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1、关于血液透析中血管通路的建立现在学习的是第1页，共39页一、概念一、概念 血液透析需把患者血液引出体外，血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。体内去。该通路称血液通路。建立一条稳定可靠的血液通路建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。是顺利进行血液透析的基本保证。现在学习的是第2页，共39页二、血液通路的分类及标准二、血液通路的分类及标准（1 1）n n（一）分类：（一）分类：1.临时性临时性 （1）直接动静脉穿刺）直接动静脉穿刺 （2）动静脉外瘘（已淘汰）动静脉外瘘（已淘汰）（3）中心静脉插管）
2、中心静脉插管 2.半永久性：带半永久性：带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管 3.永久性永久性 （1）动静脉内瘘）动静脉内瘘 （2）移植血管内瘘）移植血管内瘘现在学习的是第3页，共39页二、血液通路的分类及标准二、血液通路的分类及标准（2 2）n n（二）标准：（二）标准：（二）标准：（二）标准：1.1.透析血流量充分透析血流量充分150500ml/min150500ml/min，自然，自然，自然，自然 流量流量 500800ml/min500800ml/min 2.2.安全安全 3.3.迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路迅速：尤其指临时性血液通路
3、 4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加不加不加不加 重心负荷重心负荷重心负荷重心负荷 5.5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路长期通畅率高，尤指永久性血液通路 6.尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动尽量不影响病人活动 7.7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位现在学习的是第4页，共39页三、动静脉直接穿刺三、动静脉直接穿刺n n缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：1.迅速
4、迅速 2.简单简单n n适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾现在学习的是第5页，共39页四、动静脉外瘘四、动静脉外瘘（1 1）n n是血液通路发展的里程碑是血液通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）n n外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 n n建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉现在学习的是第6页，共39页四、动静脉外瘘四、动静脉外瘘（2 2）n n手术方法：略手
5、术方法：略n n缺点（并发症）：缺点（并发症）：1.破坏血管破坏血管 2.血栓形成血栓形成 3.出血出血 4.感染感染 5.长期通畅率低长期通畅率低n n优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便现在学习的是第7页，共39页五、中心静脉插管五、中心静脉插管n n“Seldinger技术技术”n n特点：简单、迅速、安全特点：简单、迅速、安全n n常用插管部位：常用插管部位：1.股静脉（股静脉（*）2.颈内静脉（颈内静脉（*）3.锁骨下静脉锁骨下静脉（*）现在学习的是第8页，共39页股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉
6、 颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间 2 2周周周周?(?(数周数周数周数周)6)6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限 不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点 住院住院住院住院 可门诊可门诊可门诊可门诊 可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度 易易易易 难难难难 中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症 轻轻轻轻、少少少少 严重严重严重严重、血气胸血气胸血气胸血气胸、较轻较轻较轻较轻、血气胸血气胸血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率 高高高高 低低低
7、低 低低低低 血流量血流量血流量血流量 低低低低 较高较高较高较高 高高高高现在学习的是第9页，共39页 中心静脉插管导管类型中心静脉插管导管类型n n1.单针双腔导管单针双腔导管n n2.带带Cuff的单针双腔导管的单针双腔导管n n3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管n n4.Tesio导管导管n n5.Ash Split导管导管现在学习的是第10页，共39页 中心静脉插管并发症处理中心静脉插管并发症处理（1 1）n n1.血流量不足血流量不足旋转旋转180o 动静脉互换动静脉互换 溶栓溶栓换管换管原因：血栓形成、打折原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操预防：肝素封管结合
8、定期溶栓、熟练插管操 作作n n2.纤维油套形成纤维油套形成回血正常，引血困难，回血正常，引血困难，静脉造影发现静脉造影发现溶栓（尿激酶溶栓（尿激酶2万万n/h6）取栓导管取栓导管换管换管现在学习的是第11页，共39页 中心静脉插管并发症处理中心静脉插管并发症处理（2 2）n n3.感染感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素肝素抗生素封管、静脉用抗生素 3天无效天无效换管或拔管换管或拔管 预防：无菌操作，换药预防：无菌操作，换药3次次/周，缩短留置周，缩短留置 时间时间n n4.插管过程不顺利或误伤动脉插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析推迟透析 或无肝素透析或无肝素透析现在学习的是第12页，共39页
