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1、英国胰腺炎诊疗指南现在学习的是第1页，共43页循证医学的证据质量分级英国的国家医疗保健服务部(National Health Service)使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：现在学习的是第2页，共43页 *A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、
2、临床决策规则；*B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；*C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；*D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。现在学习的是第3页，共43页2003 建议诊断n入院48h确诊急性胰腺炎；（grade C）n病因：80%以上可查明，特发性低于20%；（grade B）n脂肪酶用于诊断首选，其次为淀粉酶；（grade A）n诊断有疑问胰腺增强CT有帮助，超声用处不大。（grade C）现在学习的是第4页，共43页2003 建议评估n建议应用Atlanta标
3、准严重度分级，1周内出现器官功能不全如48h内逆转，不认为是重症急性胰腺炎。（grade C）n可预测并发症的指标：严重度、肥胖、入院24h内APACHE评分8分、CRP150 mg/L、入院48h持续器官功能不全。（grade B）n持续器官功能不全、sepsis表现、入院610天后病情恶化需CT检查。（grade B）现在学习的是第5页，共43页2003 建议预防并发症n胰腺坏死是否预防性应用抗生素目前尚无统一意见。n即使应用抗生素，不超过14天。（grade B）n所有重症急性胰腺炎是否都需肠内营养支持尚无统一意见。如能耐受，首选肠内途径。（grade A）n80%病例鼻饲有效。（gra
4、de B）现在学习的是第6页，共43页2003 建议胆道结石治疗n确诊胆管结石如出现黄疸、胆管炎、胆总管扩大、预计发生重症急性胰腺炎尽早ERCP术（72h内），不管有无结石存在，均行括约肌切开术。(grade B)n出现胆管炎早期引流、解除梗阻。（grade A）现在学习的是第7页，共43页2003 建议胰腺坏死治疗n重症胰腺炎需全身监护和全身支持治疗。（grade B）n胰腺坏死超过30%且症状持续、小面积坏死但出现sepsis需影像定位细针穿刺培养。（grade B）n坏死感染需清除坏死腔。（grade B）n清除坏死组织方式依据个体差异和当地实际医疗水平。（grade B）现在学习的是第
5、8页，共43页2003 建议治疗组n成立独立的急性胰腺炎临床小组（grade C）n坏死胰腺炎或出现并发症需多学科协作：重症监护治疗、内镜、放射、外科。（grade B）现在学习的是第9页，共43页审查标准为提高诊疗水平，收集病例数据，提以下标准：n总体死亡率不超过10%，重症胰腺炎死亡率不超过30%。n入院48h内明确诊断。n80%以上可查明病因，特发性低于20%。n48h内严重度分级。n持续器官功能不全、sepsis表现、入院610天后病情恶化需CT检查。现在学习的是第10页，共43页审查标准n重症急性胰腺炎重症监护治疗、全身支持治疗。n感染坏死病例预防性应用抗生素在无培养结果情况下时间不
6、超过14d。n胆源性胰腺炎有明确的处理方案。n广泛胰腺坏死或出现并发症具备重症监护治疗、内镜、放射、外科协作治疗。现在学习的是第11页，共43页审查标准n超声确定胆道结石24h内放射学检查治疗，随时能作CT、MRI检查、血管造影检查、经皮穿刺抽吸和引流操作。n具备有经验的ERCP专家随时行括约肌切开、取石、扩张。现在学习的是第12页，共43页n1998年英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology）出版急性胰腺炎诊疗guidelines。n2000年根据回顾结果修订。n2002年世界胃肠病学协会修订。n2002年国际胃肠病学协会出版急性胰腺炎手术治疗g
