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1、常见心血管症状及疾病的分析与处理现在学习的是第1页，共90页心血管系统常见症状心血管系统常见症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥心悸心悸水肿水肿现在学习的是第2页，共90页一、胸痛一、胸痛部位部位性质性质程度程度持续时间持续时间放射部位放射部位诱发和缓解因素诱发和缓解因素伴随症状伴随症状现在学习的是第3页，共90页体查与辅助检查体查与辅助检查心肺异常体征心肺异常体征心电图（动态、多次）心电图（动态、多次）血象血象胸部胸部X线检查线检查心脏心脏B超超CTMRI现在学习的是第4页，共90页临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾
2、病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病现在学习的是第5页，共90页心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;血压常有
3、改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常。心电图多有异常。现在学习的是第6页，共90页急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层现在学习的是第7页，共90页心绞痛特点心绞痛特点胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。胸痛
4、性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。现在学习的是第8页，共90页典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心原性
5、胸痛少于一条为非心原性胸痛现在学习的是第9页，共90页急性心肌梗死急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆现在学习的是第10页，共90页现在学习的是第11页，共90页现在学习的是第12页，共90页急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断典型的临床表现。典型的临床表现。心电图异常。
6、心电图异常。心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI现在学习的是第13页，共90页急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.现在学习的是第14页，共90页肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：为为较较大大的的栓栓子子完完全全阻阻断断肺
7、动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。现在学习的是第15页，共90页辅助检查辅助检查血气：低氧血症、低碳酸血症。血气：低氧血症、低碳酸血症。心心电电图图：SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。波倒置。胸胸部部平平片片：血血流流减减少少；栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。心心脏脏B超超：右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运
8、动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。D二聚体：二聚体：500 gL。现在学习的是第16页，共90页重要检查重要检查螺旋螺旋CT磁共振磁共振肺动脉造影肺动脉造影现在学习的是第17页，共90页主动脉夹层主动脉夹层胸痛最严重胸痛最严重持续时间长持续时间长血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）现在学习的是第18页，共90页伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎反流性食道炎贲门痉挛贲门痉挛心脏官能神经症心脏官能神经症胸廓综合征等。胸廓综合征等。现在学习的是第19页，共90页二、呼吸困难二、呼吸困难上
