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1、血浆置换技术在临床中的应用现在学习的是第1页，共27页血浆置换的定义n血浆置换（plasma exchange，PE）是一种用来清除血液中中大分子物质的体外血液净化疗法，指将患者的血液引出体外，经离心法或者膜分离法分离血浆和细胞成分，弃去血浆，而将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内。现在学习的是第2页，共27页一、原理n血浆置换利用体外循环治疗原理将患者的血液经离心法或膜分离法分离成血浆和细胞成分后，弃去含自身抗体、免疫复合物、高黏稠物质、与蛋白结合的毒素等的患者血浆，迅速清除疾病相关因子、过多的异常血浆成分，然后将细胞成分以及补充的平衡液、血浆、白蛋白溶液回输入体内，增强网
2、状内皮细胞功能以及补充机体所需物质的一种体外血液净化疗法。现在学习的是第3页，共27页血浆置换原理示意图现在学习的是第4页，共27页二、血浆分离技术n目前有两种血浆分离技术：离心式血浆分离和膜式血浆分离。n临床上血液净化治疗常采用膜式血浆分离，而血液疾病的治疗采用离心式血浆分离。现在学习的是第5页，共27页二、血浆分离技术n（一）膜式血浆分离法n也称血浆滤过法1.一次膜分离法 也称为单滤过，是临床较常用的方法。治疗时用血浆分离器一次性分离血细胞与血浆，将分离出来的血浆成分全部除去，再置换与除去量相等的新鲜冷冻血浆或白蛋白溶液。一次膜分离法可补充凝血因子，并能排除含有致病物质的血浆成分。但是存在
3、因使用他人的血浆而有被感染的可能性。采用该方法时必须选用新鲜血浆或白蛋白溶液。现在学习的是第6页，共27页一次膜分离示意图现在学习的是第7页，共27页二、血浆分离技术n（一）膜式血浆分离法n 也称血浆滤过法2.二次膜分离法 又称双重滤过血浆置换。先用血浆分离器分离出血细胞和血浆，再将分离出的血浆引入膜孔径较小的血浆成分分离器，使高分子免疫球蛋白被滞留而除去，以白蛋白为主的有用物质则随血细胞一起回输体内。现在学习的是第8页，共27页二次膜分离法示意图现在学习的是第9页，共27页二、血浆分离技术n（二）离心式血浆分离法n把血液抽到特制的离心槽内，在离心力作用下，各种成分由于密度不同而采用不同的离心
4、速度，实现血浆与血细胞的分离。用于红细胞增多症、白血病、血栓性疾病的治疗，已不常用该法。现在学习的是第10页，共27页方式优点缺点膜式无细胞丢失血流量50ml/min无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路（如深静脉留置导管）适合多串联膜分离技术清除效果深受滤过系数影响离心式清除效果彻底丢失细胞可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症外周静脉可做血管通路价格昂贵膜式与离心式血浆分离技术比较现在学习的是第11页，共27页三、临床应用n（一）设备与物资n1.普通血液透析机、床旁透析机（CRRT机）n2.血浆分离器 常用膜式血浆分离器，是一种高分子聚合物制成的空心纤维型分离膜。血浆通过孔径为
5、0.20.6m的膜，从全血中滤出，一般能除去分子量为3 000 0004 000 000Da的物质，血细胞成分不能滤过。n3.血管通路管、其他的配套医用耗材。现在学习的是第12页，共27页三、临床应用n（二）适应症n1.作为首选方法的疾病或综合征 包括冷血球蛋白症、抗肾小球基底膜病、吉兰巴雷综合征、高黏滞综合征、血小板减少症、纯合子家族性高胆固醇血症、重症肌无力、药物过量（如洋地黄中毒）、与蛋白质结合的物质中毒、新生儿溶血、自身免疫性血友病甲等。n2.作为辅助疗法的疾病或综合征 包括急进性肾小球肾炎、抗中性粒细胞浆抗体阳性的系统性血管炎、累及肾脏的多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病
6、）。现在学习的是第13页，共27页三、临床应用n（三）治疗方法n1.置换的频度和量 一般治疗的间隔时间为12天，连续35次为一疗程，每小时置换血浆量10002000ml，每次置换总量2000ml。n2.置换的容量 为了进行合适的血浆置换，需要对正常人的血浆进行估算，可按以下公式：PV=（1-Hct）（b+cW）式中，PV指血浆容量（ml）；Hct指血细胞比容；W指干体重；b值男性为1530，女性为864；c值男性为41，女性为47.2.例如，一个体重60kg的男性患者，Hct为0.40，则PV=（1-0.40）（1530+41x60）=2394（ml）。如血红细胞比容正常（0.45），则血浆容
7、量大约为40ml/kg。现在学习的是第14页，共27页三、临床应用n（三）治疗方法n3.置换液的种类 包括晶体溶液和胶体溶液。血浆置换时应用的晶体溶液为林格液，补充量为丢失血浆量的1/31/2，即5001000ml胶体液包括血浆代用品和血浆制品，血浆代用品包括中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉（706代血浆），补充量为丢失血浆量的1/31/2；血浆制品有5%白蛋白和新鲜冷冻血浆。一般含有血浆或血浆白蛋白成分的液体占补充液的40%50%。原则上补充置换液时采用先晶体后胶体的顺序，即先补充电解质溶液或血浆代用品，再补充蛋白质溶液，目的是使补充的蛋白质尽可能少丢失。临床上，患者伴有严重的低蛋
