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1、关于血气分析与麻醉关于血气分析与麻醉现在学习的是第1页，共42页内容血气分析的概念动脉血气分析的参数及意义酸碱平衡的调节酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的治疗与麻醉的关系现在学习的是第2页，共42页血气分析的概念血气分析的概念血气分析血气分析(Blood gas analysis)系指用血气分析仪测定血中所存在的进系指用血气分析仪测定血中所存在的进行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸行气体交换的氧和二氧化碳以及有关酸碱平衡指标的参数。碱平衡指标的参数。现在学习的是第3页，共42页动血气分析的参数及意义动血气分析的参数及意义pHpH值：值：7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40。相
2、应。相应HH 为为4535nmol/L4535nmol/L，平均，平均40mmol/L40mmol/L动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2PaCO2）：）：3545mmHg(4.76.0kPa)3545mmHg(4.76.0kPa)，平均，平均40mmHg (5.33kPa)40mmHg (5.33kPa)动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）：）：95100mmHg(12.613.3 kPa)95100mmHg(12.613.3 kPa)动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）：）：0.960.980.960.98，平均，平均0.970.97动脉血氧含量（动脉
3、血氧含量（CaO2CaO2，O2-CTO2-CT）：）：8.559.45mmol/L(1921ml/dl)8.559.45mmol/L(1921ml/dl)标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）：）：2227mmol/L2227mmol/L，平均，平均24mmol/L24mmol/L实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（ABAB）：）：2227mmol/L2227mmol/L，平均，平均24mmol/L24mmol/L缓冲碱（缓冲碱（BBBB）：）：4555mmol/L4555mmol/L，平均，平均50 mmol/L50 mmol/L碱剩余（碱剩余（BEBE）：）：02.3mmol/L02.3mmol
4、/L，平均，平均0 mmol/L0 mmol/L二氧化碳总量（二氧化碳总量（T-CO2T-CO2，CCO2CCO2）：）：23.228.2mmol/L23.228.2mmol/L，平均，平均25.2mmol/L25.2mmol/L混合静脉血氧分压（混合静脉血氧分压（PVO2PVO2）：）：3545mmHg(4.76.0kPa)3545mmHg(4.76.0kPa)，平均，平均40mmHg 40mmHg(5.33kPa)(5.33kPa)混合静脉血氧含量（混合静脉血氧含量（CVO2CVO2）：）：6.36.75 mmol/L(1415ml/dl)6.36.75 mmol/L(1415ml/dl)
5、混合静脉血二氧化碳压混合静脉血二氧化碳压 (PvCO2)(PvCO2)：46mmHg(6.13kPa)46mmHg(6.13kPa)现在学习的是第4页，共42页有关生化和电解质指标：有关生化和电解质指标：二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2-CPCO2-CP）：）：2231mmol/L(5070vol%)2231mmol/L(5070vol%)，平，平均均27mmol/L27mmol/L钾离子（钾离子（K K）：）：3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L，平均，平均5.0mmol/L5.0mmol/L钠离子（钠离子（NaNa+）：）：135145mmol/L135145mmol/L
