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1、血液净化感染管理与质量控制第1页，此课件共40页哦内内 容容 提提 要要l 血液透析医院感染暴发事件回顾血液透析医院感染暴发事件回顾l 血液透析感染的相关危险因素及常见感染血液透析感染的相关危险因素及常见感染l 血液透析医院感染预防与质量控制血液透析医院感染预防与质量控制2第2页，此课件共40页哦与血液透析相关的医院感染事件与血液透析相关的医院感染事件引发的思考？引发的思考？第3页，此课件共40页哦与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件 2009年年3月月30日卫生部通报：日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院血透患者感染丙肝事件。山西煤炭中心
2、医院血透患者感染丙肝事件。47名患者在名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年年12月月 2009年年1月，医院对这些患者进行月，医院对这些患者进行 检测结果显示：检测结果显示：20名患者名患者HCV抗体阳性。抗体阳性。20名丙名丙 肝阳性患者中有肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。透析。4第4页，此课件共40页哦 处理：处理：鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，撤销太原公交公司职工医院主持工感染丙肝负有责任，撤销太
3、原公交公司职工医院主持工作的常务副院长的职务并给予行政记过处分；撤销山西作的常务副院长的职务并给予行政记过处分；撤销山西煤炭中心医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所煤炭中心医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。5第5页，此课件共40页哦与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件l2009年年12月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血液月卫生部通报安徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙肝事件。透析患者感染丙肝事件。2009年以来，在该院透析年以来，在该院透析的的58名患者中，有名患者中，有19名患
4、者确定为与血液透析有关名患者确定为与血液透析有关的丙肝感染。的丙肝感染。l处理：处理：免去医院院长兼党总支书记职务并给予党内免去医院院长兼党总支书记职务并给予党内警告处分；警告处分；2名副院长行政记过；血液透析室护士名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看长留党察看1年，行政撤职。年，行政撤职。6第6页，此课件共40页哦 2009年年12月，有月，有6名患者向安徽安庆市卫生局反映：名患者向安徽安庆市卫生局反映：他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。安庆市他们在宜城医院进行血透期间感染了丙肝。安庆市卫生局成立调查组，初步调查情况表明，目前在宜卫生局成立调查组，初步调查情况表明，目前在宜城医院透
5、析的城医院透析的77名患者中，丙肝抗体阳性患者名患者中，丙肝抗体阳性患者39人。人。其中，其中，15例初步确诊为院内感染。例初步确诊为院内感染。7与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件第7页，此课件共40页哦与血透相关的医院感染事件与血透相关的医院感染事件l2009年年8月以来，云南省大理白族自治州因血液透月以来，云南省大理白族自治州因血液透析致析致59人感染丙肝。人感染丙肝。l2009年年 2010年，甘肃、江苏、广东、云南、吉年，甘肃、江苏、广东、云南、吉林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事件。林、内蒙古相继发现血液透析患者感染丙肝事件。l全国的情况？全国的情况？8第8页，此
6、课件共40页哦带来的影响？带来的影响？l给患者及家属造成了身心的双重伤害；给患者及家属造成了身心的双重伤害；l增加了患者的经济负担；增加了患者的经济负担；l对当事医院的声誉和信任度造成了重创；对当事医院的声誉和信任度造成了重创；l引起了社会广泛关注，影响恶劣。引起了社会广泛关注，影响恶劣。9第9页，此课件共40页哦血液透析感染的相关危险血液透析感染的相关危险因素及常见感染因素及常见感染第10页，此课件共40页哦患者自身的因素：患者自身的因素：p原发基础疾病，病程长；原发基础疾病，病程长；p机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；机体营养不良，低蛋白血症、慢性贫血；p淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功
7、能低下；淋巴细胞和粒细胞功能受损，免疫功能低下；p长期反复穿刺血管、留置血管通路；长期反复穿刺血管、留置血管通路；p多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子持续不多种患者在同一环境中长期血透，存在感染因子持续不断传播的机会。透析时间越长、输血次数越多，则感染断传播的机会。透析时间越长、输血次数越多，则感染机会越多。机会越多。11血液透析感染的相关危险因素血液透析感染的相关危险因素第11页，此课件共40页哦医源性因素：医源性因素：p医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，执行不力；医务人员对感染及其预防控制规范认识不足，执行不力；p透析用水污染透析用水污染；p传染病患者与阴性患者未分区分机透析
