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1、关于危重病人病情观察与护理第一页，讲稿共五十六页哦重症患者的概念重症患者的概念急急危危重重症症通通常常指指病病人人的的脏脏器器功功能能衰衰竭竭，包包括括“六六衰衰”；衰衰竭竭的的脏脏器器数数目目越越多多，说说明明病病情情越越危危重重（两两个个以以上上称称“多多脏脏器器功功能能衰衰竭竭”），而而最最危危重重的的情情况况莫莫过过于于心心跳跳骤骤停停第二页，讲稿共五十六页哦常见的重症常见的重症循循环环障障碍碍、呼呼吸吸骤骤停停、休休克克、昏昏迷迷、弥弥散散性性血血管管内内凝凝血血（DICDIC）、多多器器官官功功能能不不全全综综合合征征（MODSMODS）、严严重重感感染染、严严重重创创伤伤（包包括
2、括多多发发伤伤、复复合合伤伤）、严严重重营营养养不不良良、器官移植病人等。器官移植病人等。第三页，讲稿共五十六页哦监测病情的目的 在在医医疗疗工工作作中中,护护士士和和病病人人的的接接触触最最密密切切,监监测测病病情情也也是是护护理理工工作作的的一一项项重重要要内内容容,通通过过对对病病情情的的观观察察能能及及时时了了解解病病情情的的进进展展,为为临临床床诊诊断断、治治疗疗、护护理理和和预预防防并并发发症症提提供供可可靠靠依依据据.危危重重病病人人病病情情严严重重,随随时时都都有有可可能能发发生生生生命命危危险险,对危重病人的观察及护理极其重要。对危重病人的观察及护理极其重要。.第四页，讲稿共
3、五十六页哦 急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”T、P、R、BPC(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）第五页，讲稿共五十六页哦有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.CC.C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸心悸 C C2 2：Coma Coma 昏迷昏
4、迷D.Dying(die)D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 108 10分钟）分钟）第六页，讲稿共五十六页哦重症患者常用的监护技术一、一般监测：一、一般监测：1 1、监测心率、心电图、监测心率、心电图正正常常 6010060100次次/分分、有有力力；同同时时听听诊诊心心音音，心心律律整整 齐齐、清清 晰晰 有有 力力，未未 闻闻 及及 杂杂 音音。第七页，讲稿共五十六页哦2 2、呼吸频率：、呼吸频率：正常正常 12 2012 20次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音
5、。未闻及干湿罗音。观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节律。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。呼吸困难需要慎重处置。第八页，讲稿共五十六页哦3 3、血压：、血压：血血压压过过低低过过高高都都会会造造成成严严重重后后果果，血血压压消消失失是是死死亡亡的的前前兆。兆。警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。正常血压：收缩压正常血压：收缩压130 mmHg,130 mmHg,舒张舒压舒张舒压85 mmHg 85 mmHg 理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg,120 mmHg,舒张压舒张压80mmHg11为休克为休克1.51.5为严重休克，
6、失血为严重休克，失血3030505022为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%第十一页，讲稿共五十六页哦6.6.脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测监测的意义监测的意义:反应患者氧合以及心率情况反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相信，也不可全然不顾第十二页，讲稿共五十六页哦二、循环监测二、循环监测：1 1、血压监测、血压监测2 2、心心率率：心心率率在在反反映映循循环环容容量量状状态态时时较较血血压压更更