9、呼吸道疾病上呼吸道疾病气道障碍气道障碍气管、支气管阻塞气管、支气管阻塞肺原性疾病肺原性疾病肺泡膨胀障碍肺泡膨胀障碍肺泡换气障肺泡换气障气体弥散障碍气体弥散障碍呼吸困难呼吸困难心力衰竭心力衰竭心原性心原性非心衰性非心衰性非肺原性疾病非肺原性疾病神经精神性神经精神性非心肺性非心肺性中毒性疾病中毒性疾病现在学习的是第20页，共90页心原性呼吸困难特点心原性呼吸困难特点1.有心脏疾病史及其体征有心脏疾病史及其体征;2.呼呼吸吸困困难难在在平平卧卧时时加加重重,坐坐位位或或立立位位时时减轻减轻;3.肺基部有中、小湿性罗音肺基部有中、小湿性罗音;4.X线线检检查查发发现现心心影影扩扩大大,肺肺门门及及其其
10、附附近近充充血或兼有肺水肺征血或兼有肺水肺征;5.心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。现在学习的是第21页，共90页特别注意特别注意心源性与肺源呼吸困难可同时存在心源性与肺源呼吸困难可同时存在多见于老年人多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好单一治疗疗效不好现在学习的是第22页，共90页晕厥晕厥急急起起短短暂暂的的意意识识丧丧失失称称为为晕晕厥厥。常常由由于于心心输输出出量量减减少少、心心脏脏停停搏搏、突突然然剧剧烈烈的的血血压压下下降降或或脑脑血血管管普普遍遍暂暂时时性性闭闭塞塞等等引引起起一一过过性性大大脑脑供血
11、不足所致。供血不足所致。现在学习的是第23页，共90页晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据发作突然发作突然意识丧失时间短意识丧失时间短不能维持正常姿势或倒地不能维持正常姿势或倒地在短时间内恢复在短时间内恢复现在学习的是第24页，共90页注意与下列几种情况相鉴别注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷昏迷:意识障碍通常持续时间较长。意识障碍通常持续时间较长。(2)休休克克:早早期期意意识识清清楚楚或或仅仅表表现现为为精精神神迟迟钝钝;有有周周围围循环衰竭的表现循环衰竭的表现,且明显而持久。且明显而持久。(3)眩眩晕晕:感感自自身身和和/或或周周围围景景物物旋旋转转,常常伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐等症状等症状,
12、一般无意识障碍。一般无意识障碍。(4)癫癫痫痫:发发作作时时,抽抽搐搐先先于于意意识识丧丧失失,而而晕晕厥厥则则恰恰好好相相反反。癫癫痫痫发发作作时时,常常有有强强直直性性抽抽搐搐伴伴眼眼球球上上翻翻,咬咬舌舌和和尿尿失失禁禁。癫癫痫痫不不发发作作时时,患患者者有有一一过过性性意意识识丧丧失失,但但并并不不倒倒地地,且且血血压压无无变变化化,发发作作及及终终止止极极快快,无无发发作作后后症状。症状。(5)发作性睡病发作性睡病:无意识丧失无意识丧失,随时可被唤醒。随时可被唤醒。现在学习的是第25页，共90页晕厥晕厥血流梗阻或心肌无力血流梗阻或心肌无力心原性心原性心律失常心律失常心血管性疾病心血管
13、性疾病血管舒缩障碍血管舒缩障碍血管性血管性血管反射异常血管反射异常晕厥晕厥脑器质损害脑器质损害脑原性脑原性脑功能性障碍脑功能性障碍非心血管疾病非心血管疾病代谢紊乱代谢紊乱血原性血原性重度贫血重度贫血现在学习的是第26页，共90页心原性晕厥特点心原性晕厥特点可可在在任任何何体体位位时时发发作作,但但平平卧卧位位发发用用者者常常提提示示为心原性为心原性;用力常为发作诱因用力常为发作诱因;前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸;主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难;常有心脏病史和常有心脏病史和/或心脏病体征或心脏病体征;心电图多有
14、异常心电图多有异常,可表现为各种心律失常可表现为各种心律失常;X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。现在学习的是第27页，共90页心原性晕厥者检查心原性晕厥者检查二维超声心动图二维超声心动图动态心电图动态心电图心电生理检查心电生理检查(食道心房调搏术或食道心房调搏术或心内电生理检查心内电生理检查)等。等。现在学习的是第28页，共90页血管性晕厥血管性晕厥包包括括两两大大类类病病变变即即血血管管舒舒缩缩障障碍碍(单单纯纯性性晕晕厥厥、体体位位性性低低血血压压和和仰仰卧卧位位低低血血压压综综合合征征等等)和和血血管管反反射射异异常常(颈颈动动脉脉窦窦综综
15、合合征征、吞吞咽咽性性晕晕厥厥、排排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。现在学习的是第29页，共90页血管性晕厥特点血管性晕厥特点仔仔细细问问诊诊,常常能能发发现现晕晕厥厥发发作作的的诱诱因因如如体体位位改改变变、咳咳嗽嗽、排排尿尿或或应应激激状状态态等等;往往于站立或坐位发作往往于站立或坐位发作;发作时血压下降发作时血压下降,心率减慢或不变心率减慢或不变;置置病病人人于于平平卧卧位位或或头头低低位位,神神志志恢恢复复较较快快;无明显后遗症状。无明显后遗症状。现在学习的是第30页，共90页心悸心悸是否为心律失常所致。是否为心律失常所致。确确定定器器质质性性疾疾病病所所致致的的心心悸
