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1、关于小儿气管异物麻醉现在学习的是第1页，共45页气管支气管异物气管支气管异物现在学习的是第2页，共45页气管支气管异物是危急重症主要发生于儿童，尤其是幼儿主要发生于儿童，尤其是幼儿,常发生于常发生于1-31-3岁小岁小儿儿。因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例，因异物窒息死亡占儿童意外死亡很大比例，美国每年因异物窒息死亡儿童近美国每年因异物窒息死亡儿童近500500人。人。现在学习的是第3页，共45页原因原因该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调该年龄段小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当节不完善，且常因好奇将小的东西放在口中，当其在哭、笑、喊叫而深
2、吸气时极易将异物吸入呼其在哭、笑、喊叫而深吸气时极易将异物吸入呼吸道吸道11 。在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反在呕吐、麻醉、中毒或患神经系统疾病、咽喉反射受抑制时，也可造成这种意外。射受抑制时，也可造成这种意外。1Ashok Kumar Gupta,Tracheal Foreign Body:An Unusual History And Presentation,The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology TM ISSN:1528-8374.现在学习的是第4页，共45页诊断异物通常位于右支气管异物通常位于右支气管,症状包括咳
3、嗽、喘鸣、症状包括咳嗽、喘鸣、呼吸困难、窒息呼吸困难、窒息,听诊患侧呼吸音降低听诊患侧呼吸音降低,甚至消失。甚至消失。在异物吸入史、肺部体检、在异物吸入史、肺部体检、X X线检查等依据中线检查等依据中,异异物吸入史最为重要。如病史明确物吸入史最为重要。如病史明确,即使无肺部体即使无肺部体征及征及X X线改变也应及时行支气管镜检查线改变也应及时行支气管镜检查11 。Yadav S P S 调查资料：1981年7月到2001年7月20年间印度Rohtak医学科学研究所耳鼻喉科132例入院患儿现在学习的是第5页，共45页诊断呼吸道异物呼吸道异物X X线检查的阳性率与异物的种类有关线检查的阳性率与异物
4、的种类有关随着多层螺旋随着多层螺旋CT(MSCT)CT(MSCT)和螺旋和螺旋CTCT支气管三维重建技支气管三维重建技术的应用术的应用11,检测时可获得高分辨率的横断面和检测时可获得高分辨率的横断面和支气管树解剖图像支气管树解剖图像,能直观而准确定位异物能直观而准确定位异物221 Ikeda M,Use of digital subtraction fluoroscopy to diagnose radiolucent aspirated foreign bodies in infants and children,Int J Pediatr Otorhinolaryngol.2001 Dec
5、 1;61(3):233-422黄磊黄磊,多排螺旋多排螺旋CT后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学后处理技术对小儿不典型气管异物的诊断价值，浙江医学2007年第年第29卷第卷第5期，期，496-498.现在学习的是第6页，共45页现在学习的是第7页，共45页小儿外科 CTCT检查检查 尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位尤其三维成像，对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位CTCT显示气管异物，手术证实为花生显示气管异物，手
6、术证实为花生 现在学习的是第8页，共45页 仿真支气管镜检查（无异物患儿）仿真支气管镜检查（无异物患儿）仿真支气管镜检查 （无异物患儿）现在学习的是第9页，共45页异物的种类异物的种类植物类：花生、瓜子、豆类等，约占植物类：花生、瓜子、豆类等，约占80%80%动物类：如鱼刺、骨片等动物类：如鱼刺、骨片等金属类：如大头针、圆钉、小钢球等金属类：如大头针、圆钉、小钢球等化学类制品：如塑料笔帽、义齿等化学类制品：如塑料笔帽、义齿等现在学习的是第10页，共45页手术时机小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑小儿呼吸道异物一经确诊或高度怀疑,应尽早手术应尽早手术,以明确诊断以明确诊断,防止发生并发症防止发生并
