血友病治疗及抑制物处理课件.ppt

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1、血友病治疗及抑制物处理1第1页，此课件共27页哦2第2页，此课件共27页哦血友病特点与危害性血友病特点与危害性 终生替代治疗终生替代治疗终身性终身性终身性终身性 致残性致残性致残性致残性 遗传性遗传性遗传性遗传性3第3页，此课件共27页哦烫烙法烫烙法1100年年冷沉淀物用于治疗血友病冷沉淀物用于治疗血友病1964年年基因疗法开始临床试验基因疗法开始临床试验1998年年1934年年斯泰芬斯泰芬血浆首次用于治疗血友病血浆首次用于治疗血友病1936年年1992年年首支重组首支重组因子因子问世1955年年静脉注射血浆蛋白静脉注射血浆蛋白发明发明因子静脉注射法因子静脉注射法1937年年血友病治疗发展历程

2、血友病治疗发展历程4第4页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 中国血友病专家共识中国血友病专家共识5第5页，此课件共27页哦治疗剂量治疗剂量1U/kg可可使使血血浆浆F水水平平提提高高2%，体内半，体内半衰衰期为期为8-12小时小时 F首首次次需需要要量量=（需需要要达达到到的的浓浓度度-基基础础浓浓度度）体体重重（kg）0.5；每每812小小时时输输注注首首剂剂一一半半，直直到到出出血血停停止止或或伤口结痂伤口结痂血友病血友病A：F浓缩制剂（血浆或重组）浓缩制剂（血浆或重组）冷沉淀：冷沉淀：FVIII 60100U/U 冷沉淀冷沉淀 仅用于无浓缩物，轻、中型仅用于无浓缩物，轻、中型 血友

3、病血友病A新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：1U FVIII/ml FFP 1030ml/kg，q12h 很难使凝血因子很难使凝血因子25%制剂选择制剂选择 早期早期 足量足量 足疗程足疗程治疗原则治疗原则血友病治疗血友病治疗 按需治疗按需治疗6第6页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 按需治疗按需治疗治疗剂量治疗剂量u1U/kg可可提提高高 FIX%1%，半半衰衰期期18-24小小时时，每每12-24小小时时输输注注一一次次，严严重重出出血血或手术则仍需或手术则仍需12小时一次小时一次uF首首剂剂需需要要量量=（需需要要达达到到的的浓浓度度-基基础础浓浓度度）体体重重（kg）；每每1224小小

4、时时输输注注首首剂剂一一半半，直直到到出出血血停止或伤口结痂停止或伤口结痂血友病血友病B：F浓缩制剂（血浆或重组）浓缩制剂（血浆或重组）凝血酶原复合物凝血酶原复合物新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆：1U FIX/ml FFP 1030ml/kg，q12h 很难使凝血因子很难使凝血因子25%制剂选择制剂选择 早期早期 足量足量 足疗程足疗程治疗原则治疗原则7第7页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 按需治疗按需治疗出血程度出血程度欲达因子水平欲达因子水平（%）疗程疗程（天）（天）极重度（颅内出血）及大手术极重度（颅内出血）及大手术60801014重重 度度（威胁生命出血：包括消化道、腹腔、咽喉、（

5、威胁生命出血：包括消化道、腹腔、咽喉、髂腰肌等）髂腰肌等）4050710中中 度度（关节、非危险部位肌肉等出血）（关节、非危险部位肌肉等出血）304057轻轻 度度（皮下、非危险部位软组织等出血）（皮下、非危险部位软组织等出血）2030348第8页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 按需治疗按需治疗出血程度出血程度因子因子VIII因子因子IX重重 度度（威胁生命出血、颅内出（威胁生命出血、颅内出血、严重创伤及大手术等）血、严重创伤及大手术等）首日首日50U/kg，q12h维持因子活性维持因子活性50%,57日日必要时维持活性必要时维持活性30%,57日日首日首日80U/kg维持因子活性维持

6、因子活性40%,57日日必要时维持活性必要时维持活性30%,57日日中中 度度（明明显显关关节节出出血血、轻轻度度创创伤）伤）20U/kg，q12h，连连用用2日日后后可可隔日应用，直至止血隔日应用，直至止血30U/kg，直至止血，直至止血轻轻 度度1015U/kg，q12h1530U/kg，qd，共，共13次次9第9页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 辅助治疗辅助治疗休休 息息避免受伤的肢体避免受伤的肢体活动活动冰冰 敷敷压压 迫迫湿湿毛毛巾巾包包冰冰块块或或冰冰袋袋敷敷5 5分分钟钟，停停2020分分钟钟，可可反反复复，减减少少疼疼痛与出血痛与出血弹弹性性绷绷带带或或弹弹力力袜袜包包