9、六、半永久性带六、半永久性带Cuff的中心静脉插管的中心静脉插管n n适应症：适应症：1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟 2.需血透，但不能行内瘘成形者需血透，但不能行内瘘成形者 3.行血透等待肾移植行血透等待肾移植 4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流 5.每日透析患者每日透析患者n n使用寿命：使用寿命：1年年50%现在学习的是第13页，共39页七、动七、动-静脉内瘘静脉内瘘（1 1）n n常用血管：常用血管：桡动脉桡动脉-头静脉（标准内瘘）、头静脉（标准内瘘）、桡动脉桡动脉-肘前静脉、胫后动脉肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、大隐
10、静脉、肱动脉肱动脉-肘前静脉、尺动脉肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、贵要静脉、足背动脉足背动脉-足背静脉、足背静脉、股动脉分支股动脉分支-大隐静脉大隐静脉 现在学习的是第14页，共39页七、动七、动-静脉内瘘静脉内瘘（2 2）n n吻合方式：连续或间断外翻式缝合，吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用用7-010-07-010-0血管缝合线。血管缝合线。血管缝合线。血管缝合线。n n术式：术式：术式：术式：1.1.端端端端-端吻合端吻合端吻合端吻合 2.2.端端-侧吻合侧吻合 3.侧侧侧侧-侧吻合侧吻合n n最常用术式：端最常用术式：端-侧吻合侧吻合侧吻合侧吻合n n血管选择原则：血管选择原则：血管选
11、择原则：血管选择原则：1.先远后近先远后近 2.2.先左后右先左后右 3.3.先桡后尺先桡后尺先桡后尺先桡后尺 4.4.先上肢后下肢先上肢后下肢先上肢后下肢先上肢后下肢 5.5.先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管先自身血管后移植血管 6.由一般到特殊由一般到特殊由一般到特殊由一般到特殊现在学习的是第15页，共39页八、鼻咽窝内瘘八、鼻咽窝内瘘（1 1）n n手术方法同标准内瘘手术方法同标准内瘘n n血管：桡动脉血管：桡动脉-头静脉延伸支头静脉延伸支n n优点：优点：优点：优点：1.1.手术创伤小手术创伤小手术创伤小手术创伤小 2.2.术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻术
12、后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻 3.3.不易窃血不易窃血不易窃血不易窃血 4.4.对心血管影响小对心血管影响小 5.5.穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大 6.6.一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘 7.术后术后术后术后37天即可使用天即可使用天即可使用天即可使用现在学习的是第16页，共39页八、鼻咽窝内瘘八、鼻咽窝内瘘（2 2）n n缺点：缺点：1.吻吻合合口口动动脉脉瘤瘤时时：腕腕关关节节运运动动障障碍碍，切切除时难度大，易损伤桡神经除时难度大，易损伤桡神经 2.个个别别病病例例：该该处处血血管管较较细细，术术野野小小、动动脉脉深深、手手
13、术术难难度度大大，通通畅畅率率与与常常规规内内瘘瘘相同相同现在学习的是第17页，共39页九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（1 1）n n适应症：适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反复制自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭作内瘘使血管耗竭 2.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏使自身血管严重破坏 3.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥植血管搭桥 4.为适应高效透析或高流量透析而采用牛为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘动脉或人工血管建立高流量内瘘现在学习的是第18页，
14、共39页九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（2 2）n n移植血管种类：移植血管种类：1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉肱动脉、胎盘脐动脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE现在学习的是第19页，共39页九、移植血管内瘘九、移植血管内瘘（3 3）n n主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥式）2.“U”型（襻型）型（襻型）n n主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿现在学习的是第20页，
15、共39页十、内瘘并发症十、内瘘并发症n n1.狭窄狭窄n n2.血栓形成血栓形成n n3.肢端浮肿与缺血肢端浮肿与缺血n n4.假性动脉瘤假性动脉瘤 n n5.感染感染现在学习的是第21页，共39页十一、内瘘狭窄表现十一、内瘘狭窄表现n n体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化n n透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长时间延长n n透析时静脉压透析时静脉压、动脉负压、动脉负压 n n超声显示内瘘血流量超声显示内瘘血流量 n n尿素再循环尿素再循环10%（双针法）双针法）n n血管造影血管造影现在学习的
16、是第22页，共39页十二、内瘘非血栓性狭窄的处理十二、内瘘非血栓性狭窄的处理n nPTA，PTA+支架支架n n外科修复术外科修复术现在学习的是第23页，共39页十三、动静脉内瘘血栓形成的处理十三、动静脉内瘘血栓形成的处理n n取栓导管取栓取栓导管取栓n n外科手术取栓外科手术取栓n n取栓取栓+PTA现在学习的是第24页，共39页DOQI血管通路指南血管通路指南现在学习的是第25页，共39页指南指南1 建立永久性通路前的诊建立永久性通路前的诊断评估断评估n n术前应进行静脉造影或其他影象学诊断术前应进行静脉造影或其他影象学诊断n n对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上肢静对肥胖患者前臂静脉位置