7、发症喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，喉、大气管的异物比小支气管的异物病情更严重，死亡率高，常需紧急手术死亡率高，常需紧急手术现在学习的是第11页，共45页手术时机对于并发感染对于并发感染,有高热、脱水、酸中毒、心衰有高热、脱水、酸中毒、心衰,且无且无阻塞性呼吸困难者阻塞性呼吸困难者,应先治疗感染应先治疗感染,待改善全身情况待改善全身情况后后,再行手术再行手术如已积极抗炎而感染不易控制如已积极抗炎而感染不易控制,则应在积极处理的则应在积极处理的同时尽早手术同时尽早手术,以利于控制炎症以利于控制炎症现在学习的是第12页，共45页禁忌症禁忌症 严重的心脏病、高血压。严重的心脏病、高血压。
8、主动脉动脉瘤。主动脉动脉瘤。近期严重的咯血。近期严重的咯血。喉结核、活动性肺结核。喉结核、活动性肺结核。上呼吸道急性炎症（处理后可以）。上呼吸道急性炎症（处理后可以）。现在学习的是第13页，共45页禁忌症禁忌症颈椎疾病及张口困难。颈椎疾病及张口困难。凝血功能障碍、有出血倾向者。凝血功能障碍、有出血倾向者。过于衰弱的病人。过于衰弱的病人。发热超过发热超过38.538.5以上，需降温处理使体温降至以上，需降温处理使体温降至3838以以下下 在紧急情况下，除颈椎疾病以外，其他无肯定的禁忌证，只要术前作好充分的准备，术中作好抢救措施，小心谨慎地操作，基本上能避免并发症的发生。现在学习的是第14页，共4
9、5页常见意外和并发症常见意外和并发症呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱呼吸道阻塞：常因异物过大，钳取通过声门时脱落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症落或破碎，阻塞支气管，出现窒息及低氧血症反复下镜操作或异物损伤致声门水肿反复下镜操作或异物损伤致声门水肿纵膈气肿、气胸及支气管损伤纵膈气肿、气胸及支气管损伤现在学习的是第15页，共45页常见意外和并发症常见意外和并发症并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间并发症与异物大小、位置、类别和异物存留时间有关，也与死亡率相关有关，也与死亡率相关早期诊断仍是处置轻松与成功的关键早期诊断仍是处置轻松与成功的关键11，22 1.Saleem MM
10、.The clinical spectrum of foreign body aspiration in children.Int Pediatr 2004;19:42-7.2.Oliveira CF,Almeida JFL,Troster EJ,Vaz FA.Complications of tracheobronchial foreign body aspiration in children:report of 5 cases and review of the literature.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2002;57:108-11.现在学习的
11、是第16页，共45页手术操作手术操作现在学习的是第17页，共45页手术器械手术器械现在学习的是第18页，共45页手术器械手术器械现在学习的是第19页，共45页手术器械包手术器械包现在学习的是第20页，共45页支气管镜支气管镜 年龄 支 气 管 镜 内径(mm)长度(mm)3个月 3.0 2025 46个月 3.03.5 25 7个月2岁 3.54.0 25 35岁 4.04.5 25 612岁 5.0 30 1317岁 5.07.0 30 成人 7.09.0 3040现在学习的是第21页，共45页放直达喉镜放直达喉镜现在学习的是第22页，共45页放硬支气管镜放硬支气管镜现在学习的是第23页，共
12、45页手术中手术中现在学习的是第24页，共45页气道异物麻醉气道异物麻醉现在学习的是第25页，共45页理想麻醉理想麻醉患儿安静患儿安静,呼吸通畅呼吸通畅,下颌松弛下颌松弛,麻醉作用强麻醉作用强,诱导诱导和苏醒快，最大限度抑制置镜和取镜时的不良反射。和苏醒快，最大限度抑制置镜和取镜时的不良反射。保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和手术成保障氧气供给、维持正常通气，是患儿安全和手术成功的关键。功的关键。现在学习的是第26页，共45页表面麻醉，患儿清醒表面麻醉，患儿清醒优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，无优点：保留了自主呼吸，吞咽、咳嗽反射好，无全麻药的呼吸抑制全麻药的呼吸抑制缺点：清醒下
