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1、两篇医防融合慢性病管理试点工作、治理电信网络新型违法犯罪工作方案医防融合慢性病管理试点工作方案供借鉴为贯彻落实十九届五中全会精神，根据健康中国行动、省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知（鲁卫基层字20212号）、市卫生健康委关于印发的通知（卫字20219号）和县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划（广卫字2020210号）要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层
2、为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2021
3、年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、激励和
4、技术支撑机制。三、任务措施（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化方案制
5、（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件4），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力提供三
6、高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖尿病足
7、诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群的控制
8、水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者的合理
9、用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件5、6）。（七）定期开展监测评估。建立监测指
10、标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2021年5月6月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。（二）推进落实阶段（2021年6月12月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2021年6月底前出台工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。（三）巩固提高阶段（2022年2023年）。在监测评估和总结经验基础上，2022年进一步巩
11、固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。五、组织保障（一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高血压达
12、标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。仅供参考治理电信网络新型违法犯罪工作方案供借鉴近年来，电信网络诈骗（以下简称电诈）新型违法犯罪高发，严重影响我街道群众安全
13、。为贯彻落实全国、全省、全市、全区打击治理电信网络诈骗犯罪工作要求，深入持续提升打击防范电信网络诈骗犯罪的针对性和实效性，不断提高广大人民群众防骗、识骗能力，切实维护人民群众财产安全，根据街道党工委研究意见，制定本实施方案。一、总体思路深入贯彻总书记关于打击治理电信网络诈骗工作重要指示，认真落实全国打击治理电信网络新型违法犯罪工作电视电话会议精神和省市区有关工作部署，坚持齐抓共管、群防群治，全面落实反电诈宣传防范措施。加强宣传教育防范，引导群众广泛参与防范治理电信网络新型违法犯罪工作，提高群众防范应对电信网络诈骗犯罪的意识和能力，坚决遏制电信网络违法犯罪多发态势，减少电诈警情发案，保障群众财产
14、安全。二、任务目标按照“打防并重，防范为先”的原则，坚持依法治理、系统治理、源头治理、综合治理，全面构建街道统一领导、反电诈领导小组统筹协调、有关部门齐抓共管、社会各界共同参与的反电诈工作社会化格局，有效遏制电诈警情发案持续多发态势，实现反电诈工作“两升两降”的目标（查处违法犯罪嫌疑人数明显上升、破获电诈案件数明显上升，电诈警情发案数明显下降、人民群众财产损失数明显下降）。三、工作措施（一）街道综合治理办公室负责街道反电诈工作的整体协调、调度工作；负责与区反电诈工作领导小组的对接、沟通及汇总、上报各种数据工作。负责督促社区、网格员做好本社区、本网格、电信网络诈骗犯罪打击治理和宣传防范工作。（二