7、为为敏敏感感。常常见见的的心心率率增增快快的的原原因因可可概概括括为为：低低容容量量、低低血血压压、心心力力衰衰竭竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。3 3、中心静脉压：正常值为、中心静脉压：正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O 小于小于5 5右心充盈不佳，血容量不足右心充盈不佳，血容量不足 大于大于15-2015-20右心功能不良，负荷过大右心功能不良，负荷过大 4 4、有创动脉血压监测。、有创动脉血压监测。第十三页，讲稿共五十六页哦三、呼吸监测：三、呼吸监测：1 1、一一般般监监测测：呼呼吸吸方方式式、频频率率
8、、幅幅度度、节节律律；神神志志；皮皮肤肤黏黏膜膜颜颜色色；咳咳嗽嗽咳咳痰痰情情况况；肺肺部部体体查查；脉脉搏搏血血氧饱和度；胸片。氧饱和度；胸片。2 2、通通气气监监测测：分分钟钟通通气气量量；肺肺泡泡通通气气量量。评评价价通通气气量量的可靠指标是的可靠指标是Paco2Paco2。3 3、换换气气监监测测：氧氧合合指指数数OIOI（Pao2/Fio2Pao2/Fio2）。正正常常值值大大于于300mmHg300mmHg，小小于于300mmHg300mmHg急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合症症(ARDS)(ARDS)。4 4、动脉血气分析动脉血气分析5 5、肺肺功功能能监监测测：潮潮气气量量、肺
9、肺活活量量、死死腔腔量量、功功能能残气量、肺顺应性等。残气量、肺顺应性等。第十四页，讲稿共五十六页哦四、肾功能监测：四、肾功能监测：1 1、尿量、比重和显微镜检查、尿量、比重和显微镜检查2 2、血尿素氮和肌酐、血尿素氮和肌酐3 3、尿量：（、尿量：（U U）：）：正正常常30ml/h30ml/h；如如果果小小于于25ml/h25ml/h称称为为尿尿少少、小小于于5ml/h5ml/h称称为为尿尿闭闭，提提示示发发生生了了脱脱水水、休克或者急性肾功能衰竭。休克或者急性肾功能衰竭。第十五页，讲稿共五十六页哦五、神经系统功能监测：五、神经系统功能监测：1 1、格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷评评分分和和神神志
10、志正正常常神神志志清清楚楚、对对答答如如流流，采采用用格格拉拉斯斯哥哥评评分分 9 9分分；如如果果病病人人烦烦躁躁、紧紧张张不不安安，往往往往提提示示休休克克早早期期；而而神神志志模模糊糊或或嗜嗜睡睡，说说明明即即将将发发生生昏昏迷迷；各各种种急急危危重重症症的的晚晚期期都都会会出出现现昏昏迷迷，分分为为浅浅昏昏迷迷（刺刺激激无无睁睁眼眼反反应应）、中中度度昏昏迷迷（无无应应答答反反应应）与与深深昏昏迷（无肢体反应）三种程度。迷（无肢体反应）三种程度。2 2、脑电图、脑电图3 3、颅内压监测、颅内压监测4 4、瞳瞳孔孔正正常常直直径径 3535毫毫米米，双双侧侧等等大大等等圆圆，对对光光反反
11、应应灵灵敏敏；瞳瞳孔孔散散大大并并固固定定提提示示心心跳跳停停止止，瞳瞳孔孔缩缩小小提提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第十六页，讲稿共五十六页哦六、胃肠系统监测：六、胃肠系统监测：检检查查腹腹胀胀、腹腹水水、腹腹痛痛、肠肠鸣鸣音音、胃胃液液潴潴留留情情况况、必必要时定期检测腹围。要时定期检测腹围。七、肝功能检查七、肝功能检查八、血液系统监测、凝血功能监测八、血液系统监测、凝血功能监测九、水电解质、酸碱平衡监测九、水电解质、酸碱平衡监测十、代谢、营养、免疫功能监测十、代谢、营养、免疫功能监测第十七页，讲稿共五十六页哦十一、皮肤黏膜（十一、皮肤
12、黏膜（S S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮皮肤肤黏黏膜膜黄黄染染可可能能为为肝肝细细胞胞性性、溶溶血性或者阻塞性黄疸所致；血性或者阻塞性黄疸所致；皮皮肤肤黏黏膜膜广广泛泛出出血血说说明明凝凝血血机机能能障障碍碍，提提示示发发生生了了 DICDIC（全全身身弥弥漫漫性血管内凝血）。性血管内凝血）。第十八页，讲稿共五十六页哦 十二、各种引流管：十二、各种引流管：固固定定，是是否否通通畅畅，颜颜色色，量量及及性性质质（特特殊殊管管道道的的外外露露长度）长度）第十九页，讲稿共五十六页哦护理评估（收入ICU的病人
13、护理体检及应了解记录的项目）1 1意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。2 2血血压压、脉脉搏搏、心心电电图图、周周围围循循环环、皮皮肤肤颜颜色色、温温度度、湿湿度及完整度。度及完整度。3 3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。4 4血血糖糖、电电解解质质的的最最后后一一次次检检查查结结果果，现现有有静静脉脉通通路路及及输输入液体种类、滴入速度、治疗药物。入液体种类、滴入速度、治疗药物。第二十页，讲稿共五十六页哦5 5各各种种引引流流管管，(尿尿管管、胃胃管管、腹腹腔腔引引流流管管等等
