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1、关于呼吸力学监测的关于呼吸力学监测的临床应用临床应用第1页，讲稿共70张，创作于星期日呼吸力学监测呼吸力学监测监测指标气道压力(Pressure)n吸气峰压(PIP)n平台压(Pplat)n呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)n吸气流速n呼气流速气体容积(Volume)反映指标顺应性(Compliance)n呼吸系统顺应性n肺顺应性n胸廓顺应性气道阻力(Resistance)n吸气阻力n呼气阻力呼吸功(WOB)第2页，讲稿共70张，创作于星期日呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义没有自主呼吸的患者应用定容通气模式没有自主呼吸的患者应用定容通气模式timeVtTiPEEPPpeakPpla
2、t10.50.50252020.50.504540究竟出了什么问题究竟出了什么问题?第3页，讲稿共70张，创作于星期日顺应性顺应性第4页，讲稿共70张，创作于星期日顺应性顺应性C=V/PPVttVtPplat PEEPPIP PEEP第5页，讲稿共70张，创作于星期日呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性动态顺应性Crs,dyn=静态顺应性Crs,st =第6页，讲稿共70张，创作于星期日呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性新生儿 3-5 ml/mmHg/kg BWt婴儿10-20 ml/mmHg/kg BWt儿童20-40 ml/mmHg/kg BWt成人70-100 ml/mmHg/kg BWt第7页，讲稿
3、共70张，创作于星期日呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性静态顺应性n无肺部疾患的气管插管患者50-70 ml/mmHg动态顺应性n极少应用第8页，讲稿共70张，创作于星期日呼吸系统顺应性呼吸系统顺应性导致顺应性下降的原因肺实质改变nARDS,(支气管)肺炎,肺水肿,纤维化表面活性物质功能障碍nARDS,肺泡肺水肿,肺不张,误吸肺容量减少n气胸,膈肌抬高第9页，讲稿共70张，创作于星期日气道阻力气道阻力第10页，讲稿共70张，创作于星期日阻力阻力R=P/flowPinPoutflowR第11页，讲稿共70张，创作于星期日吸气阻力吸气阻力PIPPplat第12页，讲稿共70张，创作于星期日吸气阻力吸气阻
4、力Raw =第13页，讲稿共70张，创作于星期日吸气阻力吸气阻力Hagen-Poiseuille定律P=flow x 8l/r4层流Venturi定律P=flow2 x Kl/r2湍流层流层流R=P/flow=8 l/r4第14页，讲稿共70张，创作于星期日气道阻力气道阻力新生儿30-50 mmHg/L/sec婴儿20-30 mmHg/L/sec儿童 20 mmHg/L/sec成人 2-4 mmHg/L/sec第15页，讲稿共70张，创作于星期日吸气阻力吸气阻力导致气道阻力增加的原因分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄第16页，讲稿共70张，
5、创作于星期日呼吸力学监测的意义呼吸力学监测的意义没有自主呼吸的患者应用定容通气没有自主呼吸的患者应用定容通气timeVtTiPEEPPpeakPplat10.50.50252020.50.504540Raw (Ppeak-Pplat)Crs,st 1/(Pplat-PEEP)第17页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 1ZBQ,F/52岁,C761332,入院日2004/07/21既往史:n高血压 x 3年,130/110 mmHgnAML-M5 x 1+年,13程化疗主诉:发热腹痛 x 3天n2004-07-17:WCC 1.3,Hb 83,plt 37n2004-07-18:BT 40C
6、,右下腹疼痛,头孢哌酮治疗无效第18页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 12004-07-20:ERn恶心,呕吐,腹泻nBT 39.3C,HR 140,RR 30,BP 67/27,SpO2 82%n气管插管机械通气 x 7小时uSpO2 96 100%(鼻导管O2 7 lpm)nCBC:wcc 0.1,Hb 56,plt 13nTx:uGCSF300 g ih qdu亚胺培南0.5 gm iv q8huIVIG10 g iv drip qd第19页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 12004-07-22 n定向力障碍,发热uCT:右额叶小面积高密度影u超声:腹水2004-07-25n
7、ABG:7.265/73.9/71.4气管插管及机械通气nDA 6 g/kg/min2004-07-26n昏迷抽搐nABG:7.379/60.6/169nHR 140,BP 110/70(NE 6 10 g/min,DA 3 16 g/kg/min)第20页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 12004-07-30nVt 400,PIP 55 59,ABG 7.228/74.4/70.8n吸痰,氨茶碱0.25均无效nPIP 57 58 更换ETT后仍无明显改变nABG 7.26 7.29/71.1 63.2/60.9 82.7nCBC:wcc 0.35,Hb 126,plt 31n初步印象u
