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1、关于右室心梗诊断及治疗十八导联心电图第1页，讲稿共30张，创作于星期日一、概述一、概述发病率：目前不是很确切，约占急性心肌发病率：目前不是很确切，约占急性心肌梗死的梗死的12-50%12-50%，单纯右室心肌梗死很少（占所，单纯右室心肌梗死很少（占所有心梗病例的不到有心梗病例的不到3%3%），多数合并左室下壁），多数合并左室下壁后壁梗死。后壁梗死。第2页，讲稿共30张，创作于星期日二、右室的血供来源二、右室的血供来源国人右冠状动脉占优势型者占国人右冠状动脉占优势型者占65.7%65.7%，右冠，右冠状动脉为右心室的主要供血来源状动脉为右心室的主要供血来源右室急性心梗多数由右冠闭塞所致，左回右室
2、急性心梗多数由右冠闭塞所致，左回旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时闭塞旋支闭塞少见，由右冠与回旋支同时闭塞罕见罕见第3页，讲稿共30张，创作于星期日三、右室梗死病理生理三、右室梗死病理生理急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高，左心室充盈压正常或稍高室充盈压升高，左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点，引起左室舒张为其血流动力学改变特点，引起左室舒张末容积下降，导致心排血量下降。末容积下降，导致心排血量下降。第4页，讲稿共30张，创作于星期日四、临床表现四、临床表现临床表现：急性下壁右室心肌梗死患者，常见临床表现：急性下壁右室心肌梗死患者，常见
3、的临床表现有以腹部不适及恶心、呕吐；或以的临床表现有以腹部不适及恶心、呕吐；或以晕厥为首发症状；不明原因的休克或低血压；晕厥为首发症状；不明原因的休克或低血压；心律失常型（窦性心动过缓或房室传导阻滞）心律失常型（窦性心动过缓或房室传导阻滞）等表现；等表现；体征：三联征表现：低血压、颈静脉压升高或体征：三联征表现：低血压、颈静脉压升高或库氏征阳性、双肺听诊清晰（特异性有库氏征阳性、双肺听诊清晰（特异性有95%95%，敏感性敏感性25%25%）第5页，讲稿共30张，创作于星期日胸前导联切图：胸前导联切图：第6页，讲稿共30张，创作于星期日十八导联心电图位置：十八导联心电图位置：V1-V6V1-V6
4、同同1212导联心电图，导联心电图，V7V7：腋后线，：腋后线，V8:V8:肩甲下肩甲下线，线，V9V9：脊柱旁，：脊柱旁，V3-V5RV3-V5R：右胸镜像位置。右胸镜像位置。第7页，讲稿共30张，创作于星期日五、心电图特征五、心电图特征常规常规1212导联心电图诊断价值导联心电图诊断价值 1 1、如出现、如出现STIIISTIII大于大于STIISTII，提示右冠闭塞，提示右冠闭塞，考虑为右室梗死，反之考虑回旋支闭塞；考虑为右室梗死，反之考虑回旋支闭塞；2 2、如出现右室导联、如出现右室导联STST抬高或抬高或V1V1导联导联STST段抬段抬高提示右冠近端闭塞高提示右冠近端闭塞 右胸导联心
5、电图诊断价值右胸导联心电图诊断价值 V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R呈呈QrQr，其中以，其中以V4RV4R最重要，最重要，STST抬高大于抬高大于0.1mv0.1mv及及ST-TST-T动态改变是诊断右室动态改变是诊断右室梗死的可靠指标；梗死的可靠指标；第8页，讲稿共30张，创作于星期日！右胸导联病理性右胸导联病理性Q Q波价值波价值 1 1、右胸导联出现病理性、右胸导联出现病理性Q Q波，尤其是新出波，尤其是新出现的病理性现的病理性Q Q波是急性下壁合并右室同时梗波是急性下壁合并右室同时梗死的特异性而敏感的指标死的特异性而敏感的指标 2 2、正常人右胸导联心电图多呈、正常人右胸导联
6、心电图多呈rS,rS,不会所不会所有的右胸导联有的右胸导联QRSQRS波均呈波均呈QSQS型，若均呈型，若均呈QSQS型，型，且伴有且伴有STST段改变，符合右室心肌梗死。段改变，符合右室心肌梗死。第9页，讲稿共30张，创作于星期日六、治疗六、治疗早期再灌注治疗：应尽早实行再灌注治疗早期再灌注治疗：应尽早实行再灌注治疗维持适当的前负荷：在没有左心功能不全的前提维持适当的前负荷：在没有左心功能不全的前提下应尽快补液下应尽快补液500-1000ml500-1000ml后血压仍不回升，应静脉后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺），不主张滴注血管活性药物（多巴胺或多巴酚丁胺），不
7、主张使用洋地黄类；使用洋地黄类；纠正心律失常纠正心律失常注：右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学改变注：右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学改变-低血压，并且急性右冠闭塞所导致心肌梗死的血流动低血压，并且急性右冠闭塞所导致心肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显不同，右室心肌梗死要力学支持与左室心肌梗死明显不同，右室心肌梗死要补液，且禁用利尿剂及硝酸酯类药物。补液，且禁用利尿剂及硝酸酯类药物。第10页，讲稿共30张，创作于星期日附：十八道连心电图附：十八道连心电图续续-第11页，讲稿共30张，创作于星期日1818导联心电图导联心电图 中日联谊医院中日联谊医院 于文忠于文忠第12页，讲稿共30