14、)是是否否通通畅畅，引引流流量量及及颜颜色色，注注意意单位时间内的明显变化。单位时间内的明显变化。6 6体体温温、药药物物过过敏敏史史、了了解解专专科科护护理理要求。要求。7 7如如病病人人清清醒醒，可可在在饮饮食食结结构构、生生活活习习惯惯、心心理理需需求求等等方方面面进进行行了了解解，以以便便对对病病人实施整体的护理。人实施整体的护理。第二十一页，讲稿共五十六页哦常见护理问题包括：恐惧；恐惧；睡眠型态紊乱；睡眠型态紊乱；组织、心、肾及外周血管灌注不足；组织、心、肾及外周血管灌注不足；清理呼吸道低效；清理呼吸道低效；疼痛；疼痛；体温过高；体温过高；有感染的危险；有感染的危险；有皮肤受损的危险
15、；有皮肤受损的危险；潜在并发症潜在并发症-出血；出血；潜在并发症潜在并发症-腹泻。腹泻。第二十二页，讲稿共五十六页哦一、恐惧 相关因素：相关因素：1 1 环环境境改改变变。如如病病人人从从急急诊诊科科至至监监护护室室，或或外外科科病病人人从从病病房至手术室，从手术室至监护室等。房至手术室，从手术室至监护室等。2 2 疼痛刺激。疼痛刺激。3 3 疾病预后不明。疾病预后不明。4 4 伤、残及死亡的威胁。伤、残及死亡的威胁。5 5 无亲人陪伴。无亲人陪伴。第二十三页，讲稿共五十六页哦主要表现：主要表现：1 1 表表情情呆呆板板，肌肌肉肉颤颤抖抖，肢肢体体倦倦曲曲或僵直。或僵直。2 2 哭闹，易怒或逃
16、避，不言不语。哭闹，易怒或逃避，不言不语。3 3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。第二十四页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 仔仔细细观观察察病病人人情情绪绪，主主动动与与病病人人亲亲切切交交流流，鼓鼓励励病病人人说说出出恐恐惧惧的的感感觉觉，协协助助病病人人寻寻找找恐恐惧惧的的原原因因，并针对原因进行解释。并针对原因进行解释。2 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。3 3 避避免免给给病病人人造造成成恶恶性性刺刺激激，如如抢抢救救病病人人或或料料理理尸尸体体时用屏风妥善遮挡。时用屏风妥善遮挡。
17、4 4 进进行行有有创创治治疗疗与与护护理理操操作作时时，需需耐耐心心解解释释，说说明明操操作作意意义义、目目的的，消消除除其其紧紧张张心心理理，操操作作动动作作轻轻柔柔、熟熟练练，使病人产生安全感。使病人产生安全感。5 5 疼疼痛痛厉厉害害时时，遵遵医医嘱嘱使使用用镇镇痛痛药药物物，并并说说明明频频繁繁用用药药的副作用。的副作用。第二十五页，讲稿共五十六页哦6 6 保保持持环环境境安安静静，减减少少外外界界不不良良刺刺激激，如如室室内内灯灯光光柔柔和和，适适当当调调节节监监护护仪仪测测压压时时间间、报报警警及及控控制制音音量量，避避免免噪噪音音刺激。刺激。7 7 每每天天下下午午5-85-8
18、时时适适当当安安排排探探视视，使使病病人人感感受受到到亲亲人人的关怀。的关怀。8 8 对对极极度度恐恐惧惧、情情绪绪过过激激的的病病人人适适当当约约束束，充充分分镇镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。9 9 向向病病人人介介绍绍目目前前先先进进的的医医术术，告告诉诉病病人人保保持持平平衡衡、乐观的心态能促进疗效。乐观的心态能促进疗效。10 10 协协助助病病人人寻寻找找减减轻轻恐恐惧惧的的自自我我调调节节方方法法，如如闭闭目目养养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。第二十六页，讲稿共五
19、十六页哦二、睡眠型态紊乱 相关因素：相关因素：1 1 环境改变。环境改变。2 2 疼痛。疼痛。3 3 持续输液、监测。持续输液、监测。4 4 疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。第二十七页，讲稿共五十六页哦主要表现：主要表现：1 1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。2 2 病病人人精精神神委委靡靡、注注意意力力不不集集中中、打打哈哈欠欠、眼眼睑睑充充血血、眼眼圈暗黑等。圈暗黑等。3 3 经常要求使用催眠的药物。经常要求使用催眠的药物。7 7 告告诉诉病病人人白白天天可可带带耳耳机机听听音音乐乐、看看书书、报报等等以以减减少
