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1、危重症患者的护理与评估li第一页，讲稿共四十三页哦学学习内容内容v三个知道与六个具三个知道与六个具备v快速快速评估与系估与系统评估估v日常日常护理与并理与并发症症护理理第二页，讲稿共四十三页哦什么是危重症？什么是危重症？第三页，讲稿共四十三页哦什么是重症什么是重症监护室（室（ICU）？）？三三“集中集中”集中集中危重症患者危重症患者进行救治行救治集中集中先先进抢救救仪器器设备集中集中有丰富有丰富抢救救经验及及监护救治救治技技术医医护人人员第四页，讲稿共四十三页哦什么是重症什么是重症护理？理？重症重症护理理（intensive care）为有有生命危生命危险的危重的危重症患者提供症患者提供高水平
2、高水平的密切的密切监测和和连续性性治治疗及及护理理第五页，讲稿共四十三页哦有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 重症重症监护护士需要哪些素士需要哪些素质？结结合日常工作合日常工作合日常工作合日常工作随随随随时时观观察察察察 通通通通过经过经常巡常巡常巡常巡视视主主主主动动观观察察察察 对对重点重点重点重点对对象象象象重点重点重点重点观观察察察察第六页，讲稿共四十三页哦重症重症监护理念理念“整体理念整体理念”局部病变到全身病
3、变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的主要矛盾与次要矛盾的转换“全面全面评估估”“动态评估估”第七页，讲稿共四十三页哦危重症患者的危重症患者的评估估快速快速评估：估：体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血血压BP心率心率HR氧氧饱和度和度SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCG评估估系系统评估：估：“ABCDE”法法气道（气道（airway）呼吸（呼吸（breathing）循循环（circulation）神神经损伤（disability）全身全身检查（exposure）第八页，讲稿共四十三页哦体温低于体温低于35或突然升高达或突然升高达39以上以上脉搏
4、脉搏60次次/min 或或140次次/min 出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌等等出出现点点头样呼吸或呼吸或叹息息样呼吸呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min舒舒张压持持续95mmHg 以上以上或收或收缩压持持续90mmHg 以下以下或血或血压时高高时低低快速快速评评估估生命体征生命体征观察观察T TP PR RBPBP第九页，讲稿共四十三页哦快速快速评估估SpO2第第5生命体征生命体征v原理：是通原理：是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 v正常正常值：90-100%。vSpO2监测的影响
5、因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。第十页，讲稿共四十三页哦快速快速评估估血糖血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有无住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临
6、床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测病人血糖水平病人血糖水平，并以此为依据调整静脉静脉输注胰注胰岛素素，从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血糖，并在ICU期间持续（3天-5天）第十一页，讲稿共四十三页哦快速快速评估估血糖血糖v正常空腹血糖的范正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小小时血糖血糖45mmHg为通气不足，通气不足，CO2潴留；潴留；P
7、aCO235mmHg为通气通气过度，度，CO2排出排出过多；多；第十七页，讲稿共四十三页哦v观察病患的呼吸察病患的呼吸动作作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和估可能影响呼吸的疾病和临床症状床症状v检查呼吸机参数呼吸机参数设定是否适当定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%第十八页，讲稿共四十三页哦系系统评估估循循环评估估v
8、血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估第十九页，讲稿共四十三页哦快速而有效的判快速而有效的判读血血压：桡动脉脉SBP80mmHg股股动脉脉SBP70mmHg颈动脉脉SBP60mmHg血血压的的测量量第二十页，讲稿共四十三页哦中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 目的目的：1、区、区别循循环功能障碍是否由低血容量所致功能障碍是否由低血容量所致2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足少尿或无尿的原因是血容量不足还是是 肾功能不全所致功能不全所致3、作、作为指指导输液量和速度的参考指液量和速度的参考指标第二十一页，讲稿共四十三页哦
9、中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或，提示右心房充盈欠佳或血血 容量不足（使用容量不足（使用扩血管血管药物物CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良，提示右心功能不良或或血容量超血容量超负荷（胸腹腔荷（胸腹腔压力增加、使用血力增加、使用血 管升管升压药CVP）第二十二页，讲稿共四十三页哦中心静脉中心静脉压(central venous pressure,CVP)第二十三页，讲稿共四十三页哦周周围循循环评估估v毛毛细血管再充盈（血管再充盈（2-3s）v末梢温
10、度（指端末梢温度（指端发冷）冷）v末梢末梢颜色（色（苍白、青紫）白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h即即为少尿）少尿）提示周提示周围循循环差差第二十四页，讲稿共四十三页哦系系统评估估循循环评估估v血血压v中心静脉中心静脉压v周周围循循环评估估v失血量的失血量的评估估第二十五页，讲稿共四十三页哦出血部位及失血量估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml第二十六页，讲稿共四十三页哦隐蔽的出血部位蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2
11、000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第二十七页，讲稿共四十三页哦判断有无活判断有无活动性出血性出血温度温度引流管内液体温引流管内液体温热性性质鲜红色、血性色、血性量量每小每小时100ml伤口敷料口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先首先P上升，上升，BP开始开始或有或有轻微的上升，再下降，脉微的上升，再下降，脉压差小差小于于20mmHg提示休克提示休克CVP监测CVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面面颊、口唇、甲床由、口唇、甲床由红润转为苍白白灰白灰白紫紫绀手足手足发凉、四肢浅表静脉凉、四肢浅表静脉变细