8、张，创作于星期日心电图心电图1 1、1212导联心电图导联心电图 、aVR aVR、aVLaVL、aVFaVF V V1 1、V V2 2、V V3 3、V V4 4、V5V5、V V6 62 2、1818导联系统导联系统 增加了右胸增加了右胸V V3 3R RV V5 5R R、左胸、左胸V V7 7V V9 9第13页，讲稿共30张，创作于星期日 十八导联心电图是指在常规十二导联心电十八导联心电图是指在常规十二导联心电图图、avRavR、avLavL、avFavF、V1V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V6导联基础上，以心脏横面胸导联的延伸作为导联基础上，以心脏横面胸导联的
9、延伸作为理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形理论根据，扩展出向左、向右各三个导联，从而形成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同成由六个肢体导联、十二个胸前导联共同组成的同步十八导联心电图系统。步十八导联心电图系统。第14页，讲稿共30张，创作于星期日 心电图的改变总的大致分为心律失常和缺血、心电图的改变总的大致分为心律失常和缺血、损伤、坏死引起的损伤、坏死引起的STST、T T及异常及异常Q Q波等改变两大类，而波等改变两大类，而十二导联同步心电图往往只能观察到前壁（含前壁、十二导联同步心电图往往只能观察到前壁（含前壁、前间壁、前側壁、高側壁四个分区）及下壁（心室后前间壁、前側壁
10、、高側壁四个分区）及下壁（心室后側和膈面）两大部分，而对于右心室壁及后壁来说却側和膈面）两大部分，而对于右心室壁及后壁来说却毫无价值。所以在临床上我们只有进行毫无价值。所以在临床上我们只有进行1818导联同步心导联同步心电图才能了解到右心室壁及后壁的情况。电图才能了解到右心室壁及后壁的情况。第15页，讲稿共30张，创作于星期日第16页，讲稿共30张，创作于星期日电极颜色与安放位置电极颜色与安放位置（肢体导联）（肢体导联）:红色红色-右前肢右前肢黄色黄色-左前肢左前肢绿色绿色-左后肢左后肢黑色黑色-右后肢右后肢(地线地线)第17页，讲稿共30张，创作于星期日1818导联心电图导联心电图右右胸导联
11、：胸导联：V4RV4R、V5RV5R、V6RV6R；左左后胸壁导联：后胸壁导联：V7V7、V8V8、V9V9；第18页，讲稿共30张，创作于星期日第19页，讲稿共30张，创作于星期日V7左腋后线平V4水平 V8左肩胛骨线平V4水平 V9左脊旁线平V4水平 第20页，讲稿共30张，创作于星期日为什么做为什么做1818导联心电图导联心电图 右室、正后壁右室、正后壁 更好、更全面的做出心肌梗死的初步定位更好、更全面的做出心肌梗死的初步定位诊断，更好的指导诊疗及判断预后。诊断，更好的指导诊疗及判断预后。第21页，讲稿共30张，创作于星期日十二导联心电图：十二导联心电图：第22页，讲稿共30张，创作于星
12、期日第23页，讲稿共30张，创作于星期日18导联的标准图形导联的标准图形第24页，讲稿共30张，创作于星期日心电图组成 心电图组成：包括心电图组成：包括P P波、波、QRSQRS波群、波群、T T波波 有时还可看到有时还可看到U U波。根据这些波还可分为几个段波。根据这些波还可分为几个段:P-RP-R间期间期,Q-T,Q-T间期间期,S-T,S-T段。段。第25页，讲稿共30张，创作于星期日心电图纸构造及测量心电图纸构造及测量心心电电图图纸纸是是由由小小方方格格组组成成的的。在在标标准准电电压压为为1mv,1mv,纸纸速速为为25mm/s25mm/s的的情情况况下下,小小方方格格的的高高度度代
13、代表表0.1mv,0.1mv,长度代表长度代表0.04s0.04s。测测量量方方法法是是用用分分规规去去测测量量各各波波段段的的高高度度或或长长度度,时间测量应选择波形较清晰的导联。时间测量应选择波形较清晰的导联。第26页，讲稿共30张，创作于星期日心率的计算心率的计算测测量量P-PP-P或或R-RR-R间间隔隔的的时时间间(秒秒)（一一个个心心动动周周期期的的时时间）。用间）。用6060相除相除,即为心率。即为心率。心率心率=60/P-P=60/P-P或或R-R(R-R(秒秒)为节省时间为节省时间,也可事先列好换算表直接由表中查出心也可事先列好换算表直接由表中查出心率。率。第27页，讲稿共3
14、0张，创作于星期日正常窦性心律诊断要点正常窦性心律诊断要点1.P1.P波的方向：呈直立型，波的方向：呈直立型，PP直立，直立，P PVRVR倒置，倒置，P3P3、V V一般也是直立的。一般也是直立的。2.PR2.PR间期：在每个间期：在每个P P波之后都继有波之后都继有QRSQRS波群，波群，PRPR间期间期0.120.122020秒，而秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿且在每个心搏是恒定的。小儿PRPR间期随心率和年龄的不同而不同，间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。不小于正常的低限或大于正常高限。3.PP3.PP间期：并不绝对匀齐，但间期：并不绝对匀齐，但PPPP间期的互差间期的互差0.120.12秒。秒。4.4.心房频率：心房频率：6060100100次次/分。小儿不超过正常相应年龄组心分。小儿不超过正常相应年龄组心率率9595或不低于正常相应年龄组的或不低于正常相应年龄组的5 5。第28页，讲稿共30张，创作于星期日什么时候做什么时候做十八道连心电图十八道连心电图？要求：每一个诊断急性心要求：每一个诊断急性心肌梗死的患者必须有一份肌梗死的患者必须有一份1818导联导联心电图记录。尤其是下壁心肌梗心电图记录。尤其是下壁心肌梗死时！死时！第29页，讲稿共30张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第30页，讲稿共30张，创作于星期日