20、少睡睡眠眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。第二十八页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估睡眠状态。评估睡眠状态。2 2 协协助助病病人人寻寻找找影影响响睡睡眠眠的的原原因因，如如恐恐惧惧、灯灯光光、室室温温、监监护护仪仪监监测测时时的的噪噪声声、疼疼痛痛等等不不适适症症状状及及评评估估是是否否需需辅辅助睡眠。助睡眠。3 3 提供舒适的环境：提供舒适的环境：调节室温调节室温18-2218-22，湿度，湿度50%-70%50%-70%。病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。监监护护仪仪音音量量
21、调调小小，及及时时处处理理仪仪器器报报警警。休休息息时时间间内内控控制制参参观观、探探视视人人员员，避避免免大大声声讲讲话话，尽尽量量减减少少干扰。干扰。第二十九页，讲稿共五十六页哦4 4 尽量减轻病人的不适：尽量减轻病人的不适：（1 1）减减少少病病人人睡睡眠眠时时间间内内的的操操作作，非非治治疗疗性性操操作作应应集集中中进行。进行。（2 2）病病人人如如有有疼疼痛痛、恶恶心心、腹腹胀胀等等不不适适，应应立立即即报报告告医医师，以便对症处理，使其舒适。师，以便对症处理，使其舒适。5 5 在在不不影影响响疾疾病病治治疗疗的的前前提提下下，尽尽量量满满足足病病人人生生病病以以前前的的睡眠习惯与体
22、位。睡眠习惯与体位。6 6 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。第三十页，讲稿共五十六页哦三、组织、心、肾及外周血管灌注不足 相关因素：相关因素：1 1 与机体病变有关。与机体病变有关。2 2 失血、失液。失血、失液。3 3 使用脱水、利尿药物。使用脱水、利尿药物。主要表现：主要表现：1 1 口渴，脉速，血压降低。口渴，脉速，血压降低。2 2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3 3 尿量减少，尿比重增高，一般大于尿量减少，尿比重增高，一般大于1.0201.020。第三十一页，讲稿共五十六页哦护理措施
23、：护理措施：1 1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。评估灌注异常的各种症状，并做好记录。2 2 严严密密监监测测病病人人心心率率、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压等等生生命命体体征征，每小时每小时1 1次，测体温每次，测体温每4 4小时小时1 1次。次。3 3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。4 4 准准确确记记录录病病人人2424小小时时出出入入水水量量，尤尤其其是是每每小小时时尿尿量量、尿颜色及比重等。尿颜色及比重等。5 5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。注意调节室温，保暖，促进末梢血运。6 6 遵遵医医嘱嘱严严格格使使用用血血管管活活性性药药物物，控控制制
24、药药物物滴滴速速，避避免免血血压压骤骤变变；并并随随时时根根据据血血压压变变化化调调节节滴滴速速，同同时告知病人予以配合。时告知病人予以配合。7 7 必必要要时时遵遵医医嘱嘱加加速速输输液液或或适适当当输输血血、血血浆浆等等，以以补补充循环血量，纠正灌注不足。充循环血量，纠正灌注不足。第三十二页，讲稿共五十六页哦四、清理呼吸道低效 相关因素：相关因素：1 1 痰液粘稠。痰液粘稠。2 2 咳痰方式不对。咳痰方式不对。3 3 病人体弱、咳嗽无力。病人体弱、咳嗽无力。4 4 气管插管或气管切开的刺激。气管插管或气管切开的刺激。5 5 意识障碍。意识障碍。主要表现：主要表现：1 1 病人咳痰费力、痰不
25、易咳出。病人咳痰费力、痰不易咳出。2 2 喉部有痰鸣音。喉部有痰鸣音。3 3 听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。第三十三页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2 2 病病室室定定期期通通风风换换气气，每每天天开开窗窗3-43-4次次，每每次次15-3015-30分分钟钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。3 3 教教会会并并鼓鼓励励清清醒醒病病人人有有效效咳咳嗽嗽排排痰痰，做做深深呼呼吸吸每每4 4小时小时1-21-2次，每次
