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1、口服降糖药治疗失效之前第一页，讲稿共五十六页哦提 纲l2 2型糖尿病患者口服降糖药治疗型糖尿病患者口服降糖药治疗失败以失败以 及需要胰岛素治疗的原因及需要胰岛素治疗的原因l尽早使用胰岛素治疗的益处尽早使用胰岛素治疗的益处第二页，讲稿共五十六页哦2型糖尿病是一种进展的疾病l2 2型糖尿病是以胰岛素分泌型糖尿病是以胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗增加为特减少和胰岛素抵抗增加为特征的。征的。l为降低糖尿病相关的患病率为降低糖尿病相关的患病率和死亡率建议严格的控制代和死亡率建议严格的控制代谢谢(HbA(HbA1c1c 6.5%FBG 6.1mmol/l)6.5%FBG 6.1mmol/l)l餐后血糖的控制同
2、样重要餐后血糖的控制同样重要l要达到血糖控制的目标首先要达到血糖控制的目标首先要控制饮食和运动，其次是要控制饮食和运动，其次是药物治疗的介入。药物治疗的介入。饮食控制和运动饮食控制和运动口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素Beta-cell function第三页，讲稿共五十六页哦IDF于EASD发布了第一个全球控制2型糖尿病指南依据DCCT结果，推荐推荐HbA1c水平控制在水平控制在6.5%水平水平可以使并发症的风险最小毛细血管血浆血糖控制标准餐前6.0(110mg/dl);餐后12小时血糖145mg/dl第四页，讲稿共五十六页哦中国血糖控制情况（Diab Care 2001）25.9 25.9
3、 29.5 29.5 44.6 44.6 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 6.5%7.5%7.5%18.4 18.4 15.9 15.9 65.7 65.7 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 6.1 7.0 7.0HbA1cHbA1c FBG FBG不同血糖水平的患者比例不同血糖水平的患者比例第六页，讲稿共五十六页哦UKPDS Study Group Lancet 1998;352:837随机分组后时间(年)传统治疗组强化治疗组01512963690870151296311100897FPG中间值(m
4、mol/l)HbA1c中间值(%)10年中血糖控制下降第七页，讲稿共五十六页哦细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败每种治疗都有赖于每种治疗都有赖于 细胞的功细胞的功能能磺脲类药物和餐后血糖调节剂磺脲类药物和餐后血糖调节剂作用：刺激内源性胰岛素的分泌作用：刺激内源性胰岛素的分泌失败原因失败原因:不能刺激足够的胰岛素分泌不能刺激足够的胰岛素分泌胰岛素增敏剂和二甲双胍胰岛素增敏剂和二甲双胍作用：增加胰岛素敏感性作用：增加胰岛素敏感性 失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少失败原因：外周循环中有作用的胰岛素过少-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂作用：延迟肠道对碳水化合物的吸收作用：延迟肠道对碳水化合
5、物的吸收 失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能失败原因：即使吸收减慢机体仍是不能处理餐后葡萄糖负荷处理餐后葡萄糖负荷第八页，讲稿共五十六页哦 UKPDS中单剂治疗失败:超重患者Turner RC Turner RC et alet al.UKPDS 49.UKPDS 49.J Am Med AssJ Am Med Ass 1999;21:2005 1999;21:2005单剂治疗的患者单剂治疗的患者 HbAHbA1c1c 7%7%的比例的比例3 3 年年 6 6 年年 9 9 年年饮食控制饮食控制232312121111磺脲类药物磺脲类药物 454528282121二甲双胍二甲双胍4444343
6、41313胰岛素胰岛素3434373724249 9年后即使是使用胰岛素治疗仍只有年后即使是使用胰岛素治疗仍只有1/41/4的患者的患者HbAHbA1c1c 7%7%第九页，讲稿共五十六页哦胰岛素和口服降糖药联合使用:更好的控制血糖 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素肝糖原输出肝糖原输出葡萄糖利用葡萄糖利用健康者健康者第十页，讲稿共五十六页哦 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素肝糖原输出肝糖原输出葡萄糖利用葡萄糖利用糖尿病人糖尿病人糖尿病患者存在胰糖尿病患者存在胰岛素抵抗，但在胰岛素抵抗，但在胰岛素促泌剂的作用岛素促泌剂的作用下，若可有效刺激下，若可有效刺激胰岛素的分泌，仍胰岛素的分泌，仍能发挥良好作用能