8、腹腔感染引起膈肌升高导致胸廓顺应性降低u肺部感染导致肺顺应性降低第21页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 12004-07-31:收入ICUnVt 250,inspiratory flow 30,FiO2 1.0,PEEP 5nRR 40,PIP 63,Pplat 20nPEEPi on ZEEP 9nABG 7.138/89.7/69.2/29.1nE1VTM2nBP 80/40(DA 10 g/kg/min)nO/E:双肺轻度喘鸣音,呼气相延长第22页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 1初步诊断nRaw明显升高,顺应性降低uRaw 70 90,Crs 15Txn镇静肌松n甲强龙40
9、 mg+氨茶碱40 mg/hr+支气管扩张剂(雾化)nVt 400,Flow 25(减速气流),FiO2 0.8,PEEP 7,f 15nNE 0.08 g/kg/min结果nRR 15(没有自主触发)nBP 100 110/60 70,UO 70 80 ml/hrnABG 7.086/108/65.1/31.0支气管痉挛?无显著效果第23页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 1严重呼吸功能衰竭的可能原因n除外支气管痉挛n腹腔内感染?u腹水:细胞数668,wcc 146,单核44%n肺部感染?u痰涂片(07/26)lGNB大量l真菌菌丝可见u痰培养(07/26)lStenotrophomon
10、as对替卡西林/克拉维酸,头孢他啶或环丙沙星敏感第24页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 1抗生素:头孢他啶+环丙沙星是否有其他致病菌?n支气管镜检查u隆突及所有支气管开口均可见白斑u组织活检涂片:大量有隔菌丝u真菌培养:Aspergillus flavus第25页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 1的教训的教训更换气管插管的错误决定n使患者不必要地承担缺氧的风险排除不可能的感染灶n原发感染灶没有明显的器官功能障碍,而远隔器官即出现严重功能衰竭的情况非常罕见重视微生物学检查n鉴别可能的致病菌以及污染菌(定植菌)n及时采样以便正确诊断第26页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 2YJC
11、,M/58岁,C812258,入院日2004/07/272003/12食道癌2004/02/19择期手术n术后并发反复吸入性肺炎既往史n慢性支气管炎 x 20+年n1976年因胃穿孔行胃大部切除手术第27页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 207/12呼吸困难及发热nABG:7.47/48/186(FiO2 0.45)07/15CT:气管狭窄,纵隔多发淋巴结07/23呼吸困难加重nABG:7.20/112/68n气管插管(ETT 6.5)及机械通气07/27T管(3 lpm)x 24小时nABG:7.327/69.9/110第28页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 2PIP 34Ppl
12、at 10PEEP 5Time(sec)Pressure(cmH2O)Raw=(PIP Plat)/Flow=(34 10)/0.75=32 cmH2O sec/LCrs=Vt/(Pplat PEEP)=300/(10 5)=60 mL/cmH2O第29页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 2吸气阻力明显增加,原因包括n气管狭窄?n气管插管口径过小?第30页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 2气管狭窄CT可见病变气管插管前高碳酸血症COPD不能解释CO2潴留气管插管口径过细气管仅有一半狭窄6.5号气管插管阻力很高疾病进展迅速第31页，讲稿共70张，创作于星期日气管插管导致的压力差气管插管
13、导致的压力差Flow rate=0.75 L/secDelta P=272.36 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTDelta P=8.17 cmH2O第32页，讲稿共70张，创作于星期日气管插管导致的附加阻力气管插管导致的附加阻力Flow rate=0.75 L/secResistance=363.42 x e-0.5396*ETT IDFor 6.5#ETTResistance=10.9 cmH2O sec/L第33页，讲稿共70张，创作于星期日压力差及阻力的鉴别压力差及阻力的鉴别ETT气道气道总计总计压力差压力差8.215.824阻阻 力力10.921.132第34
14、页，讲稿共70张，创作于星期日治疗的结果治疗的结果因患者不能耐受及配合,不能进行呼吸力学监测ABGn07/287.466/43.2/96(FiO2 0.37)n07/297.512/40.9/87.9(FiO2 0.37)n07/307.458/46.3/109(FiO2 0.37)第35页，讲稿共70张，创作于星期日病例病例 2的经验的经验导致气道峰压过高的原因很多,包括医源性因素了解呼吸力学有助于推理分析及正确的治疗第36页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数第37页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数()=R x C测定肺组织充盈或排空的速度反映肺组织对压力变化的反应速度