26、次，每次5-105-10分钟。分钟。4 4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：气管插管与气管切开的病人加强管道护理：（1 1）气气道道滴滴入入生生理理盐盐水水每每小小时时1 1次次、每每次次1-2mL1-2mL以以湿湿化化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。（2 2）随时吸痰，保持气道通畅。）随时吸痰，保持气道通畅。第三十四页，讲稿共五十六页哦（3 3）以以生生理理盐盐水水、地地塞塞米米松松及及-糜糜蛋蛋白白酶酶等等药药液液行行雾雾化化吸吸入入，每每日日3 3次次或或每每6 6小小时时1 1次次，使使痰痰液液稀稀释释，便便于于排排出出（咳咳出出或吸出）。或吸
27、出）。（4 4）严严格格无无菌菌操操作作，吸吸痰痰盘盘每每班班更更换换1 1次次，吸吸痰痰管管一一用用一一消消毒，防止肺部感染。毒，防止肺部感染。（5 5）严严密密观观察察病病人人缺缺氧氧改改善善情情况况，注注意意呼呼吸吸频频率率、深深度度及及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（6 6）每每班班听听诊诊肺肺部部有有无无罗罗音音及及痰痰鸣鸣音音，以以判判断断有有无无痰痰液液淤淤积。积。（7 7）监监测测血血氧氧饱饱和和度度（SaO2SaO2），每每小小时时1 1次次，维维持持SaO295%SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。，如有下降，
28、应及时寻找原因。（8 8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4 4小时小时1 1次。次。5 5 每每班班协协助助病病人人翻翻身身、拍拍背背，促促使使脓脓痰痰及及痰痰痂痂松松脱脱，易易于于排排出。出。6 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。7 7 意意识识障障碍碍病病人人鼻鼻饲饲流流汁汁时时，应应适适当当抬抬高高床床头头15-3015-30度度，注注入入流流质质速速度度宜宜慢慢，每每次次量量应应少少于于200mL200mL，避避免免食食物物误误入入气气管管或食物返流引起窒息。或食物返流引起窒息。第三十
29、五页，讲稿共五十六页哦五、疼痛 相关因素：相关因素：1 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 2 组织缺血、缺氧。组织缺血、缺氧。3 3 感染、炎症。感染、炎症。4 4 肿瘤压迫。肿瘤压迫。主要表现：主要表现：1 1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。2 2 病人取保护性体位。病人取保护性体位。3 3 病人活动受限。病人活动受限。第三十六页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 仔仔细细观观察察疼疼痛痛时时间间、部部位位、性性质质及及发发作作规规律律，并并做做好好记
30、记录。录。2 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。协助病人寻找致痛原因及诱因。3 3 评评估估病病人人对对疼疼痛痛的的耐耐受受力力，必必要要时时遵遵医医嘱嘱使使用用镇镇静静、镇镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4 4 教教会会病病人人正正确确使使用用PCAPCA（病病人人自自控控镇镇痛痛泵泵镇镇痛痛），介介绍绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。5 5 给给予予精精神神安安慰慰，配配合合心心理理疏疏导导，分分散散注注意意力力，减减轻轻病病人人对疼痛的敏感性。对疼痛的敏感性。6 6 给病人采取舒适的体
31、位。给病人采取舒适的体位。7 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。第三十七页，讲稿共五十六页哦六、体温过高相关因素：相关因素：1 1 严重感染。严重感染。2 2 坏死组织吸收。坏死组织吸收。3 3 体温调节中枢受损。体温调节中枢受损。4 4 高温环境。高温环境。主要表现：主要表现：1 1 病人主诉发热不适。病人主诉发热不适。2 2 病人体温高于正常。病人体温高于正常。3 3 伴伴随随症症状状：皮皮肤肤潮潮红红、心心率率增增速速、呼呼吸吸增增快快，甚甚至至抽搐。抽搐。第三十八页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估病人发热的热型