6、，平均，平均 140mmol/L140mmol/L氯离子（氯离子（ClCl）：）：98106mmol/L98106mmol/L，平均，平均100mmol/L100mmol/L阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）：）：816mmol/L816mmol/L，平均，平均12mmol/L12mmol/L 上述指标中，反映气体交换的指标主要为：上述指标中，反映气体交换的指标主要为：PaO2PaO2、SaO2SaO2和和PaCO2PaCO2；反映酸碱平衡的指标主要为：；反映酸碱平衡的指标主要为：pHpH值、值、HCO3HCO3、BEBE和和PaCO2PaCO2。现在学习的是第5页，共42页1动脉血氧分压动脉
7、血氧分压(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。正常值正常值12.613.3KPa（95100mmHg）临床意义：临床意义：判断机体是否缺氧及其程度。判断机体是否缺氧及其程度。2、PaO2/FiO2:动脉氧分压与吸入氧浓度比值动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为亦称为氧合指数氧合指数或或 呼吸指数呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：正常值：400500临床意义：临床意义：低于低于300提示可能有急性肺损伤，小于提示可能有急性肺损伤，小于200为为ARDS的诊的诊 断指断指标之一。标之一。现在学习的
8、是第6页，共42页3、动脉血氧饱和度、动脉血氧饱和度(SaO2):指动脉血氧与指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位结合的程度，是单位Hb含氧百分数。含氧百分数。正常值正常值:95%100%氧合血红蛋白解离曲线氧合血红蛋白解离曲线(ODC):SaO2与与PaO2的相关曲线。的相关曲线。影响因素：影响因素：PH,PaCO2,体温体温,2,3-DPGP50:是血是血O2饱和度饱和度50%时的氧分压时的氧分压,代表代表Hb与与O2亲和力的状况亲和力的状况,与组织与组织O2供直接有供直接有关。关。参考值：参考值：3.55KPa(26.6mmHg).现在学习的是第7页，共42页现在学习的是第8页，共42页4
9、、动动脉脉血血氧氧二二氧氧化化碳碳分分压压（PCO2），指指血血液液中中物物理理溶溶解解的的二二氧化碳。氧化碳。正常值：正常值：4.76.0 Kpa（3545mmHg）。）。临床意义：临床意义：判断呼吸衰竭的类型。判断呼吸衰竭的类型。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断是否有呼吸性酸碱平衡失调。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应。判断肺泡通气状态。判断肺泡通气状态。影响因素：影响因素：肺泡通气量，二氧化碳产生量。肺泡通气量，二氧化碳产生量。现在学习的是第9页，共42页5、标标 准准 碳碳 酸酸 氢氢 盐盐SB，是是 动动 脉脉 血血 在在 38，PaCO2 5.3
10、3Kpa（40mmHg），SaO2 100%条条件件下下，所所测测得得的的血血浆浆碳碳酸酸氢氢盐盐（HCO3-）的含量。）的含量。6、实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐 AB，是是指指隔隔绝绝空空气气的的血血标标本本，在在实实际际条条件件下下测测得的（得的（HCO3-）实际含量。受呼吸的影响。）实际含量。受呼吸的影响。正常值正常值 AB=SB，2227mmol/L，平均，平均24mmol/L 临床意义：临床意义：ABSB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒，AB+3 mmol/L提示代碱，提示代碱，-3 mmol/L提示代酸。提示代酸。现在学习的是第11页，共42页8、AG 阴离子隙:是指血浆中未测定
11、阴、阳离子浓度的差未测定阴、阳离子浓度的差；计算公式：AG（Na+K+）(HCO3-Cl-)。由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，正常值是816mmol/L。意义：意义：1、根据、根据AG是否升高，可将代酸分为高是否升高，可将代酸分为高AG（正常血（正常血Cl-）性代酸及正常）性代酸及正常AG（高血（高血Cl-）性代酸。高）性代酸。高AG代酸时，代酸时，AG HCO3-2、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸盐、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸盐中毒等中毒等现