7、扎扎关关节节或或压压迫肌肉迫肌肉抬抬 高高出出血血部部位位抬抬高高至至心心脏脏高高度度以以上上，减减少少出出血血部部位位压压力，减少出血力，减少出血急性出血急性出血10第10页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 辅助治疗辅助治疗11第11页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 辅助治疗辅助治疗12第12页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 辅助治疗辅助治疗13第13页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断及处理抑制物诊断及处理FVIII抑抑制制物物：是是体体内内产产生生的的具具有有灭灭活活凝凝血血因因子子VIII促促凝凝活活性性的的抗抗体体（即即中中和和抗抗体体

8、），可可引引起起FVIII水平降低水平降低同同种种免免疫疫抗抗体体(allo-antibodies):血血友友病病(HA)患患者者输输注注FVIII制制品品后后产产生生的的抗抗FVIII抗体抗体自自 身身 免免 疫疫 抗抗 体体(Auto-antibodies，获获 得得 性性FVIII抑制物抑制物)：非非血血友友病病患患者者产产生生的的抗抗FVIII抗体抗体14第14页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理抑制物诊断处理类型类型发病率发病率危险因素危险因素诊断年龄诊断年龄自发缓解自发缓解遗传性血友病遗传性血友病重重 度度10%50%患者因素患者因素：严重程度严重程度

9、种族种族基因型基因型免疫反应免疫反应50%9岁岁出现高峰出现高峰:50输注日输注日相对少见相对少见轻或中度轻或中度3%13%治疗相关因素治疗相关因素：替替代代治治疗疗的的起起止止时时间间、种种类类、剂剂量及方式量及方式获得性血友病获得性血友病1/106/年年特发性特发性:50%自身免疫病自身免疫病妊娠妊娠肿瘤肿瘤平均平均:65岁岁范围范围:2-90岁岁 30%15第15页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理抑制物诊断处理临床特征临床特征自身抗体自身抗体同种抗体同种抗体临床表现临床表现出血特征出血特征软软组组织织血血肿肿、淤淤斑斑、肌肌肉肉出出血血、消消化化道道或或泌

10、泌尿尿生殖系统出血生殖系统出血关节积血或肌肉出血关节积血或肌肉出血出血部位出血部位通常多个部位通常多个部位反复一个部位反复一个部位靶关节靶关节残余残余FVIII 活性活性多数残余多数残余 FVIII活性活性3%15%通通 常常 检检 测测 不不 到到 残残 余余 FVIII活性活性16第16页，此课件共27页哦FVIII因因子抑制物子抑制物血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理抑制物诊断处理rF发生抑制物的危险高于血浆源性发生抑制物的危险高于血浆源性F的假说的假说？单单用用血血浆浆源源性性FVIII：约约有有80%的的抑抑制制物物是是高高反反应应型型，且且不不易易消消失失；单单用用rF

11、VIII：50%抑抑制制物物是是高高反反应应型型，其中其中1/3是一过性的是一过性的，可在短时间内消失，可在短时间内消失在在一一定定输输注注次次数数范范围围内内，抑抑制制物物的的发发生生率率常常随随着着输输注注次次数数的的增加而增加，但超过一定次数抑制物反而减少增加而增加，但超过一定次数抑制物反而减少重重型型血血友友病病A患患者者在在经经过过100次次的的输输注注后后多多数数患患者者FVIII抑制物可以消失抑制物可以消失初次使用初次使用FVIII治疗的年龄越小越易产生治疗的年龄越小越易产生1个个月月患患儿儿接接受受替替代代治治疗疗后后期期抑抑制制物物发发生生率率41%，而而18个月患儿只有个月

12、患儿只有18%17第17页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理抑制物诊断处理123临床表现临床表现 突突发发出出血血加加重重、频频率率增增加加，或或对对以以往往替替代代治治疗疗无无效效实验室检查实验室检查检检 测测 FVIII/FIXFVIII/FIX抑抑制制物物，并并排排除除狼狼疮疮抗抗凝凝物物及及抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体存在存在低低 滴滴 度度 抑抑 制制 物物：5BU/ml5BU/ml；高高滴滴度度抑抑制制物物：5BU/ml5BU/ml18第18页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 FVIII抑制物诊断处理抑制物诊断处理急性出血急性出血抑制物消除抑制物消除