32、、体温升高的程度。评估病人发热的热型、体温升高的程度。2 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。调节室内温度、湿度并保持通风良好。3 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。病人衣着、被盖适中，避免影响散热。4 4 发发热热病病人人卧卧床床休休息息，病病情情允允许许时时多多饮饮开开水水，以以增增加加尿尿量量，促进废物排泄。促进废物排泄。5 5 降降温温以以冰冰敷敷、醇醇浴浴、温温水水浴浴、灌灌肠肠等等物物理理方方法法为为主主，必必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。6 6 测测量量体体温温，每每4 4小小时时1 1次次，必必要要时时行行
33、连连续续监监测测或或随随时时测测量量体温。体温。第三十九页，讲稿共五十六页哦7 7 给给予予补补充充清清淡淡、易易消消化化的的高高能能食食物物，以以供供给给因因高高热而过多消耗的能量。热而过多消耗的能量。8 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。口唇干燥时，涂石蜡油保护。9 9 出出汗汗过过多多时时，及及时时更更换换衣衣服服，以以防防汗汗液液刺刺激激皮皮肤肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。10 10 遵医嘱输氧，保证氧供。遵医嘱输氧，保证氧供。11 11 调调节节输输液液速速度度，准准确确记记录录2424小小时时出出入入水水量量，尤尤其其是是尿尿量，
34、维持体液平衡。量，维持体液平衡。12 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。13 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。必要时，于高热时采集血培养标本送检。第四十页，讲稿共五十六页哦七、有感染的危险 相关因素：相关因素：1 1 与与各各种种置置管管有有关关，如如漂漂浮浮导导管管、动动脉脉、静静脉脉留留置置管管、各各种种体腔引流管、气管导管、导尿管等。体腔引流管、气管导管、导尿管等。2 2 引流不畅。引流不畅。3 3 皮肤破损。皮肤破损。4 4 免疫抑制剂的应用。免疫抑制剂的应用。5 5 营养不良。营养不良。第四十一页，讲稿共五十六页哦
35、主要表现：主要表现：1 1 局局部部改改变变：伤伤口口处处红红、肿肿、热热、痛痛，功功能能障障碍碍，有有分分泌泌物。物。2 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。3 3 血象改变：白细胞计数增加。血象改变：白细胞计数增加。4 4 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。第四十二页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估引起感染的危险因素。评估引起感染的危险因素。2 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。3 3 保保证证各各引引流流管管道道通通畅畅，不不扭扭曲曲、打打结结，并
36、并定定期期挤挤压压，必必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。4 4 各各输输液液管管道道、三三通通接接头头、延延长长管管、无无菌菌引引流流袋袋每每天天更更换换1 1次。次。5 5 监测生命体征每小时监测生命体征每小时1 1次，测体温每次，测体温每4 4小时小时1 1次。次。第四十三页，讲稿共五十六页哦6 6 严严密密观观察察早早期期感感染染征征象象，发发现现问问题题及及早早处处理理，必必要要时时留取标本做细菌培养。留取标本做细菌培养。7 7 做做好好预预防防感感染染的的各各项项措措施施，如如强强化化消消毒毒隔隔离离制制度度，坚坚持无菌操作
37、，严格控制参观与探视人员等。持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。8 8 加加强强病病人人营营养养支支持持，增增强强病病人人抗抗感感染染的的能能力力，其其护护理理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。9 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。10 10 痰痰多多且且稠稠时时，应应采采取取措措施施使使其其咳咳出出或或吸吸出出，具具体体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。11 11 保保持持皮皮肤肤干干燥燥，经经常常翻翻身身、按按摩摩，防防止止皮皮肤肤破破损。损。第四十四页，