8、；传染病患者与阴性患者未分区分机透析；p透析器复用不规范；透析器复用不规范；p透析机及管路消毒不严格、使用的消毒剂不合格；透析机及管路消毒不严格、使用的消毒剂不合格；p未严格无菌操作，如用同一注射器给不同的患者注射肝素或对深静未严格无菌操作，如用同一注射器给不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。脉置管进行肝素封管等。12第12页，此课件共40页哦血液透析常见的感染血液透析常见的感染1、细菌感染：、细菌感染：与血管通路相关的细菌感染（与血管通路相关的细菌感染（G+、G-）其他部位的细菌感染其他部位的细菌感染(肺炎、肺炎、TB、尿路感染等、尿路感染等)2、病毒：、病毒：HBV、HCV、H
9、GV、HIV感染。感染。3、真菌感染：、真菌感染：13第13页，此课件共40页哦血透中感染的病毒血透中感染的病毒_乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)pHBV在物体表面至少可存活在物体表面至少可存活7d，因此被血污染的表，因此被血污染的表面如不进行常规消毒就可能成为面如不进行常规消毒就可能成为HBV传播的媒介传播的媒介p在透析患者与工作人员中，在透析患者与工作人员中，HBV感染率与血透时间感染率与血透时间及工作年数成正相关及工作年数成正相关,多发生于开始血透后多发生于开始血透后1220 个个月内。接受血透月内。接受血透5年的患者感染率从最初的年的患者感染率从最初的4.1%上升上升为为20.2%。
10、14第14页，此课件共40页哦血透中感染的病毒血透中感染的病毒_丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒(HCV)p目前目前HCV 感染诊断主要以抗感染诊断主要以抗-HCV为指标，但从感染到检测出血清中为指标，但从感染到检测出血清中抗体平均需抗体平均需15 周。周。p我国人群我国人群HCV感染率平均为感染率平均为2.15%，但血透患者感染率在我国，但血透患者感染率在我国有高达有高达37%-69%的报道的报道,基因分型基因分型76.9%为为型。型。p血透患者血透患者HCV感染的危险因素包括感染的危险因素包括:输血史、输血量和透析时间。输血史、输血量和透析时间。其中透析时间是主要危险因素其中透析时间是主要危险因素
11、,血透血透5年的患者年的患者HCV感染率为感染率为12%，而，而5年的患者感染率则上升至年的患者感染率则上升至37%。15第15页，此课件共40页哦血透中感染的病毒血透中感染的病毒_人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(HIV)pSayed 报道，报道，1993 年埃及发生年埃及发生1起严重的血透患者起严重的血透患者HIV 感染暴发，感染暴发，累及累及39人，由交叉感染引起。人，由交叉感染引起。p美国美国CDC 报道，报道，19851999年间，全美血透中心开展年间，全美血透中心开展HIV 感染感染者血透的比率从者血透的比率从11%上升到上升到39%，血透患者感染，血透患者感染HIV的比率从的比率
12、从0.3%上升到上升到1.4%。pHIV经血与含血体液传播，主要归因于复用针头、透析器和医经血与含血体液传播，主要归因于复用针头、透析器和医疗器械消毒不严。疗器械消毒不严。16第16页，此课件共40页哦血液透析医院感染管理血液透析医院感染管理及质量控制及质量控制第17页，此课件共40页哦依依 规规 管管 理理u严格遵守国家法规：如医院感染管理办法、严格遵守国家法规：如医院感染管理办法、血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透血液透析器复用操作规范、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010版）、医务人员手卫生规范、医疗机构消版）、医务人员手卫生
13、规范、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等。毒技术规范、消毒管理办法等。u建立标准操作流程和工作流程，健全质量控制体系。建立标准操作流程和工作流程，健全质量控制体系。u加强监管：内部常规的督查和外部定期的监督。加强监管：内部常规的督查和外部定期的监督。18第18页，此课件共40页哦血液透析室布局血液透析室布局u血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等接诊区、库房和患者更衣室等 基本功能区域。各功能区域应当基本功能区域。各功能区域应当布局合理。布局合理。u医务人员和患者更衣区应当分开设置，根据实医务
14、人员和患者更衣区应当分开设置，根据实 际情况建立医务际情况建立医务人员通道和患者通道。人员通道和患者通道。u有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病有隔离间，有专用于传染病患者的血液透析机，做到专病专机专机，配备专门的治疗车，工作人员相对固定，配备专门的治疗车，工作人员相对固定。u透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为透析单元有合理空间：一台透析机和一台透析椅（床）为1个个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于3.2m2，透析单元，透析单元之间的间隔应不小于之间的间隔应不小于0.8m。19第19页，此课件共40页哦20 分区透析分区透
15、析第20页，此课件共40页哦医务人员的管理医务人员的管理 合理配备医、护、技人员合理配备医、护、技人员血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。作人员应通过专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。血液透析室每名护士负责操作的透析机及观察的患者应相对集血液透析室每名护士负责操作的透析机及观察的患者应相对集中，且数量不得超过中，且数量不得超过56名。名。10台以上透析机的透析室应配专职技师名，负责透析设备台以上透析机的透析室应配专职技师名，负责透析设备日常维护，定期进行