16、悸或或是是属属功功能能性心悸。性心悸。心脏听诊心脏听诊,了解心率、心律和心音了解心率、心律和心音心电图检查。心电图检查。动态心电图或心脏电生理检查动态心电图或心脏电生理检查。现在学习的是第31页，共90页心悸的原因和症状心悸的原因和症状原因原因症状症状早搏早搏漏跳漏跳心跳强而脸有力心跳强而脸有力颈部发胀颈部发胀心脏跳跃心脏跳跃规则的心动过速规则的心动过速心跳加快心跳加快（房扑、室速、房速）（房扑、室速、房速）心跳强而有力心跳强而有力不规则的心动过速（房速）不规则的心动过速（房速）心跳加快心跳加快交感兴奋：焦虑时窦速交感兴奋：焦虑时窦速心跳强而有力（心率不快）心跳强而有力（心率不快）现在学习的是
17、第32页，共90页水肿水肿心心原原性性水水肿肿特特点点是是首首先先出出现现于于身身体体下下垂垂部部位位,如如下下肢肢尤尤踝踝部部明明显显,卧卧床床者者水水肿肿首首先先出现于骶部。出现于骶部。心心衰衰严严重重且且病病程程长长者者,可可伴伴有有胸胸腔腔、腹腹腔腔及及心心包包积积液液。临临床床上上常常有有心心悸悸、气气促促等症状。等症状。体体检检可可发发现现心心脏脏扩扩大大,心心脏脏杂杂音音,颈颈静静脉脉怒怒张张,肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛,肝颈返流征阳性。肝颈返流征阳性。现在学习的是第33页，共90页非心衰性心血管疾病性水肿非心衰性心血管疾病性水肿缩窄性心包炎缩窄性心包炎下腔静脉阻塞（布加氏综合
18、征）下腔静脉阻塞（布加氏综合征）静脉炎等静脉炎等,部分降压药物亦可引起水肿。部分降压药物亦可引起水肿。现在学习的是第34页，共90页心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展冠心病的治疗冠心病的治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗高血压的治疗高血压的治疗心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍抗栓治疗抗栓治疗心肺复苏心肺复苏心脏介入治疗心脏介入治疗现在学习的是第35页，共90页ACS的治疗对策的治疗对策ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性
19、冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI现在学习的是第36页，共90页ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预入院入院24小时以内（小时以内（TACTICS-TIMI18）药物治疗稳定后较早期干预（药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急干预紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗
20、缺血和抗栓治疗治疗无效病人现在学习的是第37页，共90页阿司匹林阿司匹林减少血管性事件的发生率减少血管性事件的发生率25-30%，其中包括减少急性，其中包括减少急性心肌梗塞死亡率，其心肌梗塞死亡率，其30天死亡率与链激酶大致相同天死亡率与链激酶大致相同减少球囊血管成形术后并发症减少球囊血管成形术后并发症但约有但约有30-40%患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性患者对阿司匹林不敏感，其出现血管性事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产事件明显高于敏感者。另外有部分患者则对阿司匹林产生抵抗性，上述患者有必应用对生抵抗性，上述患者有必应用对ADP受体拮抗作用的药受体拮抗作用的药物物噻氯匹定噻
21、氯匹定(抵克立得抵克立得)，氯吡格雷和，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂拮抗剂现在学习的是第38页，共90页波立维的益处波立维的益处阿司匹林更有益阿司匹林更有益波立维更有益波立维更有益相对危险度降低相对危险度降低 (%)(%)-30-30-20-20-10-100 01010202030304040脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中5.2心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死19.2血管死亡血管死亡血管死亡血管死亡7.6所有事件所有事件所有事件所有事件8.7-40-40对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示对每一终点的益处显示 ：相对危险度降低相对危险度降低现在学习的是第39页，共90