13、HA：低低滴滴度度者者:加加大大剂剂量量，高高滴滴度度者者:猪猪FVIII、rhFVIIa或或PCCHB：低低滴滴度度者者:加加大大剂剂量量，高高滴度者滴度者:rhFVIIa免疫耐受诱导免疫耐受诱导Immune tolerance induction,ITI:规规律律性性使使用用相相同同凝凝血血因因子子25200u/kg qdqod，数月至数年，数月至数年抑制物消除抑制物消除免疫抑制剂免疫抑制剂 对获得性血友病疗效对获得性血友病疗效肯定肯定药物：药物：泼尼松泼尼松、环磷酰胺环磷酰胺、Rituximab、环胞霉素环胞霉素、硫唑嘌呤硫唑嘌呤19第19页，此课件共27页哦儿童血友病诊治面临的三大问题

14、儿童血友病诊治面临的三大问题v出血没有得到良好控制，导致关节形出血没有得到良好控制，导致关节形态和功能异常（关节残疾）态和功能异常（关节残疾）vFVIII治疗导致抗体产生和后续治疗导致抗体产生和后续FVIII治疗无效治疗无效vFVIII治疗导致病毒感染治疗导致病毒感染20第20页，此课件共27页哦血友病治疗的目标及方式血友病治疗的目标及方式对象对象治疗目标治疗目标治疗方式治疗方式成人成人避免严重出血危及生命避免严重出血危及生命按需治疗或预防治疗按需治疗或预防治疗尽量降低出血造成的损害尽量降低出血造成的损害防止已形成的关节损害继续进展防止已形成的关节损害继续进展儿童儿童避免出血和靶关节形成避免出

15、血和靶关节形成常规预防治疗常规预防治疗确保骨关节形态和功能正常确保骨关节形态和功能正常避免病毒感染等并发症避免病毒感染等并发症21第21页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 预防治疗预防治疗预预防防治治疗疗：有有规规律律输输入入相相应应凝凝血血因因子子血血浆浆中中因因子子长长期期维维持持一一定定水水平平减减少少反反复复出出血血、致残致残健康成长健康成长初级预防：初级预防：婴婴幼幼儿儿在在确确诊诊后后第第12次次出出血血时时或或2岁岁前前即开始实施预防治疗即开始实施预防治疗次级预防：次级预防：婴婴幼幼儿儿/患患儿儿有有明明显显的的靶靶关关节节出出血血/关关节节损损害害后后，开始预防治疗开始预

16、防治疗22第22页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗方式方式23第23页，此课件共27页哦血友病治疗血友病治疗 预防治疗预防治疗血友病血友病A A血友病血友病B B标准剂量：标准剂量：FVIII 2540U/kg次，次，tiw/qod小剂量：小剂量：10U/kg次，次，biw标准剂量：标准剂量：FIX 2540U/kg次，次，biw小剂量：小剂量：20U/kg次，次，qw24第24页，此课件共27页哦早期开始预防治疗可有效降低抗体产生率早期开始预防治疗可有效降低抗体产生率抑制物产生是目前最严重、治疗费用最高的血友病相关并发症Samantha C.Treat

17、ment-related risk factors of inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A:the CANAL cohort study.Blood 2007 109:4648-465425第25页，此课件共27页哦预防治疗可有效避免关节损害预防治疗可有效避免关节损害预防治疗与按需治疗相比，可有效减少关节出血预防治疗与按需治疗相比，可有效减少关节出血n=33n=32P P0.0010.001早期接受早期接受预防治疗预防治疗可明显减可明显减少每年关少每年关节出血节出血87%Manco-

18、Johnson et al.NEJM 2007;357(6):535-54426第26页，此课件共27页哦短期预防治疗即可明显改善活动能力短期预防治疗即可明显改善活动能力P均均0.0000.000FISH评分：从自我照顾评分：从自我照顾(进食和理毛、沐浴、穿衣进食和理毛、沐浴、穿衣)，转移转移(坐、蹲坐、蹲)、活动度、活动度(步行、爬楼梯步行、爬楼梯)3类类7个方面来评价患者的独立能力个方面来评价患者的独立能力 短期预防治疗剂量短期预防治疗剂量10u/kg 10u/kg 每周两次，持续每周两次，持续8 8周以上周以上短期预防治疗效果的临床观察短期预防治疗效果的临床观察 （南方医院（南方医院n=23 n=23）预防治疗前预防治疗前预防治疗期间预防治疗期间 变化幅度变化幅度出血频率（次出血频率（次/月月/例）例）4.42.31.20.9 72.7严重出血严重出血 (例次例次)51 80.0每月因用量（每月因用量（U/kg/月）月）839.1363.91741.3276.6107.5FISH评分评分13.87.423.74.927第27页，此课件共27页哦