜在的HSV激活，占激活，占7080%。（三）（三）移植后中期移植后中期（23个月）个月）l主要为病毒和寄生虫感染，如主要为病毒和寄生虫感染，如CMV、VZV、HSV、腺病毒、卡氏、腺
21、病毒、卡氏肺囊虫。肺囊虫。现在学习的是第39页，共48页感染并发症感染并发症（四）（四）移植后期移植后期（3个月至个月至2年）年）l细菌多以革兰氏阳性菌细菌多以革兰氏阳性菌 肺结核肺结核l病毒感染多见病毒感染多见VZV感染及病毒性肝炎感染及病毒性肝炎l移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫脑炎及鞠移植后期机会性中枢神经系统感染常见于弓浆虫脑炎及鞠霉菌脑炎，多致命霉菌脑炎，多致命 现在学习的是第40页，共48页现在学习的是第41页，共48页感染并发症感染并发症二、二、感染的预防感染的预防l清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无菌操作及护理、药清除龋齿及肛瘘等感染病灶、全环境保护隔离、无
22、菌操作及护理、药物预防。物预防。G/GM-CSF及免疫球蛋白等生物制品促进造血和免疫功能恢及免疫球蛋白等生物制品促进造血和免疫功能恢复、监测性细菌培养。复、监测性细菌培养。l预防性应用抗微生物药物预防性应用抗微生物药物 （1）移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连素、庆大霉素、）移植前一周口服肠道不吸收抗生素，如：黄连素、庆大霉素、SMZ-CO、制霉菌素、伊曲康唑。、制霉菌素、伊曲康唑。（2）氟奎诺酮类口服，青霉素类或头孢菌素类。）氟奎诺酮类口服，青霉素类或头孢菌素类。现在学习的是第42页，共48页感染并发症感染并发症l预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷预防性应用更昔洛韦或无环鸟苷（1）更昔洛韦）
23、更昔洛韦 （2）无环鸟苷）无环鸟苷 l真菌预防：真菌预防：伊曲康唑，氟康唑伊曲康唑，氟康唑,米卡芬净米卡芬净现在学习的是第43页，共48页感染并发症感染并发症三、治疗三、治疗l经验性治疗经验性治疗 足量足量 广谱广谱l寻找病原学寻找病原学 现在学习的是第44页，共48页肺部并发症肺部并发症l特发性肺炎综合征特发性肺炎综合征l弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血l植入综合征的肺部表现植入综合征的肺部表现l慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病现在学习的是第45页，共48页特发性肺炎综合征特发性肺炎综合征l移植前及预处理时放化疗造成的肺间质损伤，也可能为移植前及预处理时放化疗造成的肺间质损伤，也可能为慢性慢
24、性GVHD累及肺所致，也不排除未知病原体累及肺所致，也不排除未知病原体l诊断标准诊断标准（1）异基因干细胞移植）异基因干细胞移植（2）具有肺部疾病的非特异性症状和体征：呼吸困难、）具有肺部疾病的非特异性症状和体征：呼吸困难、咳嗽、低氧血症、发热等咳嗽、低氧血症、发热等（3）广泛肺泡损伤证据：胸片、）广泛肺泡损伤证据：胸片、CT不规则片状影、毛玻璃不规则片状影、毛玻璃改变、双肺弥漫浸润影改变、双肺弥漫浸润影（4）无活动性感染证据）无活动性感染证据l治疗治疗：激素治疗，早期未合并感染者，：激素治疗，早期未合并感染者，5070可治愈可治愈现在学习的是第46页，共48页其他并发症其他并发症lBMT后淋
25、巴增殖性疾病发病率增加，如淋巴瘤，需监测后淋巴增殖性疾病发病率增加，如淋巴瘤，需监测EBviruslBMT后肢体疼痛，应考虑后肢体疼痛，应考虑局部感染局部感染拴塞拴塞骨关节坏骨关节坏死死 较晚，多发生于较晚，多发生于2个月以后个月以后lBMT后常可出现后常可出现 溶血性贫血溶血性贫血 纯红再障纯红再障l放射性肾炎放射性肾炎 为为TBI晚期副作用晚期副作用 TBI治疗后治疗后36个月后出现个月后出现l白内障白内障 多与多与TBI有关有关l生长发育延迟，生长发育延迟，性功能下降性功能下降 不育、不孕、闭经等。不育、不孕、闭经等。现在学习的是第47页，共48页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第48页，共48页