38、讲稿共五十六页哦八、有皮肤受损的危险 相关因素：相关因素：1 1 不了解皮肤受损的高危因素。不了解皮肤受损的高危因素。2 2 局部皮肤长期受压。局部皮肤长期受压。3 3 局部皮肤受潮、摩擦。局部皮肤受潮、摩擦。4 4 营养不良、消瘦。营养不良、消瘦。5 5 温度过高或过低。温度过高或过低。主要表现：主要表现：1 1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。2 2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。第四十五页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。评估病人有无引起皮肤破
39、损的危险因素。2 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3 3 针针对对皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险因因素素进进行行预预防防，减减少少机机械械刺激：刺激：（1 1）保持床单平整、干燥、无皱褶。）保持床单平整、干燥、无皱褶。（2 2）保保持持局局部部皮皮肤肤清清洁洁、干干燥燥，出出汗汗后后以以温温水水抹抹洗洗擦干，并及时更换干净衣裤。擦干，并及时更换干净衣裤。（3 3）病病人人大大小小便便后后用用温温水水抹抹净净，二二便便失失禁禁的的病病人人肛肛周周涂涂烧烧伤伤湿湿润润膏膏或或氧氧化化锌锌软软膏膏，以以保保护护局局部部皮皮肤肤，减少刺激。减少刺激。第四十
40、六页，讲稿共五十六页哦（4 4）长长期期卧卧床床病病人人宜宜睡睡气气垫垫床床，骨骨隆隆突突处处垫垫气气圈圈气气垫垫或或软软枕枕，并并协协助助病病人人翻翻身身，每每2 2小小时时1 1次次，以以避避免免局局部皮肤长期受压。部皮肤长期受压。（5 5）体体温温不不升升的的病病人人正正确确使使用用热热水水袋袋，外外加加布布套套，水温水温5050，以防局部烫伤。，以防局部烫伤。（6 6）高高热热病病人人行行冰冰敷敷降降温温时时，冰冰袋袋与与皮皮肤肤之之间间垫垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。隔贴，并严密观察，以防冻伤。4 4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5 5 加强机
41、体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。6 6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。第四十七页，讲稿共五十六页哦九潜在并发症出血 相关因素：相关因素：1 1 病人情况激动。病人情况激动。2 2 病人机体应激。病人机体应激。3 3 凝血功能障碍。凝血功能障碍。主要表现：主要表现：1 1 病人紧张躁动不安，口唇眼睑苍白。病人紧张躁动不安，口唇眼睑苍白。2 2 出出血血。可可为为呕呕血血便便血血（黑黑便便）伤伤口口渗渗血血针针眼眼处处出出血全身阏点阏斑。血全身阏点阏斑。3 3 血生化值改变，血液浓缩。血生化
42、值改变，血液浓缩。第四十八页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估引起出血的潜在因素。评估引起出血的潜在因素。2 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。3 3 严严密密观观察察生生命命体体征征，每每小小时时1 1次次，发发现现心心率率增增速速脉脉率率增增快快血血压压下下降降时时，应应及及时时找找原原因因，并并报报告告医医师师处处理理，同同时测量血压，每时测量血压，每1515分钟分钟1 1次。次。4 4 观观察察引引流流液液及及大大便便量量颜颜色色及及性性状状，并并准准确确记记录录，以以发发现出血之先兆。现出血之先兆。第四十九页，
43、讲稿共五十六页哦5 5 准确记录准确记录2424小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。6 6 出出血血时时，加加速速输输液液输输血血，以以补补充充血血容容量量，防防止止休休克克发发生。生。7 7 遵医嘱及时使用止血药物。遵医嘱及时使用止血药物。8 8 嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。9 9 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。10 10 测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。测定血色素红细胞压积，以了解机体状态。11 11 遵医嘱抽血或留便送检。遵医嘱抽血或留便送检。第