12、、毛毛细血管充盈血管充盈时间延延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的出血的出血的出血的综综合判断合判断合判断合判断不要忘记隐蔽性出血的评估第二十八页，讲稿共四十三页哦系系统评估估神神经功能功能v瞳孔瞳孔v意意识清醒程度清醒程度第二十九页，讲稿共四十三页哦神神经经功能功能评评估估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小小单侧缩小小不等大不等大第三十页，讲稿共四十三页哦神神经系系统体征体征 幕幕上上血血肿肿出出现现，一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大，意意识识障障碍碍进进行行性性加重，加重，对侧对侧肢体偏肢体偏瘫瘫颞叶叶钩回疝回疝双双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、
13、循循环异常异常脑疝晚期疝晚期双双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，光反小，光反应消失消失桥脑损伤第三十一页，讲稿共四十三页哦神神经系系统体征体征 双双侧侧瞳孔瞳孔时时大大时时小，去大小，去大脑脑强强直伴深昏迷直伴深昏迷 脑干干损伤一一侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，神志清楚消失，神志清楚动眼神眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔瞳孔缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱第三十二页，讲稿共四十三页哦 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意
14、识改变不同程度的意识改变，这种状态，这种状态称为意识障碍。称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为：一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神神经经功能功能评评估估意意识识 第三十三页，讲稿共四十三页哦浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反
15、射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第三十四页，讲稿共四十三页哦 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法反应记分反应记分反应记分睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4 回答正确5 按吩咐动作6呼唤睁眼3 回答错乱4 刺痛时能定位5刺痛睁眼2 词句不清3 刺痛时肢体回缩4无反应1 只能发音2 刺痛时肢体屈曲3 无反应1 刺痛时肢体伸直2 无反应1第三十五页，讲稿共四十
16、三页哦全身全身检查检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮饮食与食与营营养养姿姿势势与体位与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠第三十六页，讲稿共四十三页哦面容的面容的观察察v病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。v贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人第三十七页，讲稿共四十三页哦皮肤与黏膜皮肤与黏膜皮肤与粘膜皮肤与粘膜应观察其察其颜色、温度、色、温度、弹性及有无出血、水性及有无出血、水肿、皮疹、皮疹、皮下皮下结节、囊、囊肿等情况。等情况
17、。如如贫血病人，其口唇、血病人，其口唇、结膜膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮病人皮肤潮红湿湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水性差；心性水肿病人，多表病人，多表现为下肢下肢肿胀；肾性水性水肿病人，多于晨起眼病人，多于晨起眼睑、颜面水面水肿。第三十八页，讲稿共四十三页哦呕吐物的呕吐物的观察察(1)时间：夜晚或凌晨：夜晚或凌晨幽幽门梗阻。梗阻。(2)方式：中枢性呕吐方式：中枢性呕吐不伴随不伴随恶心，呕吐呈心，呕吐呈喷射状，常射状，常见脑肿瘤、膈瘤、膈脑
18、炎、炎、脑膜炎等膜炎等颅内内压升高的病人；升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）反射性呕吐（消化道疾病所致）与与进食有关，食有关，发生生时间有有规律性，呕吐物中可律性，呕吐物中可发现致病菌，且致病菌，且呕吐后可呕吐后可缓解不适感。解不适感。(3)性状：幽性状：幽门梗阻梗阻宿食；宿食；高位小高位小肠梗阻者梗阻者伴胆汁；伴胆汁；消化道出血者消化道出血者咖啡咖啡样或血性或血性(4)量：量：成人胃容量成人胃容量约为300ml，如呕吐物超，如呕吐物超过胃容量，胃容量，应考考虑有无幽有无幽门梗阻、胃梗阻、胃瘫、活、活动性出血。性出血。第三十九页，讲稿共四十三页哦呕吐物的呕吐物的观察察(5)颜色：色：鲜红
19、色色急性大出血急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相旧性出血或出血相对缓慢；慢；黄黄绿色色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物滞留在胃内胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；幽苦味；幽门梗阻梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻梗阻粪臭味；臭味；有机磷有机磷农药中毒中毒大蒜味。大蒜味。(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃急性胃肠炎、食物中毒；炎、食物中毒；喷射状呕吐伴射状呕吐伴剧烈烈头痛痛颅内高内高压；呕吐伴眩呕吐伴眩晕及眼球震及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。第
20、四十页，讲稿共四十三页哦危重病人常危重病人常见的的护理理问题1有有误吸的危吸的危险与意与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险与与长期卧床、期卧床、营养不良、意养不良、意识障碍等有关。障碍等有关。3营养失养失调低于机体需要量低于机体需要量与机体分解代与机体分解代谢增增强、摄入量减少有关。入量减少有关。4自理缺陷自理缺陷与病人体力及耐力下降、意与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。障碍等有关。5有受有受伤的危的危险与意与意识障碍有关。障碍有关。6排便失禁排便失禁 与意与意识障碍、直障碍、直肠括括约肌失控、肌失控、
21、认知受知受损等有关。等有关。7焦焦虑与面与面临疾病威疾病威胁有关。有关。第四十一页，讲稿共四十三页哦危重症患者的危重症患者的护理理v严密密观察病情察病情变化，做好化，做好抢救准救准备v保持呼吸道通保持呼吸道通畅：定：定时吸痰、扣背吸痰、扣背 v加加强临床床护理：口腔理：口腔护理、会阴理、会阴护理、皮肤理、皮肤护理理v保持各保持各类导管通管通畅v肢体被肢体被动锻炼：v补充充营养和水分养和水分 v维持排泄功能持排泄功能 第四十二页，讲稿共四十三页哦危重症患者的危重症患者的护理理v确保病人安全：确保病人安全：坠床的床的预防防窒息的窒息的预防防v心理心理护理理 操作前解操作前解释 有效沟通有效沟通“治治疗性触摸性触摸”减少减少环境因素刺激境因素刺激 第四十三页，讲稿共四十三页哦