7、发挥良好作用IRIR胰岛素和口服降糖药联合使用胰岛素和口服降糖药联合使用:更好的控制血糖更好的控制血糖第十一页，讲稿共五十六页哦 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素肝糖原输出肝糖原输出葡萄糖利用葡萄糖利用糖尿病人糖尿病人IRIRIRIR促分泌剂促分泌剂二甲双胍二甲双胍TZDTZD胰岛素和口服降糖药联合使用:更好的控制血糖第十二页，讲稿共五十六页哦 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素肝糖原输出肝糖原输出葡萄糖利用葡萄糖利用糖尿病糖尿病IRIRIRIR促分泌剂促分泌剂二甲双胍二甲双胍TZDTZD外源胰岛素外源胰岛素胰岛素和口服降糖药联合使用:更好的控制血糖第十三页，讲稿共五十六页哦中国中国2 2型糖尿病的治疗
8、程序型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗第十四页，讲稿共五十六页哦2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*
9、和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂第十五页，讲稿共五十六页哦B 细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素不能对进餐产生适当的反应不能对进餐产生适当的反应-胰岛素分泌延迟，幅度降低胰岛素分泌延迟，幅度降低餐后血糖过高，进一步损害餐后血糖过高，进一步损害B B细胞功能细胞功能1 1口服降糖药物逐渐失效口服降糖药物逐渐失效1,21,2因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰岛素治疗因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰
10、岛素治疗1 11.Lebovitz HE.Diab Rev.1999;7:139153.2.Polonsky KS et al.N Engl J Med.1996;334:777783.第十六页，讲稿共五十六页哦T2DM开始胰岛素治疗的时间越早，大血管病变的危险越低Zheng L.et al.Atherosclerosis.2003;170 293299 第十七页，讲稿共五十六页哦模拟生理性胰岛素分泌所有人都需要所有人都需要基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素 (内源性或外源性内源性或外源性)控制血糖控制血糖第十九页，讲稿共五十六页哦2型糖尿病患者血糖升高:空腹和餐后高血糖时间时间400
11、30020010000600060010001400180022000200血糖血糖(mg/dL)糖尿病患者糖尿病患者正常人正常人Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318(19):12311239.MealMealMeal第二十页，讲稿共五十六页哦良好血糖控制需要关注FPG FPG 基础血糖水平基础血糖水平PPGPPG血糖峰值血糖峰值HbA1CHbA1C长期血糖控制目标长期血糖控制目标第二十一页，讲稿共五十六页哦在不同糖化血红蛋白水平，空腹血糖和餐后血糖对HbA1C的贡献不同Adapted from Monnier L et al.Diabetes Car
12、e.2003;26:881885.当当HbA1CHbA1C接近控制目标时，餐后血糖血糖贡献更大接近控制目标时，餐后血糖血糖贡献更大贡贡献献率率%0 02020404060608080100100HbA1C(%)HbA1C(%)第二十二页，讲稿共五十六页哦其他可选方案补充餐时胰岛素补充餐时胰岛素进餐前注射短效或速效胰岛素类似物进餐前注射短效或速效胰岛素类似物第二十四页，讲稿共五十六页哦 正常人胰岛素分泌正常人胰岛素分泌 胰岛素浓度胰岛素浓度不同胰岛素制剂的作用时间每日一次长效胰岛素类似物每日一次长效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物时间时间(小时小时)Adapted from
13、Polonsky KS et al.N Engl J Med.1996;334:777783.Weyer C et al.Diabetes Care.1997;10:16121614.Lepore M et al.Diabetes.1999;48(suppl 1):A97.Abstract 416.晚餐前晚餐前第二十五页，讲稿共五十六页哦胰岛素制剂的选择因素血糖水平：血糖水平：HbA1CHbA1C、空腹血糖、餐后血糖的、空腹血糖、餐后血糖的升高幅度升高幅度HbA1CHbA1C较高时以降低空腹血糖为首要目标，以较高时以降低空腹血糖为首要目标，以补充基础胰岛素为主要手段补充基础胰岛素为主要手段Hb