16、透析用水及透析液的检测，确保其符合质日常维护，定期进行透析用水及透析液的检测，确保其符合质量要求。量要求。21第21页，此课件共40页哦 医务人员的管理：医务人员的管理：u进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识；进行全员院内感染知识培训，强化院内感染预防意识；u明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防措施；明确院内感染发生原因与环节，明确院内感染预防措施；u加强医务人员的职业防护意识，加强个人防护，做好标准预加强医务人员的职业防护意识，加强个人防护，做好标准预防防；u定期体检；定期体检；u做好手卫生。做好手卫生。22第22页，此课件共40页哦23某位护士的手印某位护士的手印培养培养
17、24小时后小时后第23页，此课件共40页哦在透析操作中的手卫生：在透析操作中的手卫生：l直接接触每个患者前后，直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；位时；l接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；物、排泄物、伤口敷料等之后；l穿脱隔离衣前后，摘手套后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；l进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前、接触患者周围环境及物品后；及物品后；l处理药物或配餐前。处
18、理药物或配餐前。如果手部没有肉眼可见污染时，如果手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手。24第24页，此课件共40页哦25随手能取到的快速手消毒剂随手能取到的快速手消毒剂第25页，此课件共40页哦水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和消毒（1）水处理系统必须进行日常维护）水处理系统必须进行日常维护 包括：包括：过滤器定期反冲过滤器定期反冲活性炭罐定期反冲活性炭罐定期反冲树脂罐定期再生树脂罐定期再生反渗装置定期消毒和更换滤膜反渗装置定期消毒和更换滤膜26第26页，此课件共40页哦水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和消毒（2）水处理消毒
19、的方式）水处理消毒的方式热消毒法热消毒法化学消毒法化学消毒法（3）水处理清洗消毒频率）水处理清洗消毒频率 水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进行，水处理系统的清洗与消毒应严格按操作说明进行，或请厂商协助完成，参照细菌培养结果或根据或请厂商协助完成，参照细菌培养结果或根据 厂厂家建议确定。家建议确定。27第27页，此课件共40页哦水处理系统的维护和消毒水处理系统的维护和消毒（4）反渗机和供水管路的消毒）反渗机和供水管路的消毒a、按照设备要求定期对反渗机和供水系统管路进行消毒和冲洗，、按照设备要求定期对反渗机和供水系统管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法和频次参考设备使用说明书，消毒和冲洗方法和
20、频次参考设备使用说明书，每次消毒和冲每次消毒和冲洗以后须测定管路中消毒液残留量并记录。洗以后须测定管路中消毒液残留量并记录。b、水路消毒剂的最大允许浓度、水路消毒剂的最大允许浓度 消毒剂消毒剂 合格标准合格标准 过氧乙酸过氧乙酸 1ppm 游离氯游离氯 0.5mg/L28第28页，此课件共40页哦透析用水和透析液细菌微生物监测透析用水和透析液细菌微生物监测监测项目监测项目监测频次监测频次采样部位采样部位正常值正常值透析用水透析用水每月一次每月一次反渗水输水管路反渗水输水管路的末端的末端细菌数细菌数 200cfu/ml透析用水的化学透析用水的化学污染物污染物每年一次每年一次反渗水输水管路反渗水输
21、水管路的末端的末端符合符合AMMI标准标准透析液透析液每月一次每月一次透析液进入透析透析液进入透析器前器前细菌数细菌数 200cfu/ml透析液内毒素透析液内毒素每季度一次每季度一次透析液进入透析透析液进入透析器前器前内毒素内毒素 2EU/ml软水硬度及软水硬度及游离氯游离氯每周一次每周一次进入反渗机前进入反渗机前游离氯游离氯0.5mg/L29透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。次。第29页，此课件共40页哦浓缩透析液的管理浓缩透析液的管理p购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品 药品监督管
22、理药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂局颁发的注册证。浓缩液可以从厂 家直接购买或由透析中家直接购买或由透析中心按要求配制，但只限本医院内部使用。心按要求配制，但只限本医院内部使用。p浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清洁。污染原，保持环境清洁。30第30页，此课件共40页哦p透析透析B液：必须现用现配，不能超过液：必须现用现配，不能超过24小时。小时。p浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗浓缩液配制桶：每日用透析用水清洗1次，每周至次，每周至少用消毒剂消毒少用消毒剂消毒1次。并确认无残留消毒液。次。并确认
23、无残留消毒液。p容器：应符合规定。用透析用水将容器内外冲洗干容器：应符合规定。用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1次次或消毒或消毒1次。每天尽量干燥存放。次。每天尽量干燥存放。31第31页，此课件共40页哦复用透析器的医院感染管理复用透析器的医院感染管理 按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用使用依法批准有明确标识的可重用透析器；使用依法批准有明确标识的可重用透析器；复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知