22、页低分子肝素低分子肝素的适应证的适应证普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞栓栓塞深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗(DVT)血液透析期间预防用药血液透析期间预防用药治疗不稳定型心绞痛治疗不稳定型心绞痛(UA)和非和非Q波心肌梗死波心肌梗死(NQWMI)缺血性脑卒中缺血性脑卒中其他用途其他用途:预防其它高危病人的血栓形成预防其它高危病人的血栓形成如房颤、急性心肌梗死、如房颤、急性心肌梗死、PCI术中术中现在学习的是第40页，共90页（2）急症用药）急症用药：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷硝酸甘油、低分子肝素、
23、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状A：老三类药物：老三类药物受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类硝酸酯类B：新三类药物：新三类药物曲美他嗪、他汀类、曲美他嗪、他汀类、ACEI现在学习的是第41页，共90页强调生活方式干预强调生活方式干预心血管健康的四大基石：合理饮食，心血管健康的四大基石：合理饮食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡。戒烟限酒，适量运动，心理平衡。是预防冠心病的最好措施，也是与是预防冠心病的最好措施，也是与任何药物治疗同时进行的基础。任何药物治疗同时进行的基础。现在学习的是第42页，共90页冠心病基础用药冠心病基础用药A：阿司匹林（：阿司匹林
24、（75325mg/d）;ACEIB:受体阻滞剂受体阻滞剂C：降胆固醇治疗：降胆固醇治疗现在学习的是第43页，共90页冠心病治疗新进展冠心病治疗新进展 降脂治疗降脂治疗心血管临床和研究领域的热门。心血管临床和研究领域的热门。在冠心病的防治中降低胆固醇特别在冠心病的防治中降低胆固醇特别是是LDL-C是至关重要的。是至关重要的。降低胆固醇的疗效与其坚持服药时降低胆固醇的疗效与其坚持服药时间有关，更与间有关，更与LDL-C降低的幅度密降低的幅度密切相关。切相关。现在学习的是第44页，共90页降脂治疗降脂治疗在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他在动脉粥样硬化相关性疾病的治疗方面，他汀类的疗效如降低死亡
25、、心肌梗死的危险已汀类的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险已超越所有其他类的药物。超越所有其他类的药物。要使要使LDL-C有更大幅度的降低，需寻找新的有更大幅度的降低，需寻找新的更强效降脂药物，或者联合用药。更强效降脂药物，或者联合用药。升高升高HDL-C治疗会成为冠心病治疗的新动向。治疗会成为冠心病治疗的新动向。现在学习的是第45页，共90页ATPIII建议建议:首要目标首要目标:降低降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重点对象重点对象:冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症JAMA 2001;285:2486-2497现在学习的是第46页，共90页NCEPATPI
26、II2004报告要点高危患者高危患者:LDL-C目标目标:2.6mmol/L,极高危患者可选极高危患者可选1.8mmol/L基线基线LDL2.6mmol/L的患者也考虑在内的患者也考虑在内高高TG或低或低HDL的患者考虑采用贝特类或烟酸类的患者考虑采用贝特类或烟酸类 中度高危患者中度高危患者:LDL-C 目标目标:3.4 mmol/L,可选可选 2.6 mmol/L 高危和中度高危患者高危和中度高危患者:药物治疗强度至少应降低药物治疗强度至少应降低LDL-C 30-40%不论不论LDL-C水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素水平如何，均应改变生活方式以减少危险因素现在学习的是第47页，共9