14、A1C8.4%HbA1C8.4%时更需关注餐后血糖，适当补充时更需关注餐后血糖，适当补充餐时胰岛素餐时胰岛素餐后血糖升幅较大时需补充餐时胰岛素餐后血糖升幅较大时需补充餐时胰岛素联合治疗的口服药种类和作用时间联合治疗的口服药种类和作用时间患者的接受程度患者的接受程度注射次数注射次数低血糖危险性低血糖危险性第二十六页，讲稿共五十六页哦临床方案举例第二十七页，讲稿共五十六页哦（1）睡前中效胰岛素l能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖l中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:
15、006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）增加的胰岛素抵抗（黎明现象）l最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am7am），），易于自我监测血糖，避免出现低血糖易于自我监测血糖，避免出现低血糖l依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷第二十八页，讲稿共五十六页哦治疗的建议治疗的建议l 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l 初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kgl 监测血糖监测血糖l 3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-
16、4 IU2-4 IUl 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化)第二十九页，讲稿共五十六页哦睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面积降低积降低50%50%(P0.001)P8 mmol/l(144mg/dl)3FPG8 mmol/l(144mg/dl)3次，次，+4 IU+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)3FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，次，+2 IU+2 IUYki-Jarvinen,Ann Int Med 1999第三十一页，讲稿共五十六页哦降糖效果比较-3-2.5-2
17、-1.5-1-0.50 HbAHbA1c1c 的变化的变化Ins+metIns am+pmIns+glyIns+met+gly*p 0.05Yki-Jrvinen et al.Ann Intern Med 1999;130:389-96第三十二页，讲稿共五十六页哦二甲双胍联合晚餐前使用 预混胰岛素治疗l 研究目的：比较诺和锐、诺和灵研究目的：比较诺和锐、诺和灵30R30R与中效胰岛素联与中效胰岛素联 合二甲双胍合二甲双胍治疗的安全性和有效性治疗的安全性和有效性二甲双胍治疗二甲双胍治疗4 4周周最高剂量最高剂量2550 mg/day2550 mg/dayn=128n=128诺和锐诺和锐 30 1
18、 30 1次次/日日(晚餐前晚餐前)+)+二甲双胍二甲双胍NPH 1NPH 1次次/日日(睡前睡前)+)+二甲双胍二甲双胍30R 130R 1次次/日日(晚餐前晚餐前)+)+二甲双胍二甲双胍0 012 周周Kilo C et al.Diabetes 2002;51(Suppl 2):A130第三十四页，讲稿共五十六页哦尽管胰岛素可有效降低血糖，但实际上胰岛素治疗的患者比例很低Source:ISIS DM Therapy Monitor PhVPatient Interviews18%17%2%64%单用口服降糖药(OHA alone)单用胰岛素(Insulin alone)口服降糖药+胰岛素(
19、Both OHA and Insulin)饮食控制+运动(On diet or sports)第四十二页，讲稿共五十六页哦2型糖尿病患者使用胰岛素的障碍 心理性胰岛素抵抗医生不愿意处方胰岛素医生不愿意处方胰岛素害怕加重胰岛素抵抗害怕加重胰岛素抵抗没有时间教患者注射胰岛没有时间教患者注射胰岛素素患者不接受胰岛素患者不接受胰岛素不理解胰岛素治疗的必要不理解胰岛素治疗的必要性性害怕注射、疼痛等害怕注射、疼痛等治疗方法复杂治疗方法复杂传统胰岛素治疗的局限传统胰岛素治疗的局限体重增加体重增加低血糖低血糖第四十三页，讲稿共五十六页哦访视访视5429 5429 例糖尿病患者和例糖尿病患者和3872 3872
20、 位医疗工位医疗工作者了解他们对糖尿病的态度作者了解他们对糖尿病的态度.13 13国家国家 2001 2001年年 5 5月月99月月.面对面或电话问答访视面对面或电话问答访视45-6045-60分钟分钟 糖尿病医疗的态度、希望和需要研究(Diabetes Attitudes,Wishes and Needs,DAWN)Alberti.Pract Diab Int 19(1):22,2002第四十四页，讲稿共五十六页哦DAWN:与糖尿病共同生活“由于糖尿病我总是感到由于糖尿病我总是感到压抑压抑”“我总是担心糖尿病会恶化我总是担心糖尿病会恶化”36%36%DAWN Study同意陈述的患者(%)