7、uidelines。n2005年UK BSG循证回顾，修订急性胰腺炎 guidelines，预计5年内再修订。现在学习的是第13页，共43页流行病学在UK，AP发病率上升，150升至240/百万。在苏格兰和英格兰南部更明显。现在学习的是第14页，共43页严重度定义p1993年Atlanta标准（APACHE8分并出现器官功能不全）目前广泛应用。pSantorini会议：CT鉴别胰腺假性囊肿和胰周积液。超声和MR可明确积液存在。p2002年Glasgow修订：器官功能不全持续48h不缓解，死亡率超过50%；器官功能不全48h内逆转，死亡率为0。现在学习的是第15页，共43页建议严重度定义n使用A
8、tlanta标准。n第1周内出现器官功能不全如48h内逆转不能定义为SAP。（grade B）现在学习的是第16页，共43页特发性急性胰腺炎胆石症50%，酗酒20%25%，其他不明原因定义为“特发性”。进一步排查：超声：2次以上排除胆石EUS：胆石、微结石MRCP：胆石、解剖异常如胰腺分裂胆汁取样分析：微结石括约肌测压：SOD空腹血脂血清钙早期或恢复期血清病毒（腮腺炎、克萨奇等）抗体滴度排除肿瘤和慢性胰腺炎现在学习的是第17页，共43页现在学习的是第18页，共43页建议特发性急性胰腺炎急性胰腺炎80%以上有明确的病因，20%为特发。（grade B）现在学习的是第19页，共43页AP诊断p必要
9、：症状（腹痛、呕吐）+生化检查（血清胰酶升高）p淀粉酶升高峰值：34d。不能认为34倍才能确诊（与起病时间有关）。p脂肪酶半衰期较淀粉酶长，特异性和敏感性更高。p腹部平片意义不大。p胰腺超声提示胰腺水肿，仅25%50%显影。排除胆囊结石、胆管扩大及腹主动脉瘤。pCT有时有助于判断。尤其生化检查不支持、腹痛加重排除穿孔和肠坏死等。现在学习的是第20页，共43页建议AP诊断n脂肪酶比淀粉酶更有特异性。（grade A）n诊断可疑时，超声意义不大，胰腺增强CT有助于诊断。（grade C）现在学习的是第21页，共43页预测严重度现在学习的是第22页，共43页CT在AP诊疗中的作用早期检查n早期不主张
10、CT检查，造影剂可增加肾脏负担。n胰腺坏死一般在出现症状4d后，早期不能准确评估。n第一周内预防性应用抗生素，出现胰腺坏死即使无CT结果也不影响治疗。现在学习的是第23页，共43页Balthazar等：CT严重度指数分级现在学习的是第24页，共43页CT在AP诊疗中的作用出现胰腺坏死预后差，胰头部坏死更差。腹腔积液或胰周大量积液预后亦差。CT检查时机：1.持续器官功能不全不缓解、出现新的器官功能不全、持续腹痛或sepsis症状需胰腺增强CT检查。2.入院1w后需行CT检查。现在学习的是第25页，共43页建议CT检查持续器官功能不全不缓解、sepsis症状或入院610d内病情恶化需CT检查。（g
11、rade B）现在学习的是第26页，共43页CT检查技术要求n多排或螺旋CTn口服或经鼻胃管注入500ml造影剂n增强：静脉注射造影剂（3ml/s）1.动脉相：40s后开始薄层（5mm）扫描，1/3或3cm胰腺不显影提示胰腺坏死。2.静脉相：60s后，胰周静脉显影现在学习的是第27页，共43页CT随访n轻症胰腺炎或CT严重度指数02，仅在病情恶化、可能出现并发症时复查。nCT严重度指数310，病情恶化建议复查。n如出院前存在无症状的并发症（如胰腺假性囊肿、假动脉瘤）需复查。现在学习的是第28页，共43页初步处理和预防并发症n足量液体复苏（静脉补晶体和胶体液），预防全身并发症。保证尿量0.5ml
12、/kg.h，重症病例根据CVP调整输液速度。n给氧，保证SaO295%。现在学习的是第29页，共43页特殊药物治疗没有有效的药物。大量随机研究发现：以前认为有效的药物如蛋白酶抑制剂、抑制分泌药物（如Octreotide）、抗炎症因子药物效果不满意。现在学习的是第30页，共43页预防性抗生素应用p坏死感染是最严重的局部并发症，死亡率高达40%。p关于预防性应用抗生素的研究目前没有定论：各研究应用的标准、药物种类和时间均不同。样本量小、死亡率无统计。p近期Cochrane review进行Meta-analysis：结果不可靠，需进一步大样本双盲RCT研究。现在学习的是第31页，共43页2004年