17、的定位可用上肢静脉超声检查的方法脉超声检查的方法n n对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤其要注意中心静脉的开放情况。其要注意中心静脉的开放情况。现在学习的是第26页，共39页指南指南2 永久性血管通路的选择永久性血管通路的选择n n建立自身内瘘应是首选通路建立自身内瘘应是首选通路n n选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点n n内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗现在学习的是第27页，共39页指南指南3 急性血透通路
18、急性血透通路n n尽可能避免使用非隧道（急性）导管尽可能避免使用非隧道（急性）导管n n隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股静脉，再次锁骨下静脉静脉，再次锁骨下静脉n n仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结束即拔除。束即拔除。现在学习的是第28页，共39页指南指南4 建立血管通路的时机建立血管通路的时机n n当肌酐清除率当肌酐清除率25ml/min，估计一年之内需，估计一年之内需要透析者，应安排血管通路手术。要透析者，应安排血管通路手术。n n由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早建立血由于肾脏病进展的不可预测性，应尽
19、早建立血管通路管通路n n移植血管能否提早至移植血管能否提早至8-12周？能否带来早期周？能否带来早期狭窄狭窄现在学习的是第29页，共39页指南5 通路的成熟n n对PTFE移植血管，建议4-5周后开始穿刺，以避免隧道血肿和移植物感染n n自身瘘的成熟指标：内瘘静脉长度8cm 直径5mm 血流量600ml/min现在学习的是第30页，共39页指南指南8 监测透析监测透析A-V移植物移植物狭窄狭窄用透析充分性指标间接评价血管通路的功能 不可解释的KT/V下降需进行尿素再循环研究 25%尿素动力指标的下降与血管通路功能不全相关DOQI认为监测重点是血管通路内血流量、静态下通路内压力、动态下静脉压力
20、用超声法测定血流量50%50%狭窄狭窄狭窄狭窄n n 20%20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量一定能改善血流量一定能改善血流量一定能改善血流量现在学习的是第33页，共39页指南指南11 中心静脉狭窄的治疗中心静脉狭窄的治疗 n n血管支架仅用于选择性病例血管支架仅用于选择性病例 可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄可复原的中心静脉狭窄 手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变手术难以纠正的病变 血管重建手术有禁忌血管重
21、建手术有禁忌血管重建手术有禁忌血管重建手术有禁忌n n血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更优的血管开放率优的血管开放率n n对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭窄持保守意见窄持保守意见现在学习的是第34页，共39页指南指南12移植血管血栓和狭窄的处理移植血管血栓和狭窄的处理n nPTFE移植血管一旦怀疑血栓形成，建议当移植血管一旦怀疑血栓形成，建议当日行血管造影术日行血管造影术n n介入取栓不成功，应计划手术处理，同时放置介入取栓不成功，应计划手术处理，同时放置透析导管透析导管n nC臂技术使介入取栓术与手术切开干
22、预准备能臂技术使介入取栓术与手术切开干预准备能同时进行。同时进行。现在学习的是第35页，共39页指南指南13 隧道导管功能不全的治疗隧道导管功能不全的治疗n nDOQIDOQI定义：血流量定义：血流量定义：血流量定义：血流量300ml/min300ml/minn n从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：从临床、需干预处理的角度定义：250ml/minn n荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置荧光检查导管行径位置n n造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或管周血栓造影检查发现纤维鞘或
23、管周血栓n n导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因n n刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通n n若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原路置入导丝更换导管路置入导丝更换导管路置入导丝更换导管路置入导丝更换导管现在学习的是第36页，共39页指南指南14 隧道导管感染的治疗
24、隧道导管感染的治疗n n导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素素n nDOQI建议血培养（建议血培养（+）应拔管，实践中有）应拔管，实践中有困难困难n n对血管衰竭的稳定患者，可试行对血管衰竭的稳定患者，可试行4周抗生素周抗生素方案救治导管方案救治导管n n不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管现在学习的是第37页，共39页指南指南15 自身内瘘的血管瘤自身内瘘的血管瘤n n内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄有关内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄有关n n大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规血管大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规血管造影不易发现造影不易发现n n可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的狭窄病可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的狭窄病变变n n纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的扩大，纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的扩大，改善内瘘血流量改善内瘘血流量现在学习的是第38页，共39页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第39页，共39页