抗充血性心力衰竭药 (4).ppt

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1、关于抗充血性心力衰竭药(4)现在学习的是第1页，共48页教学目的教学目的1.掌握强心苷的药理作用、临床应用、掌握强心苷的药理作用、临床应用、2.不良反应及防治。不良反应及防治。2.熟悉熟悉ACEI、AT1受体阻断药、血管扩张受体阻断药、血管扩张药治疗心衰的药理依据和意义。药治疗心衰的药理依据和意义。3.了解慢性心功能不全的病理生理改变及治了解慢性心功能不全的病理生理改变及治疗药物的分类。疗药物的分类。现在学习的是第2页，共48页慢性心功能不全慢性心功能不全又称又称充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF)是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指是多种病因所引起的各种心脏病的终末阶段。指在静脉回流

2、正在静脉回流正常的情况下，常的情况下，由于由于心肌收缩力降低心肌收缩力降低,心脏排出血量绝对或相对心脏排出血量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。现在学习的是第3页，共48页一、一、CHFCHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化 1 1交感神经系统活性增高交感神经系统活性增高 早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，形成恶性循环反使病情恶化，形成恶性循环CHFCHF的病理生理学的病理生理学现在学习的是第4页，共48页 2.2.肾素肾素-血管紧张素血管

3、紧张素-醛固酮系统活性增加醛固酮系统活性增加 早期有一定的代偿作用。早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构 加重加重CHFCHF。现在学习的是第5页，共48页二、心脏结构变化二、心脏结构变化1 1心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡2 2心肌细胞外基质的变化心肌细胞外基质的变化 心肌组织纤维化心肌组织纤维化3 3心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）心肌肥厚与重构（又称心脏构形重建）出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。展为心力衰竭。现在学习的是第6页，共48页现在学习的是第7页

4、，共48页正性肌力药正性肌力药 强心苷类：强心苷类：地高辛、毛花苷地高辛、毛花苷C C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K K（毒毛旋花子苷（毒毛旋花子苷K K）、洋地黄毒苷）、洋地黄毒苷 非强心苷类：非强心苷类：扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农扎莫特罗、多巴酚丁胺、米力农减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药 利尿药：利尿药：噻嗪类噻嗪类 扩血管药：扩血管药：硝普钠硝普钠肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体血管紧张素受体阻断药阻断药受体阻断药受体阻断药三、常用抗三、常用抗CHF药物药物现在学习的是第8页，共48页

5、第第1 1节节 正性肌力药正性肌力药一、强心苷类一、强心苷类1.1.定义：定义：是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。心肌收缩力的苷类化合物。2.2.来源：来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物药物。现在学习的是第9页，共48页 口服吸收率口服吸收率 蛋白结合率蛋白结合率 肝肠循环肝肠循环 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 26

6、10 7d 地高辛地高辛 6085 25 7 6090 1.5d 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 19h体内过程体内过程不同强心苷体内过程比较表不同强心苷体内过程比较表现在学习的是第10页，共48页药理作用药理作用A A 加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收加快心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷，收 缩期缩短，舒张期相对延长。缩期缩短，舒张期相对延长。1.1.正性肌力作用正性肌力作用（1 1）特点）特点:B.B.降低衰竭心肌耗氧量降低衰竭心肌耗氧量C.C.增加衰竭心脏的心输出量增加衰竭心脏的心输出量现在学习的是第11页，共48页影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素：衰竭心脏衰竭

7、心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 现在学习的是第12页，共48页强心苷强心作用与抑制心肌细胞强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使心肌细胞内酶，使心肌细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。抑制抑制Na+-K+-ATP酶，胞内酶，胞内Na+，促进促进Na+-Ca2+交换机制，使交换机制，使Ca2+内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+浓度增加及肌浆网摄浓度增加及肌浆网摄Ca2+增多而产生强心作用。增多而产生强心作用。强心作用机制强心作用机制 强心苷为什么能使心肌强心苷为什么能使心肌胞内胞内

8、CaCa2+2+增加呢增加呢?现在学习的是第13页，共48页钠泵钠泵钠钙交换钠钙交换AP2K+3Na+K+iNa+iCa2+i强心苷的作用机制强心苷的作用机制强心苷强心苷（）现在学习的是第15页，共48页 中毒量重度抑制中毒量重度抑制Na-K-ATP酶，使胞内酶，使胞内Na+、Ca2大量增加，大量增加，K+减少而致各种心减少而致各种心律失常。律失常。现在学习的是第16页，共48页 2.2.减慢心率作用（负性频率）减慢心率作用（负性频率）间接间接 机制：机制：心输出量心输出量窦弓压力感受器窦弓压力感受器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；现在学习的是第17页，共48页 心率心率，心脏作