15、）街道宣传办公室负责督促各社区、部门、企业的反电诈宣传工作。负责街道微信公众号的编辑、推送；积极挖掘、宣传好的典型和经验做法，向区级以上媒体、报社报送有关反电诈宣传典型和先进经验、做法等；每周至少推送1期反电诈宣传材料或编辑一篇公众号；推广宣传国家反诈中心APP功能作用；统筹协调、督导好全街道的反电诈宣传工作。（三）市场监管所负责督导各管辖企业建立反电诈工作群，定期推送宣传内容，引导下载安装国家反诈中心APP；会同派出所、街道经济发展办公室对辖区内公司、企业进行排查，及时发现清除不法公司，斩断电诈“黑灰产业链”；负责督导辖区所有电梯内张贴反电诈宣传海报；督促所有餐饮、饭店等经营场所，在醒目位置
16、张贴反电诈宣传海报。（四）街道经济发展办公室负责督导辖区内各商场、超市、加油站等场所在醒目位置悬挂反电诈宣传横幅、张贴宣传海报、发放宣传册，引导下载安装国家反诈中心APP；协调对接“移动、联通、电信”营业网点，做好各营业网点悬挂反电诈宣传横幅、张贴宣传海报、设置宣传站、发放宣传册；推广宣传国家反诈中心APP功能作用，引导办理业务人员下载应用国家反诈中心APP。（五）街道综合执法大队负责督导辖区内沿街商户建立反电诈工作群，并负责宣传内容的推送工作，引导下载安装国家反诈中心APP；负责督促辖区沿街企业、商户LED屏幕播放反电诈宣传标语；负责督促辖区内工地围挡、户外广告产权单位设置反电诈宣传内容，及
17、时做好宣传设施的维护和宣传内容的更新。（六）街道为民服务中心负责在为民服务大厅设置宣传站、发放宣传册，开展窗口反电诈宣传、张贴宣传海报；针对办事群众开展反电诈宣传，介绍国家反诈中心APP功能作用，引导下载应用国家反诈中心APP。（七）司法所负责做好本单位反电诈工作；建立反电诈工作群，及时推送反电诈宣传内容，下载安装国家反诈中心APP；积极发挥职能作用，做好反电诈工作司法服务保障。（八）东门派出所与渔山派出所负责结合职能特点制定本单位反电诈工作实施方案；组织指导各社区、企业、部门单位开展反电诈宣传活动，做好反电诈宣传标语口号、典型案例等宣传内容的制作推送工作；推广宣传国家反诈中心APP功能作用，
18、引导下载应用国家反诈中心APP；发挥职能作用，强化宣传防范，开展精准劝阻，创新传统宣传载体，依托网络宣传媒体，持续开展公安反电诈系列宣传活动，不断提高群众识骗防骗能力，建立受害群众回访机制，安排社区民警会同社区干部、村警在发案24小时内入户走访受害群众；开展电诈犯罪线索有奖征集活动，制定奖励政策，及时兑现奖励承诺；严厉打击为电诈犯罪提供帮助的“黑灰产”违法犯罪；深入推进打击电诈破案大会战，持续开展反电诈专项严打行动，有效震慑电诈犯罪嚣张气焰；以公安反诈中心为依托，强化专业队伍建设，进一步充实反诈力量，完善值班备勤、快速处置制度，强化机制建设，每日调度电诈警情，每周分析梳理数据，每月总结发案的重
19、点时段、重点区域、重点人群，定期向区反诈办统计报送各成员单位警情发案情况及反电诈工作成效，积极配合区反诈办推进反电诈工作。（九）各包社区分管领导统筹负责包保社区的反电诈工作；督促各社区利用党群议政会、宣传栏、发放明白纸等形式做好反电诈工作的宣传；督促各社区建立反电诈宣传微信群，把18岁至60岁的村民尽量都拉到群里，由派出所社区民警担任群管理员，定期推送反电诈预警、宣传、防范信息和典型案例，确保反电诈宣传无死角、全覆盖，推广宣传国家反诈中心APP功能作用，引导村民全部下载应用国家反诈中心APP；在每个社区、主要乡村公路等显著位置设置反电诈固定宣传栏1处，悬挂反电诈宣传横幅不少于5条，并负责及时维
20、护更新；配合各相关部门做好本管区内反电诈工作。四、组织领导（一）加强组织领导。街道党工委、办事处成立打击治理电信网络新型违法犯罪工作领导小组，领导小组下设办公室，负责统筹推进全街道反电诈工作。负责落实领导小组部署，组织实施反电诈宣传防范和打击治理工作。街道主要负责人、相关科级领导、相关部门负责人、各社区书记为领导小组成员，各分管领导为第一责任人，各相关单位和管区负责人为具体责任人。（二）强化工作落实。清醒认识做好全民反电诈工作的重要性、特殊性以及面临的风险挑战，紧密结合平安建设需要，进一步提升站位，压实责任，充分发挥职能作用，认真履职尽责，精心组织实施。认真贯彻落实各项工作部署，细化工作措施，组织考核奖惩，严格按照分工抓好工作落实。（三）压实工作责任。按照各自职责分工和工作范围，积极做好宣传防范治理工作，协调、落实领导小组各项工作要求，收集整理传递本领域重要信息，及时向领导小组工作办公室报送反电诈工作开展情况、落实效果；加强协调、督导，在人、财、物方面予以保障，确保反电诈防范治理工作顺利推进。仅供参考