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1、2022年ART助孕双胎母体常见疾病及监测要点（全文）先兆流产ART助孕后，常规给予孕激素辅助治疗。如早孕期出现阴道流血,需 明确出血原因。建议行盆腔检查，了解是否为子宫颈息肉或赘生物出 血，同时需了解近期是否行薄层液基细胞学（TCT ）和高危型人乳头瘤 病毒（HPV ）检查；建议留取子宫颈分泌物行细菌培养；如果存在子 宫颈息肉，应明确息肉蒂根部附着部位及宽度，注意与蜕膜息肉相鉴 别。同时行超声检查，了解宫内胚胎发育状况，排除异位妊娠及HP。 酌情抗生素预防感染。常见高危因素包括：孕妇年龄 35、既往屡次不 良孕产史、屡次宫腔操作史及子宫颈机能不全等。研究说明，PCOS 尤其合并胰岛素抵抗者出
2、现子宫颈机能不全及终止妊娠的孕周均明显 早于非PCOS者；ATR助孕前宫腔镜检查使中孕期出现子宫颈机能不 全发生率提高近4倍；子宫颈手术史如子宫颈锥切术或子宫颈环形电 切除术（LEEP ）以及前次分娩子宫颈裂伤同样使子宫颈机能不全风险 性增加。止匕外，近期研究认为，ART潜在因素如生育能力低下、心理 压力或遗传因素等可增加早产风险。对于以上高危因素者,动态监测 子宫颈变化，酌情采取相应干预措施。具体参见双胎妊娠临床处理 指南（2020年更新）。需强调的是，有子宫颈锥切术手术史者，应 在ART助孕前或妊娠早期，评估是否有经腹预防性环扎手术指征。此 外，有上述高危因素者，在妊娠早期或中期，需评估是
3、否有减胎指征 以降低双胎均流产风险。妊娠期糖尿病（GDM ）PCOS为主要不孕原因之一，存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，与 GDM发生密切相关。此外，高龄、孕前BMI2235和子痫前 期家族史等），从孕12周开始每日服用75mg阿司匹林。近期研究 提示,口服阿司匹林150mg/d预防效果优于75mg/do在我国，对 于双胎妊娠孕妇，阿司匹林预防子痫前期的效果尚需高质量的随机对 照研究证实。鉴于双胎妊娠子痫前期较单胎妊娠病情变化快，开展难 以预测。强调重视产前检查及孕妇自我管理对子痫前期的及时诊断、 延缓病情进展尤为重要。宫内妊娠合并剖宫产术后子宫瘢痕妊娠妊娠早期诊断明确后，推荐行选择性减胎术，即
4、通过超声引导下经阴 道穿刺抽吸子宫下段切口瘢痕部位胚胎组织。术后超声动态监测被减 胎处包块大小变化、血流情况以及剖宫产瘢痕处肌层连续性等。研究 报道，超声监测减胎处包块在妊娠13周后仍持续增长、血流信号较丰 富，那么随妊娠进展出现阴道流血、早产及胎盘植入风险增加，分娩时 由胎盘因素所致产后出血风险较大。双胎之一胎死宫内（sIUFD ）是指早孕期明确为双胎妊娠，后经超声检 查提示其中一胎死亡，属于双胎妊娠的严重并发症。双胎之一发生死 亡后对母体以及存活胎儿的围产儿结局均有影响，且因双胎绒毛膜性、 发生孕周及病因的不同，存活胎儿预后亦存在差异。尤其是单绒毛膜 双胎妊娠，一旦明确sIUFD ,建议转
5、至胎儿医学中心，制定个体化的 处理及监测方案。1母体监测（1 ）母体凝血状况评估：单胎妊娠胎死宫内如果间隔4 周没有娩出，母体有发生凝血功能异常的风险。多数研究认为，sIUFD 对母体凝血功能影响较小，但也有少数个例报道有发生凝血功能异常 者。因此，仍建议每4周动态监测母体凝血功能。（2 ）妊娠及分娩并 发症：早产、妊娠期高血压疾病、胎膜早破发生率有所增加，可能与 死亡胚胎组织释放坏死物质导致局部粘连、机化有关。产后出血风险 可能增加，考虑为死亡胚胎组织诱导局部免疫炎症细胞分泌发生变化, 进而释放细胞因子、炎症因子浸润局部组织，导致母胎界面免疫-炎症 -凝血微环境发生紊乱。2存活胎儿监测双绒毛