9、功，心脏作功，耗，耗O O2 2心率心率，舒张期延长，心脏休息充分，舒张期延长，心脏休息充分心率心率，舒张期延长，舒张期延长，回心血量回心血量心搏量心搏量心率心率，舒张期延长，舒张期延长，冠冠A A血液灌注时间血液灌注时间，心肌自身供，心肌自身供血血有有利利于于心心功功能能恢恢复复现在学习的是第18页，共48页 3.3.负性传导作用负性传导作用 治治疗疗量量 迷迷走走神神经经活活性性增增强强，使使房房室室结结、蒲蒲肯肯野野纤纤维维传传导导减减慢慢，不不应应期期延延长长，但但是是心心房房的的不不应应期期缩缩短短，可可阻阻止止过过多多的的室室上上性冲动下传到心室，减慢心室率。性冲动下传到心室，减慢

10、心室率。大剂量大剂量 可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，可直接抑制窦房结、房室结和蒲肯野纤维传导，使部分心房冲动不能到达心室。使部分心房冲动不能到达心室。现在学习的是第19页，共48页4 4、对血管和肾脏作用、对血管和肾脏作用强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而强心苷可提高迷走神经的活性，降低外周阻力而增加组织的血液供应。增加组织的血液供应。对肾脏是利尿作用。对肾脏是利尿作用。通过正性肌力作用，心排出量通过正性肌力作用，心排出量，肾血流量，肾血流量利尿。利尿。抑制肾小管抑制肾小管NaNa+、K K+-ATP-ATP酶，抑制肾小管对酶，抑制肾小管对NaNa+的重吸收，排的重吸收，排

11、NaNa+利尿。利尿。现在学习的是第20页，共48页5 5、对神经和内分泌系统的作用、对神经和内分泌系统的作用中毒量：中毒量：中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，使胞内酶，使胞内Na+Na+、Ca2+Ca2+大量增加，大量增加，K+K+减少而致各种心律失常。减少而致各种心律失常。治疗量治疗量:兴奋迷走神经，抑制交感神经和兴奋迷走神经，抑制交感神经和RAASRAAS禁钙补钾禁钙补钾现在学习的是第21页，共48页1.1.治疗（治疗（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHFCHF）【临床应用临床应用】1.1.伴有房颤及

12、心室率快：伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于瓣膜病、先心、高心：继发于瓣膜病、先心、高心：疗效较好疗效较好 3.3.继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、继发于能量代谢障碍甲亢、严重贫血、vitBvitB1 1缺缺 乏：乏：较差较差4.4.继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损继发于肺心病、心肌炎、风湿活动期，严重心肌损伤伤疗效差疗效差5.对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。对严重心瓣膜病、缩窄性心包炎无效。现在学习的是第22页，共48页2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 （1 1）心房颤动）心房颤动 心

13、房率心房率350-600次次/分，不规则分，不规则。CG通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。量，改善循环障碍。现在学习的是第23页，共48页（2 2）心房扑动）心房扑动 心房率心房率250-300次次/分，规则分，规则 （3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延迷走神经活性增强，使房室结传导减慢，不应期延长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心长，可阻止过多的室上性冲动下传到心室，减慢心室率。室率。CG

14、可缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通可缩短心房的有效不应期，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。过治疗房颤的机制产生疗效。现在学习的是第24页，共48页 安全范围小，个体差异大，易中毒。安全范围小，个体差异大，易中毒。安全范围小，个体差异大，易中毒。安全范围小，个体差异大，易中毒。强心苷类的毒性反应强心苷类的毒性反应 1 1 胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早恶心，呕吐，腹泻，厌食。是中毒的早 期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应期表现。但要与心衰引起的胃肠道

15、反应期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应期表现。但要与心衰引起的胃肠道反应 进行鉴别。进行鉴别。进行鉴别。进行鉴别。2 2 神经系统反应及视觉障碍：神经系统反应及视觉障碍：神经系统反应及视觉障碍：神经系统反应及视觉障碍：失眠，头晕，疲乏，视觉障失眠，头晕，疲乏，视觉障失眠，头晕，疲乏，视觉障失眠，头晕，疲乏，视觉障碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）碍（视力模糊，复视，黄视，绿视症）【不良反应不良反应】现在学习的是第25页，共48页3.3.心脏毒性：心脏毒性：1)1)快速型心律失常快速型心律失常:室早室早(33%)、二联律、三联律

