发热待查诊断思路 (2)讲稿.ppt

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1、关于发热待查诊断思路(2)第一页，讲稿共七十页哦第一部分第一部分 概概 论论第二页，讲稿共七十页哦一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对对25000人进行了人进行了近近100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.2 第三页，讲稿共七十页哦定义内外致热原体温调节中枢功能障

2、碍排除生理性因素第四页，讲稿共七十页哦正常体温和生理变异口腔:36.3-37.2腋窝:低0.2-0.4直肠:高0.3-0.5波动:第五页，讲稿共七十页哦发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致

3、热原内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等第六页，讲稿共七十页哦下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理第七页，讲稿共七十页哦产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对

4、流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理第八页，讲稿共七十页哦发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现第九页，讲稿共七十页哦热度38/39/41不能以热度反应衡量疾病的轻重第十页，讲稿共七十页哦热程(急性)2周感染:非感染发热:原因不明的急性发热第十一页，讲稿共七十页哦热程(慢性)FUO:3

5、周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明病因明确的慢性发热第十二页，讲稿共七十页哦三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌

6、炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见第十三页，讲稿共七十页哦二、热二、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒

7、、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第十四页，讲稿共七十页哦热热 型型 大多数病例发热的高低、热型

8、和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：第十五页，讲稿共七十页哦提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 1第十六页，讲稿共七十页哦情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出现真可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时第十七页，讲稿共七十页哦情情 况况 3提示：提

9、示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可能感染菌可能对所用抗菌药物耐药；对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热第十八页，讲稿共七十页哦热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。情况可能会发现重要的诊断线索。第十九页，讲稿共七十页哦2.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.

10、5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%第二十页，讲稿共七十页哦持续6个月的FUO27%无发热19%不明原因13%多种因素9%人为因素8%肉芽肿肝炎7%肿瘤6%still5%感染第二十一页，讲稿共七十页哦FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染

11、或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。第二十二页，讲稿共七十页哦FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组

12、组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 第二十三页，讲稿共七十页哦FUO据统计，美国据统计，美国 FUO FUO 中：中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见

13、的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病第二十四页，讲稿共七十页哦3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡

14、、原因未明的肠炎、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等热等第二十五页，讲稿共七十页哦长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。缔组织病等可能。第二十六页，讲稿共七十页哦二、辅助检查及

15、化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、

16、免疫球蛋白定量；自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等第二十七页，讲稿共七十页哦辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、

17、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以

18、上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率第二十八页，讲稿共七十页哦三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。应症的发热病人使

19、用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大肯定的意义为大第二十九页，讲稿共七十页哦诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿

20、齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素第三十页，讲稿共七十页哦第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例第三十一页，讲稿共七十页哦一、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50%胸部

21、放射学检查正常胸部放射学检查正常第三十二页，讲稿共七十页哦结核咳嗽、咳痰：反复发作或迁延不愈，常规治疗3-4周无效痰中带血、咯血FOU肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音糖尿病、免疫抑制关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎第三十三页，讲稿共七十页哦结核渗出性胸膜炎肛瘘长期淋巴结肿大婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史第三十四页，讲稿共七十页哦无反应性结核单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死持续高热、骨髓抑制、类白血病反应呼吸道症状、X线表现不明显极度免疫抑制者第三十五页，讲稿共七十页哦诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检结核菌培养：2周可直接诊断第三十

22、六页，讲稿共七十页哦诊断（痰菌阴性）胸片、CT：诊断性治疗有效PPD试验或结核抗体阳性排除其他非结核肺部疾病第三十七页，讲稿共七十页哦 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了脓肿、齿龈脓肿等占了FUOFUO相当大的比例。相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点第三十八页，讲稿共七十页哦常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）

23、后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1 1胆道感染：胆道感染：5 5床，老年糖尿病，查体床，老年糖尿病，查体第三十九页，讲稿共七十页哦腹腔脓肿结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎胰腺感染腰大肌脓肿腹腔CT第四十页，讲稿共七十页哦膈下脓肿膈肌下、横结肠及其系膜间隙穿孔肝脓肿第四十一页，讲稿共七十页哦膈下脓肿以右侧居多以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，运动时加剧，并可向同侧肩部放射并可向同侧肩

24、部放射有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿肿结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。第四十二页，讲稿共七十页哦肝脓肿血源播散腹腔邻近感染灶胆道疾病化脓性门静脉炎第四十三页，讲稿共七十页哦肝脓肿FUO：50%患者的唯一表现右上腹症状胸片肝脏B超、CT第四十四页，讲稿共七十页哦4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型的病例血中不能培养出细菌（抗生素、

25、不典型病原体）病原体）心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：不典型病例：第四十五页，讲稿共七十页哦感染性心内膜炎感染性心内膜炎长期静脉输液、毒瘾先天性心脏病、瓣膜置换术后瓣膜病IE病史不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发）血培养+心脏B超+临床症状：第四十六页，讲稿共七十页哦5 不典型病原体、特殊感染复杂少见难以积累经验第四十七页，讲稿共七十页哦喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5qd沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐菌痢（志贺）：对所有菌株都