15、第38页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数()Time/Tau吸气相吸气相呼气相呼气相Pressure第39页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数()PA(t)=(Pplat-PEEP)e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)V(t)=Vt x e-kte=2.718k=1/=1/(R x C)第40页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数()时间常数成人(正常值)2 x 0.10=0.20”术后气管插管成人患者5 x 0.06=0.30”COPD成人患者15 x 0.06=0.90”ARDS成人患者8 x 0.03=0.24”ARDS患儿5 x 0.01=0
16、.05”Tau呼出气容积残余容积00%100%163%37%395%5%599.9%0.1%第41页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数时间常数()肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡n时间常数较小慢反应肺泡n时间常数较大CcRr第42页，讲稿共70张，创作于星期日为何需要设置吸气末暂停为何需要设置吸气末暂停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduring thePlateau Phase第43页，讲稿共70张，创作于星期日为何需要设置吸气末暂停为何需要设置吸气末暂停PressureFlo
17、wPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNo PENDELLUFTbecause of constant flow flow第44页，讲稿共70张，创作于星期日时间常数与呼吸模式时间常数与呼吸模式Adaptive Support VentilationAutomatic closed-loop control system on expiratory trigger sensitivity第45页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton GalileoASV
18、所独特的呼吸机设置n最低(目标)分钟通气量u患者的理想体重(IBW)l男性50.0+2.3 身高(inch)60l女性45.5+2.3 身高(inch)60u分钟通气量%(范围25 350%)lIBW 15 kg%Min Vol x IBW/1000lIBW 15 kg%Min Vol x IBW/500第46页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton Galileo分钟通气量相同时的不同呼吸形式RRVT第47页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton G
19、alileoRRVT气压伤/容积伤浅快呼吸窒息内源性PEEP目标VT目标RR固定MV安全范围第50页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton Galileo概念最适呼吸形式=分钟通气量固定时呼吸功最低RRVTWOB最低第51页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton GalileoOtis AB,Fenn WO,Rahn H.Mechanics of breathing in man.J Appl Physiol 1950;2:592-607WOBf弹性阻
20、力总计最适呼吸频率第52页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton Galileo最适呼吸形式的计算(Otis公式)22RCeMV f x VDVD1+42RCe 1f=RCeexpiratory time constantMVminute ventilationftotal respiratory rateVDdead spaceOtis AB,Fenn WO,Rahn H.Mechanics of breathing in man.J Appl Physiol 1950;2:592-607第53页，讲稿共70张，创作于星
21、期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton Galileo最低WOB的确定(Otis公式)RRVT固定MV目标RR目标VT死腔:1 mL/pound BWt(Radford nomogram)呼气时间常数:测定参数分钟通气量:预先设置第54页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton Galileo预先设置监测参数ASV输出%MinVolTI(sec)Mandatory Rate(bpm)PHIGH Alarm(cmH2O)TE(sec)TI(sec)Body Weight(kg)T
22、otal Rate(bpm)PControl,PSupport(cmH2O)VTinsp(ml)RCexp(sec)V/P(ml/cmH2O)第55页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton GalileoRRVT设定MV目标RR 指令通气频率指令通气频率 指令通气频率指令通气频率最适呼吸形式的实现第56页，讲稿共70张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton GalileoRRVT设定MV目标VT 吸气压力吸气压力 吸气压力吸气压力最适呼吸形式的实现第57页，讲稿共7