12、在学习的是第12页，共42页9、PH值：值：是指血液中氢离子浓度是指血液中氢离子浓度H+H+的负对数。的负对数。正常值：正常值：7.357.45，平均，平均7.40。对应对应 H+H+为为353545mmol/L，均值，均值40mmol/L 临床意义：临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。判断酸碱平衡失调的重要指标。现在学习的是第13页，共42页Henderson-Hasselbalch方程式 式中pK是常数，是CO2的溶解系数 正常人体血液pH是相当恒定的，即动脉血pH=7.40，其波动范围甚小，为7.357.45。这是由于机体具有完善酸碱平衡调节机制。现在学习的是第14页，共42页酸碱平衡
13、的调节 缓冲作用，人体中主要有以下几种缓冲对：碳酸氢盐系统、磷酸盐系统、血浆蛋白系统、血红蛋白系统。代偿，指中一个分量发生改变时，由另一个分量继发变化而使得比值接近20/1。1、肺的代偿性调节是通过增加或减少CO2的排 出来实现的。2、肾的代偿性调节则是通过排出H和回收HCO3-或保留H和排出HCO3-来实现的。现在学习的是第15页，共42页代偿是机体维持酸碱平衡的一个重要调节机制。具有以下几个特点：“肺快肾慢”代偿作用是有限度的 现在学习的是第16页，共42页血气分析的临床应用一、确定呼吸衰竭的类型及程度一、确定呼吸衰竭的类型及程度二、判断酸碱平衡二、判断酸碱平衡现在学习的是第17页，共42
14、页酸碱平衡失调的类型酸碱平衡失调的类型单纯性酸碱失调单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）混合性酸碱失调混合性酸碱失调1.呼吸呼吸代谢紊乱代谢紊乱呼酸呼酸+代碱代碱呼酸呼酸+代酸代酸呼碱呼碱+代酸代酸呼碱呼碱+代碱代碱 2.混合性代谢紊乱混合性代谢紊乱代酸代酸+代碱代碱AG代酸代酸+高高Cl代酸代酸混合性混合性AG代酸代酸混合性高混合性高Cl代酸代酸三重性酸碱紊乱三重性酸碱紊乱代酸代酸+代碱代碱+呼酸呼酸代酸代酸+代碱代碱+呼碱
15、呼碱现在学习的是第18页，共42页酸碱失衡的判断方法一、酸碱失衡的代偿规律：一、酸碱失衡的代偿规律：（1）HCO3-和和PCO2任何一个变量的原发性变任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。）原发失衡变化必然大于代偿变化。现在学习的是第19页，共42页二、酸碱失衡的判断方法二、酸碱失衡的判断方法 1、详细了解病史、详细了解病史,体征。体征。2、分清原发和继发（代偿）改变。、分清原发和继发（代偿）改变。3、分清单纯性和混合性酸碱失衡。、分清单纯性和混合性酸碱失衡。PCO2升高同时伴升高同时伴HCO3-下
16、降，肯定下降，肯定为呼酸合并代酸。为呼酸合并代酸。现在学习的是第20页，共42页 PCO2下降同时伴下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并升高，肯定为呼碱合并代碱。代碱。PCO2和和HCO3-明显异常，同时伴有明显异常，同时伴有PH值正常，值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。4、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。现在学习的是第21页，共42页 7.357.45 倾向性7.45如果PaCO2与HCO3-呈同向变化，则可能有二种酸碱失衡存
17、在：1.单纯型酸碱失衡；2.复合型酸碱失衡。应进一步鉴别以证实最初的诊断。酸血症碱血症 PaCO2与HCO3-呈反向变化PaCO2与HCO3-呈反向变化复合型酸碱失衡代酸+呼酸代酸+代酸复合型酸碱失衡呼碱+代碱1根据pH的倾向性推测原发分量和相对应的代偿分量，观察代偿分量是否符合单纯型酸碱失衡代偿规律（速率、幅度和极限）。2计算RA值，并观察RA的增加值与HCO3-下降值是否为1：1。3.结合临床表现和其它实验室检查综合分析。图15-5 酸碱平衡诊断步骤示意图 pH 现在学习的是第22页，共42页1、看PH 2、看PaCO2与HCO2-同向性同向性？反向-复合型酸碱失衡；同向-单纯或复合型3、