13、强迫操作缺点：清醒下强迫操作,患儿痛苦患儿痛苦,心理创伤大，应心理创伤大，应激反应强，对术者技术要求很高激反应强，对术者技术要求很高现在学习的是第27页，共45页全麻加表麻全麻加表麻 保留自主呼吸保留自主呼吸优点优点：消除患儿恐惧挣扎：消除患儿恐惧挣扎,降低迷走兴奋性降低迷走兴奋性,术中持术中持续肺通气，轻度肌松续肺通气，轻度肌松缺点缺点：呼吸抑制：呼吸抑制,分泌物多分泌物多,易呛咳、支气管痉挛致低易呛咳、支气管痉挛致低氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术氧血症；麻醉深度难控制，吸入麻醉药污染环境和术者者适应症适应症:异物时间不长，炎症不重，部位易接近，异物时间不长，炎症不重，部位易
14、接近，术者操作熟练的术者操作熟练的现在学习的是第28页，共45页全麻加肌松全麻加肌松 无自主呼吸无自主呼吸优点优点：肌肉松弛：肌肉松弛,达到最佳手术条件达到最佳手术条件,方便操作，方便操作，麻醉深度和通气量易控麻醉深度和通气量易控,无呛咳，很少气道痉挛无呛咳，很少气道痉挛缺点缺点:下镜时间欠从容下镜时间欠从容,单肺通气久单肺通气久SpOSpO2 2下降下降(异物异物深深,时间长时间长,反复炎症反复炎症,肉芽阻塞肉芽阻塞,患肺通气不良患肺通气不良)适用于大多数异物取出术。适用于大多数异物取出术。术者操作较熟练、患术者操作较熟练、患肺炎症不严重、使用肺炎症不严重、使用StorzStorz硬支气管镜
15、的最佳硬支气管镜的最佳现在学习的是第29页，共45页通气方式：自主通气通气方式：自主通气优点：优点：避免控制通气时将异物推向远端避免控制通气时将异物推向远端,造成活瓣性造成活瓣性阻塞阻塞,增加取出的困难增加取出的困难;手术期间保持不间断的通气手术期间保持不间断的通气,取出异物后即刻可进行气道评估。取出异物后即刻可进行气道评估。缺点：缺点：麻醉深度较难掌握麻醉深度较难掌握,过浅易致气道反应性痉过浅易致气道反应性痉挛挛,过深易致呼吸循环抑制。过深易致呼吸循环抑制。现在学习的是第30页，共45页通气方式：控制通气通气方式：控制通气优点：优点：肌松有利于异物取出，麻醉深度易控制，肌松有利于异物取出，麻
16、醉深度易控制，可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。可吹张异物嵌顿部位以下的肺不张。缺点：缺点：除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通除活瓣性阻塞，镜子插入过深造成患肺单侧通气气,是术中低氧饱和的原因之一是术中低氧饱和的原因之一现在学习的是第31页，共45页通气方式：喷射通气通气方式：喷射通气优点：优点：独立通气不依赖于支气管镜独立通气不依赖于支气管镜,可使健侧肺持可使健侧肺持续通气续通气,为不熟练的医生提供从容的操作时间为不熟练的医生提供从容的操作时间缺点：缺点：婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，婴幼儿气道狭窄，导管占据空间使操作不便，吹飘总气道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气吹飘总气
17、道的异物钳取困难，易碎异物可被吹入下气道嵌顿，还可能造成气压伤道嵌顿，还可能造成气压伤现在学习的是第32页，共45页气管插管控制呼吸气管插管控制呼吸优优点点：麻麻醉醉方方案案不不受受限限制制，深深度度易易调调控控，术术中中可可持持续肺通气，支气管镜类型不受限制续肺通气，支气管镜类型不受限制缺点：缺点：干扰术野，异物出声门时受到妨碍干扰术野，异物出声门时受到妨碍适适应应症症：年年龄龄较较大大的的儿儿童童，气气管管腔腔能能同同时时容容纳纳气气管导管和硬支气管镜。管导管和硬支气管镜。现在学习的是第33页，共45页要点麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气麻醉医生和术者的合作很重要。术者操作时将气
18、管镜伸入一侧肺或叶支气管管镜伸入一侧肺或叶支气管,阻塞健肺加重缺氧阻塞健肺加重缺氧,可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。可及时退镜至主气管充分给氧后再继续操作。另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可另外，在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。以暂时不通气。现在学习的是第34页，共45页要点夹住异物后夹住异物后,术者常把气管镜和异物钳一同退出术者常把气管镜和异物钳一同退出,此此时应保持上气道和声门足够松弛时应保持上气道和声门足够松弛,避免异物中途掉落避免异物中途掉落,较大异物脱落在喉或正气管较大异物脱落在喉或正气管,会引起气道严重梗会引起气道严重梗阻阻,须紧急处理。须紧急
