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1、两篇医防融合慢性病管理试点工作方案、新时期产业工人队伍建设改革措施办法医防融合慢性病管理试点工作方案供借鉴为贯彻落实十九届五中全会精神，根据健康中国行动、省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知（鲁卫基层字20212号）、市卫生健康委关于印发的通知（卫字20219号）和县基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划（广卫字2020210号）要求，进一步提升基本公共卫生服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，推进县域整合型服务体系建设，在全县开展“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实
2、以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“高血压、高血糖、高血脂”（以下简称“三高”）三级协同、医防融合的一体化服务体系，提高“三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2
3、021年启动试点，到2023年底，基本建立全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病”实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。（一）在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。（二）形成基本成熟的一体化“三高共管六病同防”工作规范，全县管理三高或两高患者数量争取达到8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、（三）建立“六病”筛查-治疗-康复连续服务链条，管理患者的“六病”发现率、康复率和复发率实现“两升一降”。（四）探索建立与“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理模式相适应的保障、
4、激励和技术支撑机制。三、任务措施（一）构建“三高共管”协同服务与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心”，按照医共体合作单位开展工作（即市二院与大王镇卫生院，县中医院与李鹊镇卫生院、乐安街道社区卫生服务中心），各医疗卫生机构按照职责划分，对照标准完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建设（见附件3）。依托家庭医生团队和家庭医生工作室在村卫生室建设“三高之家”，承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预。依托镇街卫生院和社区卫生服务中心建设“三高基地”，承担首诊患者和病情不稳定患者提供个性化
5、方案制（审）定和线下、线上协诊服务。依托牵头医院建设“三高中心”，负责难治性、复杂性“三高”患者及“六病”等并发症的诊治和院内就诊患者医防融合服务。县疾控中心建设“三高公共卫生指导中心”，协同承担全县“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理的技术指导和质量控制工作。（二）开展“三高”精准连续管理。各单位要按照三高共管医防协同分级服务清单（见附件4），制定工作流程和工作路径，完善签约服务包或菜单，实施全过程、一体化、协同诊疗管理。优先将享受“四不摘”健康扶贫政策和接受基本公共卫生服务2年以上的三高患者纳入试点，逐步扩大“三高共管”患者覆盖范围。“三高之家”要充分发挥家庭医生优势，提高能力水平，努力
6、提供三高医防融合连续性服务。“三高基地”要针对患者分级和需要制定个性化管理方案，加强中西医结合，从整体出发优化用药，做好并发症筛查及其他合并疾病监测。“三高中心”要加强专全结合、多学科联合服务模式探索，推动专科能力和科研能力提升。县卫生健康局设置项目管理工作办公室，承担“三高共管”项目统筹管理工作；县疾控中心设置项目指导工作办公室暨“三高公共卫生指导中心”，承担项目业务指导工作。（三）围绕“六病”强化专科能力建设。强化县人民医院胸痛、卒中中心建设，以现有急救网络为依托，构建卒中、胸痛急诊救治网络。以牵头医院相关科室为龙头，通过联合门诊、专科联盟等形式，加强镇街卫生院和社区卫生服务中心康复科、糖