18、看PH 与PaCO2、HCO2-的关系，倾向性倾向性?4、结合病史及倾向性，分清原发原发/继发5、计算代偿预计值代偿预计值，超过预计值，必存在另一种酸碱失衡6、计算AG，三重酸碱失衡?现在学习的是第23页，共42页 举例：患者，男，举例：患者，男，69岁，慢支，阻塞岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，性肺气肿，慢性肺心病，型呼衰。六型呼衰。六天前受凉后咳嗽，咳痰，胸闷气加重，天前受凉后咳嗽，咳痰，胸闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。尿。现在学习的是第24页，共42页 PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，HCO3-：3
19、8mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L怎样判断酸碱平衡？1、看PH pH2、看PaCO2与HCO2-同向性同向性？反向-复合型酸碱失衡；同向-单纯或复合型 PaCO2：65mmHg，HCO3-：38mmol/L 同向-单纯或复合型？3、看PH 与PaCO2、HCO2-的关系，倾向性倾向性?倾向于PaCO24、结合病史及倾向性，分清原发原发/继发 PaCO2-呼吸性酸中毒为原发，HCO3-代谢性碱中毒为继发 现在学习的是第25页，共42页5、计算代偿预计值代偿预计值，超过预计值，必存在另一种酸碱失衡 HCO3=0.38PaCO23.78 =0.38(65-40)3.7
20、8 =0.38253.78 =9.53.78 =5.7213.28mmol/L 预计HCO3-=HCO3-正常均值HCO3-=24(5.7213.28)=29.7237.28mmol/L 而该患者HCO3-：38mmol/L，超过预计值，必存在另一种酸碱失衡 诊断：呼酸+代碱现在学习的是第26页，共42页 酸碱失衡的治疗 一、代谢性酸中毒（一）紧急措施：在生化检查结果出来前，保证适当的通气、充分的循环功能和氧供是要努力追求的目标。（二）对酸负荷的治疗 轻度代酸常可随脱水的纠正而好转，一般可给予适量的平衡液。病情较重，则需用碱性药物治疗。其中碳酸氢钠作用快，是常用的药物。每1g碳酸氢钠中含HCO
21、3-约为12 mmo1。现在学习的是第27页，共42页如何补碱碱性药物用量的计算方法为：所需碱性药物的mmo1BE0.25kg（体重）。（体重）。经计算先用122/3量量，用药1小时后再进行酸碱测定，然后按BE计算后再补给。应当指出，碱性药物的补充要适量补充要适量，如过量或短时间内输入过快、过多，易致碱血症、低钾血症、高渗状态、氧离解曲线左移以及脑血流减少等不良后果，应予注意。代酸常伴有Na和水的丢失及热量的消耗，血K可能偏高，但体内钾总量仍可能缺少，应分析情况，予以纠正。现在学习的是第28页，共42页 酸碱失衡的治疗 二、代谢性碱中毒在很多情况下，缺K与代碱有密切关系。缺K既可是代碱原发诱因
22、，又是代碱持续存在的原因，而碱血症又可促进K的排出。因此，代碱治疗时要补足够的K。Cl与代碱的关系很密切。当阴离子总量无明显改变时，Cl的减少往往由HCO3的增加所补偿，而补充Cl则是使HCO3下降的重要前提。代碱较重时，可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可致细胞缺氧，应补充NHCl（氯化铵），一般补充NHCl 23 mmo1kg，能提高Cl约10mmo1L，可配成0.8溶液静脉滴注。现在学习的是第29页，共42页 酸碱失衡的治疗 三、呼吸性酸中毒 在呼酸的治疗，改善通气占主要地位，液体治疗仅是一种辅助。要保持气道通畅，根据病情选用经口或经鼻气管内插管、或气管造口，进
23、行人工通气。常用的通气方式是间歇正压通气（IPPV）；当换气功能衰竭时，则可应用呼气末正压（PEEP）。对呼酸的病人盲目补充碱性药物将增加治疗的复杂性，严重时甚至可危及生命。现在学习的是第30页，共42页麻醉期间以急性呼酸急性呼酸为多见。二氧化碳排出综合征二氧化碳排出综合征：如果PaCO2较高，而且持续一定时间，经治疗PaCO2快速下降时可发生。表现为血压下降、心动过缓、心律失常，甚至心跳停止。其原因有：PaCO2升高时的应激反应应激反应突然消失；骨骼肌等血管扩张，加之过度通气时胸内压增高，使回心血量回心血量减少减少；CO2突然排出可使冠状血管和脑血管收缩，以致心脏和脑供血不足。处理方法是对P