16、一般、二联律、三联律一般出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。出现较早，为中毒先兆，停药指征之一。3)3)窦性心动过缓：窦性心动过缓：心率降低至心率降低至6060次次/min,/min,中毒先兆，中毒先兆，停药指征之一。停药指征之一。2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞现在学习的是第26页，共48页1、预防：、预防：（1）避免诱发中毒的各种因素）避免诱发中毒的各种因素电解质紊乱：低电解质紊乱：低K+、低、低Mg2+、高、高Ca2+等。等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。（2）识别中

17、毒先兆，了解停药指征）识别中毒先兆，了解停药指征 如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。如：室性早搏、心动过缓、色视障碍。（3）监测血药浓度，避免中毒发生）监测血药浓度，避免中毒发生【中毒防治中毒防治】现在学习的是第27页，共48页 钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上钾离子能与强心苷竞争心肌细胞膜上Na-K-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒酶，减少强心苷与酶的结合，从而减轻或阻止毒性的发生和发展。性的发生和发展。治疗：立即停用强心苷及排立即停用强心苷及排K+利尿药利尿药 1.快速型心律失常：快速型心律失常：（1）补钾）补钾现在学习的是第28页，共48页（2）苯妥英钠）苯妥英钠 强心苷

18、类中毒引起的快速性心律失常疗效较好。强心苷类中毒引起的快速性心律失常疗效较好。（3）利多卡因）利多卡因 强心苷类中毒导致的室性心动过速和心室颤动；强心苷类中毒导致的室性心动过速和心室颤动；（4）严重中毒者）严重中毒者 地高辛特异抗体地高辛特异抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛，能结合并中和地高辛。抗体。抗体Fab每每80mg能拮抗能拮抗1mg地高辛，地高辛，20min起起效，效，80 min效应达高峰。效应达高峰。现在学习的是第29页，共48页 2.缓慢型心律失常缓慢型心律失常 可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。可选用阿托品或异丙肾上腺素治疗。现在学习的是第30页，共48页给药方法给药

19、方法1.传统给药方法（洋地黄化传统给药方法（洋地黄化-维持法）维持法）2.现代给药方法（逐日恒量给药法）现代给药方法（逐日恒量给药法）现在学习的是第31页，共48页1、传统给药方法（洋地黄化、传统给药方法（洋地黄化-维持法）维持法）(1)(1)全效量法全效量法：即先在短期内给予能充分发挥效：即先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒的剂量，使达应而不致中毒的剂量，使达“洋地黄化洋地黄化”，即全效量。然后再给予即全效量。然后再给予维持量维持量，以补充每日排，以补充每日排出的药量而维持疗效。全效量分为速给法及缓给出的药量而维持疗效。全效量分为速给法及缓给法两种。法两种。速给法：适用于病情紧急，两周内

20、未用过强心速给法：适用于病情紧急，两周内未用过强心苷者。在苷者。在2424小时内达全效量。小时内达全效量。现在学习的是第32页，共48页 缓给法：适用于病情不急的病例，于缓给法：适用于病情不急的病例，于3-4d3-4d内达全内达全效量。效量。（2 2）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂）维持量：达全效量后，每日应使用一定剂量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均能口服，量以维持疗效。地高辛、洋地黄毒苷均能口服，作用持久，均适用于作维持给药。作用持久，均适用于作维持给药。现在学习的是第33页，共48页2、现代给药方法（逐日恒量给药法）、现代给药方法（逐日恒量给药法）每日维持量法每日维持量法：近年来证

21、明，对病情不急或两：近年来证明，对病情不急或两周内未用过强心苷者，不必先给全效量，而是周内未用过强心苷者，不必先给全效量，而是采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。采用无负荷量的维持量法，可减少中毒发生率。常选用地高辛常选用地高辛0.25mg/d0.25mg/d，6 67 7天可达到稳态血天可达到稳态血浓度。洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用。浓度。洋地黄毒苷因半衰期过长而不适用。现在学习的是第34页，共48页2.2.抗心律失常药提高地高辛的血药浓度抗心律失常药提高地高辛的血药浓度3.拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性拟肾上腺素药能提高心肌的敏感性1.1.与排钾利尿药合用易中毒与排钾利尿药合用易中