7、尿病足诊治专科、糖网病筛查、血液（腹膜）透析等特色科室建设，加强眼底检查设备、动态心电监测仪、动态血压监测仪等配备，将眼底检查、心电和血压动态监测等纳入远程服务范围，建立起区域内“六病”筛查与防治服务协作网。（四）加强机会性筛查和行为管理。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导“三高”高危人群和患者实施生活方式干预。在全县各级医疗卫生机构普及并规范血压测量，加强医疗机构内自助监测点的设立及利用；倡导公共场所、社区服务场所内健康服务设施建设，为居民血压、血糖测量提供便利。依托基本公共卫生服务、各种慢病防控行动及健康教育活动，推广饮食（减盐、减油、减糖）、运动、心理等行为干预措施，提高“三高”人群
8、的控制水平。充分发挥中医药治未病优势。完善自我管理和远程管理技术，依托互联网或物联网开展膳食、运动、睡眠等行为监测和管理，创新自我管理小组形式，推进体医融合，提高患者依从性和健康管理水平。积极推进机关企事业单位、药店、车站等场所健康加油站和基层机构健康驿站建设，普及血压、血糖自助和远程检测，加快实现电子健康档案的自我管理和更新。（五）完善药品保障和补偿激励机制。按照国家和省、市高血压糖尿病门诊用药保障机制有关文件要求，将符合条件的患者纳入“两病”门诊用药保障范围。并将“两病”患者的用药管理纳入家庭医生签约服务内容，发挥签约服务费激励作用，推进“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理，提高签约患者
9、的合理用药率、规范服药率和控制率。积极推动一体化管理村卫生室参与“两病”用药备药、开方、取药和服务，畅通政策落地“最后一公里”。（六）统筹推进信息化建设。在市级平台建设基础上统筹推进全县卫生健康信息化建设，配合市级平台推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公共卫生管理服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，规范三高管理数据的采集和汇总，支持便捷开展在线协诊、签约、随访、远程会诊和疾病风险评估等，随访数据要全部实现智慧采集。积极开发或利用智能辅助系统提高诊疗、协诊和质控水平，通过打卡积分等方式，提升患者管理水平和积极性（参考流程和模板见附件5、6）。（七）定期开展监测评估。建立
10、监测指标体系，综合利用基本公共卫生服务、电子病历等数据，对患者管理和医防融合效果进行监测，及时评估试点成效，调整完善工作策略。四、实施步骤（一）动员部署阶段（2021年5月6月）。制定全县三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案，全面启动三高共管医防协同试点工作。（二）推进落实阶段（2021年6月12月）。开展摸底调查，建立工作体系和机制，2021年6月底前出台工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名单并启动试点工作，12月底前进一步细化落实工作措施，对各单位工作开展情况进行督导。（三）巩固提高阶段（2022年2023年）。在监测评估和总结经验基础上，2022年进
11、一步巩固提升，扩大“三高共管”患者覆盖范围，总结典型经验。2023年底，基本建立“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理体系。五、组织保障（一）加强组织领导。成立全县三高共管医防协同试点工作领导小组，领导小组下设项目管理工作办公室和项目指导工作办公室，分别设在局基妇股和县疾控中心。各单位要高度重视“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，对照“三高共管医防协同重点推进任务”（附件2）抓好落实，将其作为实施基层医疗卫生服务能力提升行动、做实紧密型医共体、巩固提升健康扶贫成果和推进整合型服务体系建设的着力点，积极协调有关部门，强化辖区医疗资源统筹和信息化建设，加强与慢性病综合防控示范区建设、高
12、血压达标行动、“三减控三高”项目和心血管疾病、脑卒中等筛查项目的结合，为试点提供组织和政策保障。（二）加强业务培训。组建全县“三高共管”专家团队，分别对牵头医院及基层医疗卫生机构开展培训，重点培训技术指导方案、工作流程及“三高”“六病”基层规范诊疗。每个机构可结合实际设立首诊医师，确保规范开展患者分层分级管理，提高基层“三高”“六病”预防和诊疗服务水平。（三）加强督导和总结推广。县卫生健康局将定期调度试点工作进展情况，及时发现、总结、宣传、推广好的经验做法，推动试点工作顺利实施。仅供参考新时期产业工人队伍建设改革措施办法供借鉴根据市委、市政府关于加强和改进新时代产业工人队伍建设改革工作的通知要