13、德国双盲对比研究：环丙沙星+甲硝唑 VS 安慰剂，76/114例坏死结果：1.坏死感染、全身并发症、死亡率统计学无差异。2.感染、多器官功能不全、sepsis、SIRS：28%VS 46%*Isenmann R,Runzi M,Kron M,et al.Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis:a placebo-controlled,double-blind trial.Gastroenterology 2004;126:9971004.预防性抗生素应用现在学习
14、的是第32页，共43页p抗生素对预防局限性坏死感染可能无效。p胰腺坏死面积小于30%时，坏死感染或胰周感染可能性小。pCT证实坏死面积超过30%应使用抗生素。p预防性应用抗生素时间714d，尽量依据细菌培养和药敏试验结果。现在学习的是第33页，共43页建议预防性应用抗生素p预防性应用抗生素预防胰腺坏死感染尚无证据支持。认为有效和无效均存在。目前尚无一致意见。p即使应用，不超过14d。（grade B）p需进一步研究。现在学习的是第34页，共43页选择性肠道净化尚无大量RCT（随机对照试验）证实选择性肠道净化的疗效。目前不推荐使用。现在学习的是第35页，共43页肠内营养营养支持在以前的UK指南中
15、未提及。Santorini会议意见和世界胃肠病协会指南中评价5项关于AP肠内营养的安全性问题：轻症胰腺炎肠内营养无益，不必禁食；肠内营养可预防并发症，提供长期营养支持。肠内营养优点：保护肠道粘膜屏障功能、减少炎症反应刺激、避免肠外营养感染并发症、廉价、缩短恢复时间。肠梗阻病人超过5天不缓解，禁用肠内营养。建议用鼻肠管，不用鼻胃管（80%出现反流，误吸）现在学习的是第36页，共43页建议肠内营养p是否所有重症急性胰腺炎需用肠内营养，尚无定论。p如需营养支持，病人能耐受，首选肠内途径。（grade A）p80%病例鼻胃途径有效。（grade B）现在学习的是第37页，共43页胆源性胰腺炎治疗内镜括
16、约肌切开术建议重症AP或合并胆管炎、黄疸、胆总管扩张72h内急诊ERCP，发现胆管结石与否均行括约肌切开（grade B and C），如发现结石，取石解除胆管梗阻。（grade A）现在学习的是第38页，共43页胆囊切除术胆囊结石发作轻症胰腺炎需行胆囊切除术（开腹或LC），预防再发胰腺炎。术中胆管造影。不能耐受手术行括约肌切开。重症AP不能急诊手术，纠正器官功能不全再手术。现在学习的是第39页，共43页重症监护治疗重症AP并发多器官功能不全，尤其发病1周内出现器官衰竭持续48h不缓解，死亡率高。需严密监护，全身支持治疗。（grade B）现在学习的是第40页，共43页AP和胰腺坏死的手术治疗
17、n除胆囊切除术，大部分AP不需手术治疗。n出现腹膜炎可行腹腔镜检。n出现sepsis或CT证实胰腺、胰周坏死需手术清除坏死组织和死腔。（grade B）n坏死感染需引流（放射定位或手术）。n胰周积气或细针穿刺可诊断坏死感染。n症状持续1w不缓解、胰腺坏死超过30%或小面积坏死但出现sepsis表现需细针穿刺（FNA）取材细菌培养。（grade B）n无菌性胰腺坏死不一定需手术。现在学习的是第41页，共43页引流方式n放射引导经皮引流成功率31%，坏死组织液化引流效果好，固态坏死引流效果差。n外科手术引流闭式引流、开放填塞引流、坏死腔冲洗+闭式引流以上三种死亡率相当。Teerenhovi（Br J Surg 1989）对比研究：闭式引流+冲洗并发症发生率高于闭式引流。选择方式根据个人经验。新方法：经皮肾镜坏死腔置管引流+冲洗 较传统方法安全。置管技术需进一步改进。现在学习的是第42页，共43页建议引流方式引流方式根据个体差异和个人经验选择(grade B)现在学习的是第43页，共43页