8、白血症时，可减少晶体液，增加胶体液。现在学习的是第15页，共27页三、临床应用n（三）治疗方法n4.置换液补充方式 血浆置换时必须选择后稀释法。n5.置换液补充原则 等量置换，即丢弃多少血浆补充多少血浆保持血浆胶体渗透压正常维持水、电解质平衡应用的胶体液为4%5%的白蛋白溶液时必须补充凝血因子为防止补体和免疫球蛋白的丢失，可补充免疫球蛋白应用血浆时应注意减少病毒感染机会置换液必须无毒性，没有组织蓄积。现在学习的是第16页，共27页白蛋白溶质和新鲜冷冻血浆优缺点比较 置换液 优点 缺点 白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵可在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配 新鲜冷冻血浆含
9、凝血因子肝炎，HIV传染危险含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻现在学习的是第17页，共27页三、临床应用n（三）治疗方法n6.抗凝剂 根据患者病情选择肝素、低分子量肝素或枸橼酸钠作为抗凝剂。离心式血浆分离一般使用枸橼酸抗凝；而膜式血浆分离选用肝素抗凝为主。无出血倾向者可用肝素抗凝，首剂1.0mg/kg，追加量312mg/h。有出血倾向的患者应减少肝素剂量，避免出血。采用枸橼酸抗凝时，与血流量的比例为1：121:30。重症肌无力患者应尽可能减少枸橼酸用量，以免血钙加重肌无力，另外也可以用低分子肝素抗凝。现在学习的是第18页，共27页四、
10、并发症预防及护理要点n血浆置换治疗相关的并发症主要与置换液有关。此外抗凝的方法不同也可能导致不同的并发症。因此该治疗的护理关键是并发症的预防。现在学习的是第19页，共27页四、并发症预防及护理要点n（一）过敏反应n1.原因及临床表现 输注的新鲜冷冻血浆中含有各种凝血因子、补体和白蛋白，导致机体发生过敏反应。严重时出现喉头水肿、过敏性休克。n2.预防和护理 治疗前应询问患者有无过敏史，严格执行三查七对，核对血型。可给予地塞米松510mg或者10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射预防；输注血浆时速度不宜过快，根据患者情况，决定置换液的速度。在输注血浆时，密切观察患者发生寒战、高热、皮疹、低血压、喉头水肿
11、等过敏反应症状，及时通知医师作相应处理，严重时应及时停止治疗，并做好相应记录。现在学习的是第20页，共27页四、并发症预防及护理要点n（二）出血n1.原因及临床表现 有些患者本身有出血倾向，治疗过程中凝血因子、血小板消耗，血小板破坏，抗凝药物使用剂量过大等因素都有可能导致治疗后出血加重，表现为多个部位如皮肤、牙龈、消化道出血。需要正确的动态评估。n2.预防和护理 严格按照治疗、护理常规操作规程：n治疗前常规检测患者的凝血功能，根据医嘱决定抗凝剂种类、剂量或无肝素治疗；n由熟练的护士操作，避免反复多次穿刺损伤局部皮肤血管；n治疗中严密观察皮肤黏膜及其他部位有无出血，若是高危出血患者，治疗结束时可
12、用鱼精蛋白中和肝素，以防出血。现在学习的是第21页，共27页四、并发症预防及护理要点n（三）低血压n1.原因及临床表现 主要原因：n原发疾病存在低血压，建立体外循环后更明显；n冷冻血浆、白蛋白等制品过敏，透析膜生物不相容反应；n或设置超滤速度过快而补充血浆、白蛋白制剂速度过慢；n或补充晶体液过多；n或治疗时使用降压药物。现在学习的是第22页，共27页四、并发症预防及护理要点n（三）低血压n2.预防和护理 n治疗前注意观察患者血压、心率等生命体征变化，评估营养状态，停服降压药物、适当补液；必要时给予糖皮质激素。n治疗中保持血浆交换平衡及血容量相对稳定。一般体外循环的血流量应控制在100ml/mi
13、n左右，血浆流速为2040ml/min。n白蛋白较低时，应尽量补充胶体溶液。n治疗过程中每30分钟测一次血压。若血压下降，加快输液速度，减慢血浆出量，延长血浆置换时间，严重时使用血管活性药物或停止治疗。现在学习的是第23页，共27页四、并发症预防及护理要点n（四）低钙血症n1.原因及临床表现 新鲜血浆含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快容易导致低钙血症，患者出现口周麻木、腿麻及小腿肌肉抽搐等低钙血症表现，严重时发生心律失常。n2.预防和护理 严密观察患者有无低钙血症表现如口周麻木、腿麻、肌肉痉挛、恶心、呕吐，甚至昏迷。必要时可静注10%葡萄糖酸钙10ml或氯化钙1020ml（注射时间不低于15
14、分钟）。现在学习的是第24页，共27页四、并发症预防及护理要点n（五）低钾血症n白蛋白溶液中不含钾离子。因此每升白蛋白溶液中加入4mmol氯化钾有助于减少该类并发症发生。现在学习的是第25页，共27页四、并发症预防及护理要点n（六）感染n1.原因 可能与免疫球蛋白或补体的清除有关。使用白蛋白作为置换液，低免疫球蛋白血症会持续几周时间，若患者须联合使用免疫球蛋白制剂治疗原发病，感染的机会可能大大增加。n2.预防和护理 严格掌握输入血浆的适应症，严格无菌操作，配置置换液时需认真核对、检查、消毒，现配现用。对于有明显感染可能的患者可使用大剂量免疫球蛋白；对于需要大量新鲜冷冻血浆治疗的患者，可以注射乙肝疫苗来预防乙型肝炎病毒感染。现在学习的是第26页，共27页四、并发症预防及护理要点n（七）药物同时被清除n与常规的血液透析技术相比，血浆置换治疗能够清除与蛋白质结合率高的药物，如环磷酰胺、地高辛、泼尼松等，所以在治疗期应注意监测血药浓度，适当调整用药剂量。现在学习的是第27页，共27页