22、毒【相互作用相互作用】现在学习的是第35页，共48页二二.非强心苷类非强心苷类（一）（一）受体激动药受体激动药 扎莫特罗扎莫特罗 选择性选择性1受体激动药，对交感神经有双向调节作用。受体激动药，对交感神经有双向调节作用。轻度轻度CHF:CHF:发挥激动药作用，引发发挥激动药作用，引发效应；效应；重度重度CHFCHF或在患者运动、激动时：起或在患者运动、激动时：起受体阻断作用，降级受体阻断作用，降级受受体兴奋对心脏的效应。体兴奋对心脏的效应。对轻、中度对轻、中度CHFCHF患者疗效较好患者疗效较好 现在学习的是第36页，共48页（二）多巴胺类药（二）多巴胺类药 药理作用药理作用 主要兴奋主要兴奋

23、1受体，增强心肌收缩性，使心输受体，增强心肌收缩性，使心输出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，而心肌出量增加、左室充盈压下降、室壁张力降低，而心肌耗氧量增加不明显。耗氧量增加不明显。临床应用临床应用 顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心顽固性心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭及急性左心衰竭。衰竭。不良反应不良反应 小剂量：较少小剂量：较少 大剂量：室性心律失常，长期可致心肌坏死，加重心衰。大剂量：室性心律失常，长期可致心肌坏死，加重心衰。现在学习的是第37页，共48页二二.非强心苷类非强心苷类（三）磷酸二酯酶抑制药（三）磷酸二酯酶抑制药（PDEIPDEI）米力农（米力农（milrinon

24、e)milrinone)作用机制：作用机制：1 1、抑制磷酸二酯酶、抑制磷酸二酯酶，细胞内，细胞内cAMPcAMP，心肌细胞内，心肌细胞内CaCa2+2+增多，增多，心肌收缩心肌收缩。2 2、血管平滑肌细胞内细胞内、血管平滑肌细胞内细胞内cAMPcAMP，CaCa2+2+减少，血管扩减少，血管扩张。张。现在学习的是第38页，共48页第第2节节 减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药一.利尿药 不良反应不良反应 电解质、代谢紊乱。电解质、代谢紊乱。抗心衰机制抗心衰机制:1 1、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。、排钠利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。2 2、长期用药，血管平滑肌细胞、长期用药，血管平滑

25、肌细胞Na+Na+减少，减少，NaNa+-CaCa2+2+交换减少，细胞内交换减少，细胞内Ca2+减少，血管扩张。减少，血管扩张。噻嗪类：用于轻、中度噻嗪类：用于轻、中度CHFCHF呋噻米：呋噻米：用于重度用于重度CHF CHF 现在学习的是第39页，共48页二二.血管扩张药血管扩张药抗心衰机制：抗心衰机制：1 1、舒张、舒张V-V-回心血量回心血量 前负荷前负荷。2 2、舒张小、舒张小A-A-外周阻力外周阻力 后负荷后负荷。常用药物：常用药物：硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；扩张心外膜血管，增加冠脉血流量；易耐受。易耐受。适用于伴有心肌缺血的适用于伴有心肌缺血的

26、CHF者者 现在学习的是第40页，共48页 肼屈嗪肼屈嗪 扩张小扩张小A-A-心输出量心输出量.肾血流量，肾血流量，适用于伴有肾功能不良或不能耐受适用于伴有肾功能不良或不能耐受ACE ACE 抑制药的患者抑制药的患者 硝普钠硝普钠 扩张小扩张小V.V.小小A-A-控制危急的控制危急的CHFCHF现在学习的是第41页，共48页卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利（1）抑制血管紧张素转化酶抑制血管紧张素转化酶（2 2）抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构1 1、治疗、治疗CHFCHF的作用机制的作用机制（一）（一）.血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药三、三、肾素肾素-血管紧张素系统抑制药

27、血管紧张素系统抑制药现在学习的是第42页，共48页（1 1）轻度）轻度CHFCHF可单独用可单独用ACEIACEI。（2 2）中、重度）中、重度CHFCHF与利尿药、地高辛合用。与利尿药、地高辛合用。临床应用临床应用现在学习的是第43页，共48页（二）（二）.血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦（氯沙坦（losartar）,缬沙坦（缬沙坦（valsartan）抗抗CHF作用类似作用类似ACEI，不良反应较少，不易引起，不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。咳嗽、血管神经性水肿等。现在学习的是第44页，共48页一、强心苷的作用、不良反应及中毒的防一、强心苷的作用、不良反应及中毒的防治措施。治措施。二、肾上腺素能加强心肌收缩力，为什么二、肾上腺素能加强心肌收缩力，为什么不能用于治疗心力衰竭？不能用于治疗心力衰竭？思考题思考题现在学习的是第47页，共48页感谢大家观看现在学习的是第48页，共48页