27、0页LDL-C需达到需达到1.8mmol/L目标人群目标人群极高危患者极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟)+代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C)+急性冠脉综合征急性冠脉综合征(PROVEIT)现在学习的是第48页，共90页介入治疗介入治疗PCIPTCA支架支架对于急性心肌梗死尽早对于急性心肌梗死尽早PCI的疗效肯的疗效肯定。定。现在学习的是第49页，共90页3外科手术外科手术冠脉旁路术，冠脉血管重建，微创冠脉旁路术
28、，冠脉血管重建，微创术进展快，效果好术进展快，效果好。现在学习的是第50页，共90页（四）展望（四）展望1内皮祖细胞移植，促进心脏新内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。生血管形成。2干细胞移植？干细胞移植？现在学习的是第51页，共90页心衰的治疗心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗米力农用于急性心肌梗死的米力农用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好处。合并的心衰有一定的好处。现在学习的是第52页，共90页慢性心衰的治疗慢性心衰的治疗成熟的方案：成熟的方案：3个半药个半药ACEI、受体受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄阻滞剂、利尿剂和洋地黄想挤入成为第想挤入成为第4个药物的有：醛固酮拮个药物的有：醛
29、固酮拮抗剂、抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂抗剂现在学习的是第53页，共90页治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：选用何种选用何种-受体阻滞剂受体阻滞剂l美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔和和卡维地洛卡维地洛均可治疗心力衰竭均可治疗心力衰竭l当前问题：大多数应该得到当前问题：大多数应该得到-阻滞剂治疗的心衰患者未阻滞剂治疗的心衰患者未能得到治疗能得到治疗l目前重点：将循证医学结论用于临床实践，目前重点：将循证医学结论用于临床实践，使使-阻滞剂阻滞剂尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者尽可能多地应用于有适应证的心力衰竭患者。l根据患者特征根据患者特征/临床经验临床经验/
30、药品价格选用一种药品价格选用一种-阻滞剂阻滞剂现在学习的是第54页，共90页慢性心力衰竭慢性心力衰竭 可降低猝死的危险性可降低猝死的危险性,因而可提高心衰因而可提高心衰患者的存活率。患者的存活率。1717个已发表的有关个已发表的有关受体阻滞剂对心衰病受体阻滞剂对心衰病人存活率影响的临床试验进行综合分析人存活率影响的临床试验进行综合分析,发现在发现在8.98.9个月内个月内受体阻滞剂可使心衰受体阻滞剂可使心衰病人的死亡危险性降低病人的死亡危险性降低31%31%。现在学习的是第55页，共90页受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法受体阻滞剂治疗慢性心衰的用法药药 物物 初始剂量初始剂量 调节剂量调节剂量 用
31、法用法阿替洛尔阿替洛尔(氨酰心安氨酰心安,Atenolol)6.25mg 12.5mg,25mg 2,Atenolol)6.25mg 12.5mg,25mg 2次次/d/d美托洛尔美托洛尔(美多心安美多心安,Metoprolol)12.5mg 25mg,50mg 2,Metoprolol)12.5mg 25mg,50mg 2次次/d/d卡维地洛卡维地洛(Carvidilol)3.15mg 12.5mg,25mg 2(Carvidilol)3.15mg 12.5mg,25mg 2次次/d/d拉贝洛尔（柳胺苄心定，拉贝洛尔（柳胺苄心定，LabetalolLabetalol）10mg 50mg,10
32、0mg 210mg 50mg,100mg 2次次/d/d比索洛尔（比索洛尔（BisoprololBisoprolol）1.25mg 5mg,10mg 21.25mg 5mg,10mg 2次次/d/d现在学习的是第56页，共90页高血压的治疗高血压的治疗血压降低最为重要。血压降低最为重要。血压降得低些，临床获益会大些。血压降得低些，临床获益会大些。主张联合用药。主张联合用药。个体化用药是目前研究的重点。个体化用药是目前研究的重点。现在学习的是第57页，共90页降压药的种类降压药的种类利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（血