21、45%45%55%55%38%38%2型糖尿病1型糖尿病0102030405060第四十五页，讲稿共五十六页哦60%60%44%44%45%45%0 02020404060608080“由于患糖尿病我感到压抑由于患糖尿病我感到压抑”“我十分顾虑我的体重我十分顾虑我的体重”“我非常害怕发生低血糖我非常害怕发生低血糖”你认为会同意以下说法的你的患者比例会是多少？你认为会同意以下说法的你的患者比例会是多少？DAWN:糖尿病患者的理解DAWN Study同意陈述的患者比例(%)第四十六页，讲稿共五十六页哦“我担心必须使用胰岛素治疗我担心必须使用胰岛素治疗”53%53%53%53%“使用胰岛素治疗将有助
22、于使我的糖使用胰岛素治疗将有助于使我的糖尿病控制的更好尿病控制的更好”20%20%22%22%未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的焦虑0204060“开始胰岛素治疗意味着我没有开始胰岛素治疗意味着我没有接受正确的治疗接受正确的治疗美国其他国家55%55%43%43%DAWN Study同意上述陈述的患者比例(%)第四十七页，讲稿共五十六页哦临床医生使用胰岛素治疗0 020206060全科医生全科医生专科医生专科医生护士护士告诉患者如果他们不按照你的建议做就需要开始胰告诉患者如果他们不按照你的建议做就需要开始胰岛素治疗岛素治疗60%60%53%53%51%51%4040DAWN Study同意上述
23、陈述的医生和患者比例(%)第四十八页，讲稿共五十六页哦36%36%41%41%28%28%21%21%44%44%29%29%0 0202040406060护士全科医生专科医生“我宁愿推迟胰岛素的治疗直我宁愿推迟胰岛素的治疗直到确实需要到确实需要”“我宁愿推迟口服降糖药物的我宁愿推迟口服降糖药物的治疗直到确实需要。治疗直到确实需要。”临床医生针对药物治疗的态度DAWN Study同意上述陈述的医生和患者比例(%)第四十九页，讲稿共五十六页哦胰岛素治疗不会增加接受治疗的糖尿病患者的负面情绪0 010102020303040405050“我感到治疗太繁杂我感到治疗太繁杂”“对接受治疗我感到厌倦对接
24、受治疗我感到厌倦”针对必须应对的糖尿病我感针对必须应对的糖尿病我感到筋疲力尽到筋疲力尽”2型糖尿病:不使用胰岛素使用胰岛素同意上述陈述的患者(%)11%11%12%12%28%28%23%23%25%25%21%21%DAWN Study第五十页，讲稿共五十六页哦胰岛素是胰岛素是2 2型糖尿病治疗的重要组成型糖尿病治疗的重要组成大部分大部分2 2型糖尿病患者最终需要接受胰岛素治型糖尿病患者最终需要接受胰岛素治疗疗临床医生和患者中对开始胰岛素治疗都存在明临床医生和患者中对开始胰岛素治疗都存在明显的抵抗心理显的抵抗心理当血糖控制和健康状况需要时仍不能开始胰当血糖控制和健康状况需要时仍不能开始胰岛素
25、治疗岛素治疗需要新的设备和胰岛素来克服胰岛素治疗的需要新的设备和胰岛素来克服胰岛素治疗的障碍障碍 第五十一页，讲稿共五十六页哦成功胰岛素治疗的关键 Start Start earlyearly：尽量早使用胰岛素：尽量早使用胰岛素Start Start simplysimply：注射方式应简单易行：注射方式应简单易行Start with a Start with a simple simple regimenregimen：采用简单：采用简单的方案，如睡前的方案，如睡前1 1次诺和灵特充次诺和灵特充N N或餐前诺和或餐前诺和锐锐3030特充特充第五十二页，讲稿共五十六页哦新的注射器材特充笔预填充
26、型胰岛素注射笔预填充型胰岛素注射笔 将胰岛素与注射笔合二为一，患者不用更将胰岛素与注射笔合二为一，患者不用更换笔芯，更加易学易用，减轻患者学习负换笔芯，更加易学易用，减轻患者学习负担和医生教育时间不足担和医生教育时间不足第五十三页，讲稿共五十六页哦新型胰岛素制剂预混人胰岛素类似物预混人胰岛素类似物诺和锐诺和锐3030长效人胰岛素类似物长效人胰岛素类似物DetemirDetemir低血糖事件少，体重增加显著低于人胰岛素低血糖事件少，体重增加显著低于人胰岛素第五十五页，讲稿共五十六页哦总 结随着病程的延长，多数随着病程的延长，多数2 2型糖尿病患者需要胰型糖尿病患者需要胰岛素治疗岛素治疗应在口服药
27、尚未完全失效，还残存一定应在口服药尚未完全失效，还残存一定B B细胞功细胞功能时尽早开始胰岛素治疗，保护能时尽早开始胰岛素治疗，保护B B细胞功能细胞功能口服药联合胰岛素治疗可有效降低血糖，胰岛口服药联合胰岛素治疗可有效降低血糖，胰岛素制剂的选择需考虑重点补充基础胰岛素还是素制剂的选择需考虑重点补充基础胰岛素还是餐时胰岛素。预混胰岛素制剂是较理想的选择。餐时胰岛素。预混胰岛素制剂是较理想的选择。新的注射器材和新型胰岛素制剂有助于减轻医生新的注射器材和新型胰岛素制剂有助于减轻医生和患者的心理性胰岛素抵抗，有利于早期开始胰和患者的心理性胰岛素抵抗，有利于早期开始胰岛素治疗岛素治疗第五十六页，讲稿共五十六页哦