13、求，市委、市政府2021年市新时期产业工人队伍建设改革工作要点及责任分工方案要求，结合我镇实际，就进一步推进和深化产业工人队伍建设改革工作，制定如下措施：一、年度目标依托试点经验，在全镇全面开展产业工人队伍建设改革工作，为打造产业工人队伍建设改革工作“样板”添砖加瓦。二、具体举措（一）强化政治引领，夯实产业工人思想根基1.通过组织召开会员大会等形式，积极组织职工学习党的思想，提高政治站位；同时鼓励工会会员积极加入党组织，全面提升新时期产业工人党员队伍建设质量。2.推动企业依法合规经营、提高发展质量结合起来，引导企业与职工在建设民富市强的现代化新中践行初心使命，勇于攻坚落实。3.加强思想教育学习
14、，推动新时代中国特色社会主义思想进企业、进车间、进班组，提升产业工人思想政治素质。开展主题宣传，配合相关部门组织开展好“网聚职工正能量，争做中国好网民”主题活动，积极挖掘推荐一批体现时代精神、积极向上的网络文化作品。4.健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，协调建立企业工会与行政沟通协商机制，保障产业工人的知情权、参与权、表达权、监督权，构建职代会、厂务公开、产改一体化推进机制。5.畅通产业工人参政议政渠道，适当增加产业工人在党的代表大会代表、人大代表、政协委员及其党的委员会委员、人大政协常委中的比例。选派优秀产业工人代表到工会、团委、妇联等群团组织中挂职或兼职。完善评选办法，扩大产业工
15、人评先树优比例。6.深入开展宣传活动，开设专题栏目，宣传劳模人物、先进集体的感人事迹和奉献精神。（二）优化成长环境，提升产业工人综合素质7.聚焦镇重点产业，通过与教育系统工会的合作、积极组织各类技能培训，加大农民工培训力度，为企业提供更多高素质人才。8.引导企业建立技能水平与薪酬等级挂钩制度，实行协议工资、项目工资、技能津贴等分配形式。鼓励全镇规模以上企业采取年薪制和股权制、期权制等方式进行特殊激励。9.围绕市委“七大工程”，以推动企业技术创新、促进安全生产、提升职工队伍技能素质为重点，在全镇各行各业、各条战线广泛开展多种形式的劳动竞赛活动，组织带领全市广大职工群众积极践行新发展理念，最大限度
16、焕发主人翁责任感、劳动热情和创新创造活力。组织产业工人投身重点工程劳动竞赛，推动重点项目、重大工程优质高效建设。举办市镇职业技能大赛，促进技能人才培育，推动职业技能培训。10.推进全镇产业工人队伍建设改革工作，积极推荐申报工匠、市“五一”劳动奖、市创新技术成果、市创新企业等荣誉。年内组织50名转岗下岗职工、农民工、退役军人、困难职工家庭高校毕业生参加就业技能培训。（三）加强支撑保障，维护产业工人合法权益11.健全安全生产监督体系，开展安全生产执法百日攻坚和安全技能提升行动，持续深化双重预防体系建设，深化“安康杯”竞赛和“查保促”活动，维护产业工人生命安全。12.加强法制教育，提高产业工人的法律
17、素养和诚信意识。深化“工会法律援助在您身边”行动，持续推进“1+5”工会法律服务机制，健全调、裁、诉一体的全链条服务体系。13.注重职工心理素质提升，建设集心理关爱、健康体检、科普教育等功能为一体的市职工心理健康关爱中心，组建心理健康服务专家团，以关爱中心为阵地、职工需求为导向，为全镇职工开展贴心舒适、专业化、多元化的各类身心健康促进服务。14.打造建设设施一流、功能齐全的职工综合服务中心。开启职工法律援助服务中心、职工心理健康关爱中心、困难职工帮扶救助中心、工友创业就业服务中心、职工医疗互助服务中心“五位一体”服务职工的新模式。将职工医疗互助报销纳入全市医保“一单式结算”落实好宣传好，为全市
18、广大职工提供更具普惠性、快捷性、精准性的服务。15.探索民营企业和谐劳动关系，促进产业工人成长评价方式，纳入民营企业履行社会责任指标体系。（四）加强组织领导，汇聚产业工人改革合力16.发挥产业工人队伍建设改革协调小组领导作用，构建政府有关部门各司其职，工会等各方面协同施策的领导机制。健全完善沟通机制，研究解决产业工人队伍建设改革中的难点问题。17.健全绩效评估机制，建立产改观察员制度，加强改革实施过程中的信息反馈，对各单位的改革措施落实情况、推进情况进行监督检查。18.依托主流新闻媒体、工会微信公众号等平台，宣传产改政策，对改革过程中出现的先进经验进行报道，营造关心、支持改革的良好社会氛围。三、组织机构为加强镇新时期产业工人队伍建设改革工作，根据工作需要，经研究决定，成立市镇新时期产业工人队伍建设改革工作协调小组。小组办公室设在工会办公室，同志兼任办公室主任。仅供参考