23、0张，创作于星期日Adaptive Support Ventilation(ASV)Hamilton GalileoRRVT设定MV目标RR目标VT 吸气压力 指令通气频率 吸气压力 指令通气频率 吸气压力指令通气频率 吸气压力 指令通气频率最适呼吸形式的实现第58页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度VentilatorETSFixed ETSSiemens 3005%Bird 840025%Star25%or 4 lpmEvita 425%(Adult)6%(Paediatric)Bear 100025%Adjustable ETSGalileo10 40%NPB 84
24、01 45%Servo i1 40%Cardiopulmonary Venturi5 80%第59页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%Tinsp第60页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度的影响呼气触发灵敏度的影响ETS 40%ETS 5%潮气量(L)0.51 0.170.61 0.25吸气时间(sec)1.04 0.291.66 0.62呼吸频率(bpm)25.0 12.121.5 12.6Chiumello D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory
25、rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.第61页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度与时间常数呼气触发灵敏度与时间常数Yamada Y,Du H.Analysis of the mechanisms of expiratory asynchrony in pressure support ventilation:a mathematica
26、l approach.J Appl Physiol 2000;88:2143-50第62页，讲稿共70张，创作于星期日压力支持通气中呼气触发灵敏度的闭压力支持通气中呼气触发灵敏度的闭环控制系统环控制系统时间常数ETS范围平台上压力压力支持通气第63页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度与吸气终止延迟呼气触发灵敏度与吸气终止延迟Yamada Y,Du HL.Effects of different pressure support termination on patient-ventilator synchrony.Respiratory Care 1998;43:1048-1057PI
27、F 60 lpm第64页，讲稿共70张，创作于星期日呼气触发灵敏度与吸气终止延迟呼气触发灵敏度与吸气终止延迟Yamada Y,Du HL.Effects of different pressure support termination on patient-ventilator synchrony.Respiratory Care 1998;43:1048-1057PIF 30 lpm第65页，讲稿共70张，创作于星期日严重气流梗阻严重气流梗阻内源性PEEP过高n肺泡过度膨胀n胸腔内压过高 回心血量减少 休克降低内源性PEEP的方法n延长呼气时间u增加吸气流量u降低呼吸频率n外源性PEEP?
28、第66页，讲稿共70张，创作于星期日严重气流梗阻患者的处理严重气流梗阻患者的处理增加流量不能显著延长呼气时间TEVtRRflow TE0.515 603.500.5151203.750.514 603.80提示降低分钟通气量对于减少内源性PEEP的重要作用第67页，讲稿共70张，创作于星期日延长呼气时间治疗哮喘持续状态延长呼气时间治疗哮喘持续状态目的:评价哮喘持续状态患者降低呼吸频率对动态过度充盈(DHI)的影响n气道平台压患者:12名因严重哮喘接受机械通气患者设置:定容通气,潮气量613 100 mL,吸气流速 79 4 L/min,分钟通气量约10 L/min干预:呼吸频率18 12 6
29、bpmLeatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.第68页，讲稿共70张，创作于星期日延长呼气时间治疗哮喘持续状态延长呼气时间治疗哮喘持续状态18 bpm12 bpm6 bpm呼气时间延长(sec)1.76.7气道峰压(cmH2O)66.8 8.766.
30、4 9.567.8 11.1气道平台压(cmH2O)25.4 2.823.3 2.621.3 2.9呼气末流速(mL/sec)61.4 12.638.6 4.523.1 5.8Leatherman JW,McArthur C,Shapiro RS.Effect of prolongation of expiratory time on dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients with severe asthma.Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1542-5.第69页，讲稿共70张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第70页，讲稿共70张，创作于星期日