19、处理。维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大维持合适的麻醉深度。麻醉过浅使操作难度增大,声门张力高声门张力高,易引起喉痉挛易引起喉痉挛,甚至呼吸心搏骤停。甚至呼吸心搏骤停。现在学习的是第35页，共45页病例病例现在学习的是第36页，共45页病例病例1 1：患患儿儿,男男性性,6,6岁岁,体体重重18 18 kgkg。因因“误误吸吸螺螺丝丝钉钉一一周周”入院。入院。入入室室时时呼呼吸吸平平稳稳,吸吸空空气气下下S Sp pO O2 29 98%,8%,心心率率1 11313bpmbpm,听诊右肺呼吸音粗听诊右肺呼吸音粗,左肺呼吸音低左肺呼吸音低 现在学习的是第37页，共45页麻醉诱导：麻醉诱
20、导：Ketamine 30mgKetamine 30mg，7%7%七氟烷吸入，氧流量七氟烷吸入，氧流量7L/min,propofol 40mg,norcuron1.0mg7L/min,propofol 40mg,norcuron1.0mg经支气管镜侧管控制呼吸经支气管镜侧管控制呼吸,术中见异物位于左支术中见异物位于左支气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉气管开口处，顺利取出一枚螺丝钉现在学习的是第38页，共45页病例病例2 2：患患儿儿男男性性,10,10月月,体体重重10 10 kg,kg,因因“误误吸吸花花生生米米1 1天天”入入院院,体体温温39.439.4,降降至至37.237.2时时入入手
21、手术术室室,呼呼吸吸尚尚平平稳稳,S Sa aO O2 29797%,%,心率心率135bpm135bpm,左肺呼吸低音左肺呼吸低音 麻麻醉醉：ketamine20mg ketamine20mg,propofol,propofol 20mg 20mg,norcuron norcuron 0.6mg0.6mg下支气管镜顺利下支气管镜顺利,见左支气管开口处异物见左支气管开口处异物,几乎完全几乎完全堵塞管腔堵塞管腔,粘膜肿胀粘膜肿胀,多次试取未果多次试取未果现在学习的是第39页，共45页术者夹住异物退镜时患儿术者夹住异物退镜时患儿SpOSpO2 2下降至下降至50%,50%,面罩面罩通气阻力大通气阻
22、力大,立即插入立即插入3.53.5#气管导管气管导管但气道压力极高但气道压力极高,胸廓不抬胸廓不抬,SpO,SpO2 2降至降至35%,35%,心率心率70bpm,70bpm,行胸外按压行胸外按压,导管通畅导管通畅,见见COCO2 2波形波形SpOSpO2 2缓缓慢慢升升至至85%,85%,心心率率150bpm,EtCO150bpm,EtCO2 245mmHg45mmHg左左右右,气道压气道压40mmH40mmH2 2O O现在学习的是第40页，共45页床床旁旁胸胸片片:左左侧侧气气胸胸,左左肺肺压压缩缩3030,纵纵隔隔右右移移;全全腹腹皮下积气皮下积气,即行胸腔引流即行胸腔引流,暂停手术暂
23、停手术一周后再行异物取出术一周后再行异物取出术现在学习的是第41页，共45页麻醉诱导麻醉诱导:8%8%七七 氟氟 醚醚 吸吸 入入,氧氧 流流 量量8L/min,8L/min,静静 注注ketamine20mg,Propofol20mg,norcuron0.5mgketamine20mg,Propofol20mg,norcuron0.5mg置置镜镜顺顺利利，术术中中经经支支气气管管镜镜侧侧管管控控制制通通气气，一一次次即完整取出花生仁。即完整取出花生仁。现在学习的是第42页，共45页硬支气管镜取异物硬支气管镜取异物 麻醉处理常规麻醉处理常规现在学习的是第43页，共45页（气道梗阻可能性、异物特
24、性、肺部炎症、肺不张范围）（气道梗阻可能性、异物特性、肺部炎症、肺不张范围）CPRCPR药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置药品器械、吸引器、各型气管导管、插管器械、导芯、环甲膜穿刺及喷射通气装置连接标准监测（连接标准监测（ECGECG、SaO2SaO2、BP)BP)面罩给氧，氧流量面罩给氧，氧流量8L/min8L/min，8%8%浓度七氟醚吸入诱导浓度七氟醚吸入诱导意识消失后，意识消失后，3 35%5%浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸，穿刺静脉补液，注射阿托品浓度七氟醚吸入，保留自主呼吸，穿刺静脉补液，注射阿托品 1%1%利多卡因利多卡因4mg/kg4mg/k
25、g咽喉部、声门和气管内表面喷洒咽喉部、声门和气管内表面喷洒 根据病情、根据病情、ENTENT医生和麻醉医生经验选择麻醉和通气方案医生和麻醉医生经验选择麻醉和通气方案 1 1岁，怀疑气胸，吸入麻醉、自主呼吸岁，怀疑气胸，吸入麻醉、自主呼吸 1 1岁，明显一侧肺不通气，异物部位深，岁，明显一侧肺不通气，异物部位深，静脉麻醉、控制通气静脉麻醉、控制通气 操作困难静脉麻醉，喷射通气或联合通气操作困难静脉麻醉，喷射通气或联合通气 退镜时加深麻醉，气管插管（喉罩），彻底苏醒、清理气道后拔管退镜时加深麻醉，气管插管（喉罩），彻底苏醒、清理气道后拔管术 前 评 估现在学习的是第44页，共45页感谢大家观看现在学习的是第45页，共45页