26、有明显效果霍乱：环丙沙星 30mg/kg qd兔疫病：有效第四十八页，讲稿共七十页哦喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效放线菌：有效分支杆菌：有效，但耐药速度快支原体：有效衣原体：有效第四十九页，讲稿共七十页哦喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素螺旋体：青霉素、四环素立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效第五十页，讲稿共七十页哦6 病毒感染病毒感染特点：特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？热及传染性单核细胞增多症等除外）？自然病程较短，一般不超过自

27、然病程较短，一般不超过2 2周？周？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？第五十一页，讲稿共七十页哦病毒感染病毒感染首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、EB、乳头瘤、HIV、软疣感染部位的特异性长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、HIV、痘病毒第五十二页，讲稿共七十页哦病毒感染病毒感染-机体反应机体反应感染初：非特异性免疫、干扰素、NK细胞（淋巴细胞）感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中感染2-3周：抗体反应到达高峰，IgM转换为IgG感染后数月：抗体反应仍然存在第五十三页，讲稿共七十页哦不同疾病患者血浆不

28、同疾病患者血浆PCTPCT参考值参考值 第五十四页，讲稿共七十页哦PCTPCT临床价值临床价值疾病评价疾病评价病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCTPCT也不会升高。也不会升高。PCTPCT浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/LPCT 5ug/L 5ug/L，非感染引起的非感染引起的PCTPCT只轻度升高，浓度只轻度升高，浓度0.3 ug/L2ug/L,2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCTPCT不升高或稍微升高不升高或稍微升高到到2ug/L 5ug/L

29、PCT 5ug/L，而在病毒性脑膜炎中，而在病毒性脑膜炎中PCTPCT不升高或仅轻微升高，浓度不升高或仅轻微升高，浓度2ug/L5ug/LPCT5ug/L。局部微生物移植感染。局部微生物移植感染PCTPCT正常或轻微升高。正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热不明原因的高热：脓毒性发热PCTPCT浓度很高。病毒引起的发热浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病和自身免疫性疾病PCTPCT正常（正常（0.52 ug/L0.52 ug/L）。）。第五十六页，讲稿共七十页哦PCTPCT临床价值临床价值疾病评价疾病评价肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的肿瘤性疾病、白血病：肿瘤

30、并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-C-cellcell甲状腺癌和小细胞肺癌甲状腺癌和小细胞肺癌PCTPCT和降钙素可能升高。和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，植引起的浅表感染，PCTPCT不升高或轻微升高。不升高或轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L2ug/L全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCTPCT浓度升高。浓度升高。第五十七页，讲稿共七十页

31、哦以以以以PCTPCTPCTPCT为指导使用抗生素为指导使用抗生素为指导使用抗生素为指导使用抗生素-（下呼吸道感染（下呼吸道感染（下呼吸道感染（下呼吸道感染）第五十八页，讲稿共七十页哦PCTPCT检测的局限性检测的局限性非特非特非特非特异性异性异性异性PCTPCT诱因诱因诱因诱因-可能的可能的可能的可能的假阳性结果假阳性结果假阳性结果假阳性结果包括包括包括包括:手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生出生出生4848小时小时小时小时以內的以內的以內的以內的新生儿新生儿新生儿新生儿 免疫免

32、疫免疫免疫刺激药物刺激药物刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析血液透析血液透析 中暑中暑中暑中暑PCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 (6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)之前之前之前之前进行过进行过进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺炎支原体、体、体、体、肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原体体体体

33、)局部感染局部感染局部感染局部感染(肾炎肾炎肾炎肾炎)第五十九页，讲稿共七十页哦对对PCT检测的影响检测的影响受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染第六十页，讲稿共七十页哦二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉系

34、统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。第六十一页，讲稿共七十页哦1.1.药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而

35、未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：如：米饭、林格液米饭、林格液第六十二页，讲稿共七十页哦药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后6 61010天出现（首次用药）天出现（首次用药）起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖高热，患

36、者一般情况好；常规退热效果不佳；药物与发热伴行高热，患者一般情况好；常规退热效果不佳；药物与发热伴行可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现；也可单纯发热可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现；也可单纯发热病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病

37、人。第六十三页，讲稿共七十页哦2.2.变应性亚败血症（成人变应性亚败血症（成人StillStill病）病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能第六十四页，讲稿共七十页哦成人成人Still病（主要指标）病（主要指标）发热（39，1周）关节痛（2周）皮疹血象第六十五页，讲稿共七

38、十页哦成人成人Still病（次要指标）病（次要指标）咽痛淋巴结肿大、脾大肝功异常RF、ANA排除第六十六页，讲稿共七十页哦三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。第六十七页，讲稿共七十页哦恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。的病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性细胞核较成熟，无异形性第六十八页，讲稿共七十页哦THE ENDTHE END第六十九页，讲稿共七十页哦感谢大家观看第七十页，讲稿共七十页哦