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1、胸痛的鉴别与诊断现在学习的是第1页，共79页定义胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛现在学习的是第2页，共79页胸痛的病因胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器病变肩关节及其周围组织疾病现在学习的是第3页，共79页胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤流行性胸痛（Bornholm病）:B组C病毒所致胸壁痛发病前多伴感冒，位于胸、上腹，类似心绞痛，需认真排查。肋软骨炎（Tietze病）现在学习的是第4页，共79页胸腔脏器病变心绞痛急性心肌
2、梗死主动脉夹层急性心包炎心脏神经官能症现在学习的是第5页，共79页急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患现在学习的是第6页，共79页腹腔脏器病变膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死现在学习的是第7页，共79页急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔现在学习的是第8页，共79页急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度：迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。现在学习的是第9页，共79页有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的
3、部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史现在学习的是第10页，共79页胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。现在学习的是第11页，共79页n心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。n食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。n自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。现在学习的是第12页，共79页胸痛的性质肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；现在学习的是第13页，共79页心绞痛
4、或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。现在学习的是第14页，共79页影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧现在学习的是第15页，共79页胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧现在学习的是第16页，共79页胸痛的伴随症状胸痛常伴咳嗽：气管、支
5、气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变现在学习的是第17页，共79页胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位现在学习的是第18页，共79页胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）现在学习的是第19页，共7
6、9页即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史现在学习的是第20页，共79页重点提示胸痛患者就诊时应比其他患者优先得到处理。对所有胸痛患者都应按照疑诊急性心肌梗死或主动脉夹层来快速采集病史及检查，再根据病情的危险程度作相应的处理。胸痛的部位和严重程度不一定与病变部位和病情轻重相一致。现在学习的是第21页，共79页病史和体检应放在第一位，不要因为某一项辅助检查而轻易确定或排除一个疾病的诊断。对于胸痛患者，当ECG改变不典型时，问诊和体检很重要，特别是疼痛的特征。胸痛患者的ECG正常或心肌标志物正常并不能排除心绞痛或急性心肌梗死，只要症状高度提示缺血性心脏病的可能就应复查ECG和心肌标志物。现在学习的
7、是第22页，共79页剧烈的持续性胸痛应首先考虑主动脉夹层，其次才是AMI。胸痛患者必须常规测量双侧血压，以筛查主动脉夹层及减少人为测量误差。高危胸痛患者需立即建立静脉通道、心电监测，呼吸循环支持，同时向家属告病危。现在学习的是第23页，共79页主动脉夹层主动脉夹层定义：主动脉夹层（aorticdissection)曾称为主动脉夹层动脉瘤（dissectionaorticaneurysm），是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。现在学习的是第24页，共79页现在学习的是第25页，共79页病理分型：应用最为广泛的是Debakey分型和Stanford分型。D
8、ebakey 分型：I型：AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型：AD局限于升主动脉III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称 IIIB。现在学习的是第26页，共79页Stanford分型：A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型；B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。现在学习的是第27页，共79页本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹
9、层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在2448小时内又复上升至很高。现在学习的是第28页，共79页可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血现在学习的是第29页，共79页肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多
10、见破入食道呕血现在学习的是第30页，共79页临床表现-症状突发剧烈疼痛疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。现在学习的是第31页，共79页疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛。疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼
11、痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。现在学习的是第32页，共79页高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。现在学习的是第33页，共79页夹层破裂或压迫症状由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床表现。现在学习的是第34页，共79页1心血管系统：主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音
12、、脉压增宽或水冲脉、出现心力衰竭等。脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。现在学习的是第35页，共79页其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。现在学习的是第36页，共79页2神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。现在学习的是第37页，共79页3消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症
13、的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。现在学习的是第38页，共79页4泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。5呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。现在学习的是第39页，共79页现在学习的是第40页，共79页张力性气胸张力性气胸定义：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形