33、管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂。受体阻滞剂。现在学习的是第58页，共90页降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和利尿药和阻滞剂阻滞剂利尿药和利尿药和ACEI或或ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿药钙拮抗剂和利尿药阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如2受体激动剂、受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与与AR
34、B现在学习的是第59页，共90页老年人的降压治疗老年人的降压治疗各年龄段均受益于主要五种药物。各年龄段均受益于主要五种药物。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。血压达标目标：血压达标目标：150/90mmHg150/90mmHg。8080岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究现在学习的是第60页，共90页冠心病人的降压治疗冠心病人的降压治疗稳定性心绞痛时稳定性心绞痛时-首选首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠脉综合征时急性冠脉综合征时-选用选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI心梗后病人心梗后病人-ACEI、
35、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂现在学习的是第61页，共90页心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗症状少者轻微者症状少者轻微者-ACEI和和阻滞剂阻滞剂症状严重者症状严重者-联合使用联合使用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB和和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂醛固酮拮抗剂与袢利尿剂现在学习的是第62页，共90页糖尿病高血压患者的降压治疗糖尿病高血压患者的降压治疗目标：将血压降至目标：将血压降至130/80mmHg以下以下常须联合用药常须联合用药减少心血管事件：噻嗪类利尿药、减少心血管事件：噻嗪类利尿药、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂防止肾损害：防止肾损害：ACEI（1
36、型糖尿病）、型糖尿病）、ARB（2型糖尿病）型糖尿病）现在学习的是第63页，共90页慢性肾病患者的降压治疗慢性肾病患者的降压治疗ACEI、ARB有利于防止肾病进展有利于防止肾病进展重度病人须合用袢利尿剂重度病人须合用袢利尿剂现在学习的是第64页，共90页脑卒中患者的降压治疗脑卒中患者的降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗疗现在学习的是第65页，共90页心血管疾病患者的心理障碍心血管疾病患者的心理障碍在临床上有心血管疾病的患者合并心在临床上有心血管疾病的患者合并心理问题如
37、抑郁和焦虑症很常见，误诊理问题如抑郁和焦虑症很常见，误诊率高，能获得正确治疗者不多。率高，能获得正确治疗者不多。现在学习的是第66页，共90页血栓性疾病成为心血管关注的问题血栓性疾病成为心血管关注的问题“无血栓即可无心血管急性事件无血栓即可无心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成的基础，掌心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗栓药物的合理应用。握抗栓药物的合理应用。易损血液：易发生血栓形成的血液。易损血液：易发生血栓形成的血液。血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损血小板激活、凝血酶活性增加、内皮损伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加伤、炎症因子增加、纤维蛋白原增加.治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗
38、凝治疗血栓有三大类：抗血小板药、抗凝药和溶栓药。药和溶栓药。现在学习的是第67页，共90页抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药、抗凝药、溶栓剂抗血小板药抗血小板药阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替非曲班）受体拮抗剂（替非曲班）抗凝药抗凝药肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂肝素（低分子肝素）、华法令、直接凝血酶原抑制剂.溶栓剂溶栓剂尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物尿激酶、链激酶、组织型纤维蛋白溶解酶原激活物（tPA、rtPT)、葡激酶、葡激酶现在学习的是第68页，共90页心肺复
39、苏成功的关键心肺复苏成功的关键心心脏脏骤骤停停后后开开始始复复苏苏的的时时间间是是成成功功的的关关键：键：4分钟内开始复苏者，约分钟内开始复苏者，约50%可被救活；可被救活；46分钟开始复苏者，分钟开始复苏者，10%可以救活；可以救活；超过超过6分钟者存活率仅分钟者存活率仅4%；10分分钟钟以以上上开开始始复复苏苏者者，存存活活的的可可能能性性更小。更小。现在学习的是第69页，共90页现在学习的是第70页，共90页现在学习的是第71页，共90页现在学习的是第72页，共90页人工呼吸注意事项人工呼吸注意事项注注意意观观察察吹吹气气效效果果包包括括胸胸廓廓抬抬举举和和回回落落情情况况，观观察察有有
40、无无气气道道梗梗阻阻并并及及时时纠纠正正和和处理。处理。目目前前主主张张长长时时间间低低气气量量慢慢吹吹气气方方法法，持持续续 时时 间间 应应 达达 2秒秒 以以 上上，吹吹 气气 量量 约约 为为10ml/kg(700-1000ml)，这这样样可可减减少少胃胃膨膨胀对膈肌活动的影响。胀对膈肌活动的影响。吹吹气气量量过过大大，频频率率过过快快可可致致肺肺泡泡破破裂裂，对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。注意交叉感染的预防注意交叉感染的预防。现在学习的是第73页，共90页现在学习的是第74页，共90页胸按压（胸按压（chestcompression)左手掌置于胸
41、骨上左手掌置于胸骨上2/32/3与下与下1/31/3交界处交界处右手掌压在左手背上右手掌压在左手背上按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向按压时两肘伸直，用肩部力量垂直向下下使胸骨下压使胸骨下压3-4cm3-4cm左右左右按压次数以按压次数以80-10080-100次次/min/min现在学习的是第75页，共90页胸按压的有效指标胸按压的有效指标周周围围大大动动脉脉(颈颈动动脉脉、股股动动脉脉)摸摸到到搏搏动动，肱动脉血压在肱动脉血压在8Kpa(60mmHg)8Kpa(60mmHg)左右；左右；患患者者面面色色、口口唇唇、指指甲甲及及皮皮肤肤等等色色泽泽再再度转红；度转红；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反
42、射恢复；扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；肌张力好，患者挣扎；肌张力好，患者挣扎；呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。现在学习的是第76页，共90页胸按压注意事项胸按压注意事项：按压时力量要垂直；按压时力量要垂直；按压时要平稳；按压时要平稳；按压有节律地持续进行；按压有节律地持续进行；胸按压应与人工呼吸协调配合。胸按压应与人工呼吸协调配合。现在学习的是第77页，共90页胸按压和人工呼吸应同时进行胸按压和人工呼吸应同时进行 胸按压与人工呼吸的比例胸按压与人工呼吸的比例15:215:2，如果只有一个操作，则作，如果只有一个操作，则作1515次胸按压，接着作次胸按压，
43、接着作2 2次人工呼吸。次人工呼吸。单纯胸按压较胸按压与人工呼吸单纯胸按压较胸按压与人工呼吸同时进行要好！同时进行要好！现在学习的是第78页，共90页胸内心脏按压胸内心脏按压 胸胸外外按按压压的的完完全全康康复复率率1 10 0-1 14 4%，而而胸胸内内按按压压则则为为2 2 8 8%。主主要要指指征征：胸胸部部创创伤伤所所致致的的心心脏脏骤骤停停；因因胸胸骨骨或或脊脊柱柱畸畸形形影影响响胸胸外外按按压压效效果果；心心脏脏病病理理情情况况需需作作胸胸内内按按压压：如如心心脏脏停停跳跳伴伴有有心心肌肌损损伤伤、心心室室壁壁瘤瘤、严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、肺肺动动脉脉栓栓塞塞、心心包包填填