24、aCO2升高的病人，人工通气量要适当人工通气量要适当控制，逐步增加。此外，要注意补充血容量补充血容量，必要时可使用多巴胺、间羟胺等升压药或异丙肾上腺素等肾上腺素能兴奋药。现在学习的是第31页，共42页 酸碱失衡的治疗 四、呼吸性碱中毒单纯性呼碱的治疗以病因病因为主。当合并有低氧血症时，应积极而合理地纠正缺氧等。若碱血症程度严重，pH7.55,有发生室性心律失常、抽搐等严重致命性并发症的危险，可使用肌肉松弛药，并应用人工通气调节PaCO2，使pH下降。当病情延续至数日，则应注意补充K。对严重碱中度者尚可考虑补充HCl和其它氯化物，因血Cl-升高可促进肾脏排出HCO3-,以利于碱中毒的纠正。现在学
25、习的是第32页，共42页血气分析广泛应用于各科领域：ICU呼吸科麻醉科急诊科心胸外科新生儿科产科、消化科、内分泌科现在学习的是第33页，共42页与麻醉的关系一、术前：要注意患者可能存在的酸碱失衡一、术前：要注意患者可能存在的酸碱失衡症状：胸闷、气促、呼吸困难等可能预示低氧血症或高碳酸血症的症状体征：发绀、杵状指病史：颅脑外伤、频繁呕吐或腹泻、心肺肾等基础病变，比如肺气肿、尿毒症一般情况：年龄、吸烟、心肺肾等脏器功能相关检查及术前用药：利尿剂、肝肾功能、电解质、肺功能等。现在学习的是第34页，共42页二、术中：手术方式麻醉方式及用药麻醉机的使用三、术后：麻醉中和恢复期间60%的心脏骤停与低氧血症
26、和高碳酸血症有关现在学习的是第35页，共42页关于三重酸碱紊乱与关于三重酸碱紊乱与AG 例例3、男，、男，63岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大岁，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿剂及激素史。量利尿剂及激素史。PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，因患慢性肺心病，PaCO2明显升高，说明有慢性呼酸。明显升高，说明有慢性呼酸。现在学习的是第36页，共42页AG 阴离子隙:是指血浆中未测定阴、阳离子浓度的差未测定阴、阳离子浓度的差；计算公式：AG（Na+K+）(HCO3-Cl
27、-)。由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影响不大，故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，正常值是816mmol/L。意义：意义：1、根据、根据AG是否升高，可将代酸分为高是否升高，可将代酸分为高AG（正常血（正常血Cl-）性代酸及正常）性代酸及正常AG（高血（高血Cl-）性代酸。高）性代酸。高AG代酸时，代酸时，AG HCO3-2、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、有可能存在由有机酸增多造成的代谢性酸中毒：乳酸酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸盐中毒等水杨酸盐中毒等现在学习的是第37页，共42页三、三、AG的评价的评价 Emmett认为除特殊情况外，认为除
28、特殊情况外，AG升高升高实际上是代酸的同义词。实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发的价值在于发现特殊情况下的代酸。现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。DuBose称称AG的增高数可以用来粗略估计的增高数可以用来粗略估计血浆血浆“潜能潜能”HCO3-的量。的量。现在学习的是第38页，共42页AG加上实测加上实测HCO3-能预计可能达到的能预计可能达到的HCO3-的新水平，即的新水平，即“潜能潜能”HCO3-=AG实测实测HCO3-（图（图3-3）。）。AG30mmol/L肯定有有机酸中毒，肯定有有机酸中
29、毒，AG为为2029 mmol/L，约，约71%的患者存在有机的患者存在有机酸酸中毒，并可用酸酸中毒，并可用AG0.5（HCO3-16）的标准来判断有机酸酸中毒。）的标准来判断有机酸酸中毒。现在学习的是第39页，共42页“潜能”HCO3-正常AG实测AGAG实测HCO3-图3-3 潜能HCO3-示意图现在学习的是第40页，共42页依慢性呼酸预计代偿公式：依慢性呼酸预计代偿公式：HCO3-=0.38PaCO23.78 =0.3831.73.78 =11.0463.78 =14.8267.266 预计预计HCO3-=24HCO3-=24(14.8267.266)=38.82631.266现在学习的是第41页，共42页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第42页，共42页