14、成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。现在学习的是第41页，共79页病理生理伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克。现在学习的是第42页，共79页临床表现：严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮
15、下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。现在学习的是第43页，共79页X线表现：显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮下有气肿表现。现在学习的是第44页，共79页急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。现在学习的是第45页，共79页心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、
16、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。现在学习的是第46页，共79页疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。心肌酶学无改变现在学习的是第47页，共79页肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤现在学习的是第48页，共79页肺
17、总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。现在学习的是第49页，共79页诊断D二聚体初步筛选ECGSIQ3T3少见，V1-ST-T改变血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。现在学习的是第50页，共79页自发性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧
18、腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。现在学习的是第51页，共79页主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。现在学习的是第52页，共79页主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。现在学习的是第53页，共79页心脏神经官能症病人多为青
19、年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。现在学习的是第54页，共79页症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。现在学习的是第55页，共79页颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈颈椎病性类冠心综合征或颈源
20、假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊线检查确诊现在学习的是第56页，共79页急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。现在学习的是第57页，共79页当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时剧烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起
21、下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。现在学习的是第58页，共79页食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。现在学习的是第59页，共79页流行性胸痛不明原因胸痛，发病2小时，心电图、胸片、血常规、心肌酶学等未查及明显异常现在学习的是第60页，共79页流行性胸痛（Bornholm病）是B组C病毒感染所致，夏秋多发，国内曾报道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一，呈刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等，
22、咳嗽、翻身等加剧，胸痛严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性：出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢，最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。患者有高热和其他病毒感染的全身表现现在学习的是第61页，共79页病例介绍病例介绍1 1患者男，45岁，诉上腹痛一小时来我院急诊。患者来院前3小时曾饮酒，后出现呕吐，1小时前感上腹痛，伴背痛，头晕。既往高血压史。查体：神清，血压110/70mmHg，心率132次/分，双肺呼吸音粗，腹部饱满，剑突下压痛，无反跳痛。现在学习的是第62页，共79页血常规：WBC23.61109，NE83.1%，Hb178g/L，PLT336109/L生化血指标：AST28U/L，AL
23、T48U/L，CK782U/L，MMB2.7g/L，BUN7.77mmol/l，Cr148mol/l。腹部B超：脂肪肝，余正常现在学习的是第63页，共79页拟诊：腹痛待查治疗：予止痛、抗炎、抑酸治疗。现在学习的是第64页，共79页来院后4小时诉颈部、后背肌肉及左胸痛，来院后8小时看病人，神清，精神弱，仍诉上腹部、左胸、腋下及背部疼痛，Bp125/101mmHg，HR124次/分，左肺呼吸音稍弱，腹肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛。现在学习的是第65页，共79页血气：PH7.43，PaCO232mmhg，PaO253mmhg，SaO288%生化血：AST41U/L，ALT38U/L，CK1839U/
24、L，MMB6.5g/L，cTNI0.14ng/l，BUN6.85mmol/l，Cr129mol/l，AMY68U/L。现在学习的是第66页，共79页床旁胸片：左侧胸腔积液，左侧部分肺不张，纵隔右移。心脏超声：心动过速，肺气干扰严重，心内结构未见异常。腹部CT：肝、胆、脾、胰未见异常。现在学习的是第67页，共79页现在学习的是第68页，共79页现在学习的是第69页，共79页现在学习的是第70页，共79页诊断：急性胰腺炎？心肌梗死?心包炎?肺梗死?主动脉夹层?急腹症?肺部感染胸腔积液高血压现在学习的是第71页，共79页现在学习的是第72页，共79页影像所见胸腹部透视可见左侧胸腔大量积液并可见液气平
25、面，纵隔向右侧偏移，左侧肺纹理不清。口服60%泛影葡胺后见食道显影，于食道中下段平T7-T8水平左前方可见造影剂溢于纵隔内，连续服入造影剂后，纵隔及左侧胸腔显影，沿左侧横膈充盈。诊断：1食道中下段破裂，纵隔积液积气2左侧胸腔积液积气现在学习的是第73页，共79页自发性食管破裂自发性食管破裂(SpontaneousRuptureofEsophagus)食管壁完全性破裂(Boerhaave综合征):发病前有暴饮暴食史,随后强迫性呕吐,出现严重的胸痛,虚脱,低血压症状。因剧烈呕吐时,胃内气体及食物通过松弛的贲门冲入食管,但环咽肌反射性收缩,在食管内形成腔内高压而造成食管破裂。现在学习的是第74页，共
26、79页自发性食管穿孔是一种少见而极易误诊的严重疾病。国外资料报道其发病率仅为1/2万1/7.5万,误诊率却高达74%88%,病死率为10%50%,是健康者急性死亡的主要原因之一,病死率与发病至有效治疗时间长短直接相关。早期误诊是致病情加重的主要因素。现在学习的是第75页，共79页病因暴饮暴食、酒后干呕或呕吐。也可发生于分娩、用力排便、憋气及癫痫发作时。上述情况均可致腹压急剧增高,使食管腔内压力骤升,导致食破裂穿孔。医源性因素：插管洗胃、催吐。现在学习的是第76页，共79页食道穿孔诊断食道穿孔诊断病史：有饱食或饮酒后剧烈呕吐史。症状：典型症状为呕吐、胸痛和皮下气肿，即Mackler三联征。现在学
27、习的是第77页，共79页临床表现呕吐后胸腹痛暴饮暴食、酒后干呕或呕吐,继之出现胸部或上腹部疼痛,有时可放射至肩背部。颈胸部皮下气肿及纵隔气肿胸段食管穿孔后,消化液、食物及气体进入纵隔,很快形成纵隔炎症、气肿,此时病人表现为胸痛、呼吸困难、发热,查体可见颈胸部皮下气肿,X线或CT示纵隔增宽、纵隔气肿。现在学习的是第78页，共79页n液气胸随着病程进展,当微薄的纵隔胸膜溃破后,食管内容物、气体迅速进入胸膜腔,造成胸膜腔感染,形成液气胸,由于大量胸腔积液的产生使有效循环量锐减,加之严重的感染中毒致休克出现早且持续加重,直至威胁生命。此时病人呼吸困难加重,并表现为低血容量、心动过速、全身脓毒血症,甚至休克。查体患侧肺脏叩浊、呼吸音减弱、消失,X线示液气胸。现在学习的是第79页，共79页