44、塞塞等等；严严重重肺肺气气肿肿、张张力力性性气气胸胸、血血胸胸、胸胸部部挤挤压压等等。现在学习的是第79页，共90页气管插管的指征及注意事项气管插管的指征及注意事项常规方法无法给予足够通气；常规方法无法给予足够通气；病人无法保护气道；病人无法保护气道；有意识病人不能正常通气；有意识病人不能正常通气；行行胸胸按按压压同同时时进进行行气气管管插插管管时时要要求求快快速准确，时间不应超过速准确，时间不应超过30秒。秒。现在学习的是第80页，共90页复苏药物应用的作用与目的复苏药物应用的作用与目的提高重要器官的灌注；提高重要器官的灌注；有利于除颤；有利于除颤；预防心律失常发生；预防心律失常发生；纠正代
45、谢紊乱；纠正代谢紊乱；对对心心动动过过缓缓或或停停搏搏者者增增加加心心脏脏和和传传导系统的兴奋性和传导性。导系统的兴奋性和传导性。现在学习的是第81页，共90页D(drugs)D(drugs)药物药物心脏骤停后常用的急救药物：心脏骤停后常用的急救药物：肾上腺素肾上腺素利多卡因利多卡因阿托品阿托品现在学习的是第82页，共90页心肺复苏用药心肺复苏用药药药物物治治疗疗应应放放在在CPRCPR、除除颤颤、气气道道处处理理之之后后，一一旦旦这这些些处处理理进进行行后后，便便可可建建立立静脉输液并给予药物。静脉输液并给予药物。用用药药途途径径分分为为静静脉脉给给药药、气气管管内内给给药药、心心腔腔内内给
46、给药药三三种种，目目前前主主张张首首选选静静脉脉给给药药。所所有有药药物物尽尽可可能能由由静静脉脉途途径径给给予予，除除非非来来不及建立静脉途径不及建立静脉途径。现在学习的是第83页，共90页及时建立静脉通路至关重要及时建立静脉通路至关重要有气管插管的也可利用气管内给药，可经有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺卡因、溴苄胺.心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。只有在紧急情况下，血、气胸等
47、危险性。只有在紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。考虑心腔内给药。现在学习的是第84页，共90页肾上腺素肾上腺素v首选。首选。v兴兴奋奋受受体体，使使外外周周血血管管收收缩缩，外外周周体循环阻力增加。体循环阻力增加。v肾肾上上腺腺素素能能使使细细颤颤转转变变为为粗粗颤颤，电电击击除颤较易获得成功。除颤较易获得成功。v用用法法:1mg:1mg，静静脉脉或或气气管管内内给给药药，每每隔隔3-53-5分钟分钟1 1次次,每次用量可增倍。每次用量可增倍。现在学习的是第85页，共90页胺碘酮胺碘酮在循证支持方面在循证支持方面比其他抗心律失常
48、药物占优势比其他抗心律失常药物占优势更高更高的复苏成功可能性的复苏成功可能性更高更高的入院存活率的入院存活率2000年心肺复苏和心血管急救国际指南年心肺复苏和心血管急救国际指南心室纤颤心室纤颤/无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速现在学习的是第86页，共90页电复律前药物准备：最好能在用完负荷量后行电复律电复律前药物准备：最好能在用完负荷量后行电复律药物转复（口服或静脉给药）药物转复（口服或静脉给药）有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可拟用胺碘酮转复者，用完负荷量而未复律时也可试用电复律试用电复律胺碘酮在
49、转复中的应用胺碘酮在转复中的应用现在学习的是第87页，共90页 室颤或无脉室速的抢救室颤或无脉室速的抢救 对对心心性性猝猝死死证证明明为为室室颤颤或或无无脉脉性性室室速速，经经连连续续3次次有有效效放放电电除除颤颤并并在在加加用用肾肾上上腺腺素素后后再再次除颤未能成功复律者：次除颤未能成功复律者：即即刻刻用用胺胺碘碘酮酮300mg静静脉脉注注射射，以以5%葡葡萄萄糖稀释，于糖稀释，于10min注射完毕。注射完毕。如如 仍仍 无无 效效 除除 再再 次次 试试 用用 除除 颤颤 外外，可可 于于1015min后后重重复复追追加加胺胺碘碘酮酮150mg，仍仍应应稀释后于稀释后于10min注射完。注
50、射完。现在学习的是第88页，共90页E(electricity)E(electricity)电技术电技术电击除颤电击除颤人工心脏起搏人工心脏起搏现在学习的是第89页，共90页电击除颤电击除颤(电复律电复律)迅速电击除颤是心脏骤停患者活存的迅速电击除颤是心脏骤停患者活存的主要决定因素。主要决定因素。用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤用较高能量的电流通过心脏，使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。维在瞬间同时除极，重建窦性心律。首次首次250-300J250-300J，室颤波细，可先静注肾，室颤波细，可先静注肾上腺素上腺素0.5-1mg0.5-1mg或利多卡因或利多卡因5050100mg100m