6、膜性双胎胎盘之间无吻合血管，发生sIUFD对 存活胎儿的影响不大。单绒毛膜双胎发生sIUFD ,存活胎儿可能发生 向死胎急性宫内输血，出现贫血、神经系统损伤，严重者可出现胎儿 死亡。因此，单绒毛膜双胎发生sIUFD ,需对存活胎儿进行全面评估 及定期监测，包括胎儿生长发育、胎儿贫血及脑损伤等情况，建议动 态超声监测存活儿大脑中动脉血流，sIUFD34周后行胎儿头颅MRI 检查评估脑损伤的风险。但产前诊断也存在其局限性，局部胎儿异常 无法明确诊断，远期预后无法准确预测。胎儿异常与胎儿疾病1产前筛查与诊断参见双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范（2021 年更新版）。2早孕期、中孕期双胎之一胎儿停止发育
7、者为防止消亡胎儿释放游离 DNA至孕妇外周血对无创筛查结果的影响，建议自发现胎儿停止发育 后8 12周之间行无创产前筛查。3胎儿结构畸形的筛杳ART助孕出生子代较自然妊娠子代发生结构异 常的风险增高。近期一项前瞻性人群流行病学研究提示，通过ART助 孕出生子代发生出生缺陷风险增加，一定程度上与双胎妊娠有关。因 此，应注重胎儿结构畸形的筛查，必要时行胎儿超声心动检查。妊娠中晚期腹腔内出血的防范妊娠期腹腔内出血临床较为罕见，一旦发生而未及时诊断处理，孕产 妇及围生儿不良结局发生率明显增高。常见于有子宫内膜异位症及盆 腔严重粘连病史的孕妇。与ART相关的常见出血原因主要为以下2种 情况。1子宫破裂除
8、剖宫产手术及子宫肌瘤剔除手术瘢痕外，既往宫腔手术 操作，如人工流产、宫腔粘连别离术等亦有发生子宫破裂风险。对于 腹腔镜输卵管手术尤其输卵管间质部妊娠行输卵管切除术的孕妇需警 惕妊娠期子宫角处破裂风险。总之，对于有宫腔操作、盆腔手术史孕 妇，首次产检时建议产科医生详细复习手术记录、评估随妊娠进展子 宫破裂的风险性，制定相应的监测手段。与孕妇及家属充分沟通告知， 提高对子宫破裂病症的认识和警惕。2妊娠期子宫浆膜下静脉自发破裂发生和严重程度可能与子宫内膜异位症、慢性盆腔炎症有关。双胎孕妇妊娠期子宫浆膜下及宫旁静脉表 浅、曲张瘀曲更为明显，如子宫内膜异位症病灶入侵血管壁导致血管 壁缺陷、脆性增加，在咳
9、嗽、排便、体位迅速变化、外力等使腹压增 加的因素作用下，那么可致其受损破裂出血。止匕外，盆腔输卵管粘连于 子宫者，随着妊娠子宫的增大，粘连带伸展可能会发生断裂，如果其 中有小血管破裂，那么会导致腹腔内出血。因此，ART助孕双胎妊娠如 存在以上高危因素，产检医生应高度警惕此类疾病，提高诊治能力。 孕妇应尽量防止增加腹压的动作，如有腹痛或胎动、胎心异常等及时 就诊。精神、心理问题ART助孕者，自寻求ART前至围产期均承受更多的精神、心理压力， 严重者可导致抑郁、失眠等，增加妊娠并发症如自发早产、子痫前期 的发生风险。围产期应关注孕妇精神、心理状况，及时评估、适时疏 导，必要时至精神疾病科就诊。国家重点研发计划生殖健康及重大 出生缺陷防控研究”重点专项一一高龄产妇妊娠期并发症防治策略研 究，针对134例双胎妊娠孕妇（67例为ART助孕者）开展心理调查， 认为个人情绪管理、婚姻关系夫妻双向满意度能缓和产前焦虑应激造 成的不良影响。