24、的危害，可选择是否复用，害，可选择是否复用，并签署知情同意书；并签署知情同意书；HBV、HCV或或HIV阳性者禁止复用，对可能通过血液传播的传阳性者禁止复用，对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。32第32页，此课件共40页哦 复用中消毒剂的使用和贮存：复用中消毒剂的使用和贮存：n使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保使用：将常用消毒剂灌入透析器血室和透析液室，保证至少应有证至少应有3 个血室容量的消毒剂经过透析器，使消个血室容量的消毒剂经过透析器，使消毒剂不被水稀释，并能维持原
25、有浓度的毒剂不被水稀释，并能维持原有浓度的90以上。以上。n贮存：复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，贮存：复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。分开放置，标识清楚。33第33页，此课件共40页哦透析器应该如何储藏？透析器应该如何储藏？34复用的透析器不宜放在冰箱内保复用的透析器不宜放在冰箱内保存。存。消毒剂消毒的效果受温度的影响消毒剂消毒的效果受温度的影响.(以过氧乙酸为例，用液体浸泡消毒在以过氧乙酸为例，用液体浸泡消毒在10以上影响不明显，而以上影响不明显，而10以下特别是以下特别是0以下，消毒效果明显下降，使用浓以下，消毒效果明显下降，使用浓度需提高一倍以上。度需提
26、高一倍以上。)第34页，此课件共40页哦消毒液浓度及要求消毒液浓度及要求35消毒剂消毒剂浓度浓度时间及温度时间及温度有效期有效期甲醛甲醛424h，207过氧乙酸过氧乙酸2.250.56h，203Renalin3.511h，2014-30*Renalin(瑞那林瑞那林)：为过氧化氢：为过氧化氢/过氧乙酸复合物，使用后最终产物为过氧乙酸复合物，使用后最终产物为 水、氧气、二氧化碳。水、氧气、二氧化碳。血液出入口和透析液出入口均应消毒，盖上已消毒的盖。血液出入口和透析液出入口均应消毒，盖上已消毒的盖。消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采用相应的方法检测消毒剂残余量检测可根据消毒剂产品的要求，采
27、用相应的方法检测 透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：透析器消毒剂残余量，确保符合标准。残余消毒剂浓度要求如下：过氧乙酸过氧乙酸1mg/L、Renalin3mg/L第35页，此课件共40页哦n透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。透析器或滤器只能同一患者使用，不得他人使用。n使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超使用半自动复用程序，低通量透析器复用次数不得超过过5 次，高通量透析器复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过10 次。次。n使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得使用全自动复用程序，低通量透析器推荐复用次数不得超过超过10 次，高
28、通量透析器复用次数不得超过次，高通量透析器复用次数不得超过20 次。次。36第36页，此课件共40页哦透析机消毒透析机消毒 透析机外部严格消毒：透析机外部严格消毒：n每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。的含氯消毒剂擦拭消毒。n如果血液污染到透析机，应立即用如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L（1000?）浓度的含）浓度的含氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用氯消毒剂擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器
29、外部。毒机器外部。37第37页，此课件共40页哦 透析机内部严格消毒透析机内部严格消毒n每日（次？）透析结束时应对机器内部管路进行消毒。按厂每日（次？）透析结束时应对机器内部管路进行消毒。按厂家要求的消毒方法或参照透析机有关说明书的要求进行有效家要求的消毒方法或参照透析机有关说明书的要求进行有效水路消毒。水路消毒。n透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。n建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字。建立透析机消毒登记制度，严格执行，并签字。38第38页，此课件共40页
30、哦p凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，并建凡是新病人在行血液透析前必须常规检查输血前全套，并建立档案。立档案。每每6 个月复查个月复查HBV、HCV标志，每年复查梅毒和标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。感染指标。p保持透析室内清洁、干燥，每天定时开窗通风或空气消毒。保持透析室内清洁、干燥，每天定时开窗通风或空气消毒。p每班病人透析结束后应清场，床单一用一换一消毒，被呕吐物、每班病人透析结束后应清场，床单一用一换一消毒，被呕吐物、血液污染的床单要及时更换血液污染的床单要及时更换.39其其 他他 措措 施施第39页，此课件共40页哦其其 他他 措措 施施p机器表面或其他物表被污染时也要及时清洁消毒。机器表面或其他物表被污染时也要及时清洁消毒。p透析室物体表面和空气监测：每月（季度？）对透析室空气、透析室物体表面和空气监测：每月（季度？）对透析室空气、部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。建立登记表。p医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理。行分类和处理。40第40页，此课件共40页哦