44、五十页，讲稿共五十六页哦十潜在并发症腹泻 相关因素：相关因素：1 1 机体应激状态。机体应激状态。2 2 菌群失调。菌群失调。3 3 胃肠道疾病。胃肠道疾病。4 4 营养、代谢疾患。营养、代谢疾患。主要表现：主要表现：1 1 大便次数增多。大便次数增多。2 2 大便呈水状或松散状。大便呈水状或松散状。3 3 腹痛、腹胀、便急。腹痛、腹胀、便急。4 4 肠鸣音亢进。肠鸣音亢进。第五十一页，讲稿共五十六页哦护理措施：护理措施：1 1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。2 2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。准确记录大便量、次数及性质、颜色等。3 3
45、 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。4 4 及及时时留留取取典典型型大大便便送送检检（涂涂片片或或培培养养，进进行行菌菌群群调调查）。查）。5 5 便便后后用用温温水水擦擦净净会会阴阴部部，必必要要时时肛肛周周涂涂凡凡士士林林或或氧氧化化锌软膏，以保护皮肤。锌软膏，以保护皮肤。6 6 合合理理调调节节输输液液速速度度，补补充充体体液液丢丢失失，维维持持生生命命体体征征平稳。平稳。7 7 必要时禁食，或渐进式进食。必要时禁食，或渐进式进食。8 8 遵遵医医嘱嘱合合理理使使用用抗抗生生素素与与止止泻泻药药物物，并并观观察察用用药药效果与副作用。效果与副作用。第
46、五十二页，讲稿共五十六页哦脑出血病人的护理严严密密观观察察意意识识、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征的的变变化化。如如瞳瞳孔孔散散大大、两两侧侧不不等等大大、注注意意脑脑疝疝发发生生，意意识识障障碍碍有有加加重重、生生命命体体征征异异常常者者、及及时时报报告告医医生生，进进行行抢抢救救并并加加强强监监护。护。对对意意识识障障碍碍或或严严重重偏偏瘫瘫者者，加加强强皮皮肤肤护护理理，每每2 2小小时时翻翻身身、拍拍背背一一次次、预预防防褥褥疮疮。并并保保持持肢肢体体功功能能位位置置，早早期期行行被被动动运运动动和和按按摩摩，后后期期鼓鼓励励主主动动运运动动，促促进进肢肢体体功能的恢复。功能的恢复。绝绝对
47、对卧卧床床休休息息4 4周周，尽尽量量减减少少对对病病员员的的搬搬动动和和刺刺激激。加加床床栏栏约约束束四四肢肢或或镇镇静静剂剂防防止止外外伤伤；头头偏偏向向一一侧侧、床床头头抬高抬高1520cm1520cm。第五十三页，讲稿共五十六页哦全身麻醉后病人的护理床床头头备备好好吸吸引引器器、舌舌钳钳、开开口口器器、压压舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。舌板、吸痰管、氧气等抢救物品。让让病病人人去去枕枕平平卧卧，头头侧侧向向一一侧侧，防防止止呕呕吐物吸入气管。吐物吸入气管。密密切切观观察察生生命命八八征征，必必要要时时监监测测中中心心静脉压和每小时尿量。静脉压和每小时尿量。保保暖暖，防防止止坠坠床床，保
48、保护护伤伤口口敷敷料料，保保持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。持输液通畅及引流管通畅，防止脱出等。第五十四页，讲稿共五十六页哦留置各种引流管病人的护理确定引流管的名称，部位并做好标示。确定引流管的名称，部位并做好标示。保保持持引引流流管管固固定定，必必要要时时测测量量外外露露长长度度，妥妥善善将将引引流流固固定定于于床床旁旁，患患者者体体位位变变动动时时应应保保护护好好各各引引流流管管，防防止止脱脱出出及打折。及打折。保保持持引引流流管管通通畅畅，定定时时挤挤捏捏引引流流管管，及及时时观观察察引引流流情情况况，防止引流管堵塞或打折。防止引流管堵塞或打折。严严密密观观察察引引流流液液的的颜颜色色性性质质及及量量的的变变化化，准准确确记记录录出出入入量。量。根据患者的病情和引流管的位置保持有效的体位引流。根据患者的病情和引流管的位置保持有效的体位引流。定时更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。定时更换引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。第五十五页，讲稿共五十六页哦感谢大家观看第五十六页，讲稿共五十六页哦