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1、慢性肾衰竭基本知识学习现在学习的是第1页，共51页主要内容主要内容如何诊断？与急性肾衰竭鉴别要点。慢性肾衰竭的加重因素有哪些？ACEI或ARB药物在慢性肾衰竭中怎样应用？优质低蛋白饮食如何具体实施？酮酸制剂的作用。什么是肾性高血压?肾性高血压如何控制？什么是慢性肾衰竭的MBD？如何防治？慢性肾衰竭贫血如何治疗？慢性肾衰竭的透析指征：择期指征和紧急指征。中医药如何治疗慢性肾衰竭？综合疗法的运用。现在学习的是第2页，共51页慢性肾衰竭的诊断*诊断诊断*与急性肾衰竭的鉴别与急性肾衰竭的鉴别*加重因素加重因素*那些原发疾病可以积极治疗那些原发疾病可以积极治疗现在学习的是第3页，共51页慢性肾衰竭的诊断
2、*CKD的定义：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）*慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）则是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。现在学习的是第4页，共51页慢性肾衰竭的诊断分期分期肾小球滤肾小球滤过率过率 ml/minSCrumolL临床表现临床表现肾功能不全代偿期肾功能不全
3、代偿期80-50133-177无无肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期（氮质血症期）（氮质血症期）5020178442乏力、轻度贫血、夜尿增多；疲劳、感乏力、轻度贫血、夜尿增多；疲劳、感染、蛋白质摄入过多、服用肾损害药物加剧染、蛋白质摄入过多、服用肾损害药物加剧肾功能衰竭期（尿毒症肾功能衰竭期（尿毒症早期）早期）2010443707明显贫血、消化道症状、轻度代酸及钙明显贫血、消化道症状、轻度代酸及钙磷代谢紊乱磷代谢紊乱尿毒症期尿毒症期10ml 707明显酸中毒及全身各系统症状明显酸中毒及全身各系统症状现在学习的是第5页，共51页现在学习的是第6页，共51页现在学习的是第7页，共51页慢性肾衰竭
4、的危重候*电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒电解质、酸碱平衡紊乱：高钾，代谢性酸中毒*心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常心血管：心功能衰竭（肺水肿），心律失常*消化道出血消化道出血*尿毒症脑病尿毒症脑病现在学习的是第8页，共51页急慢性肾衰竭的鉴别诊断*病史*肾脏体积*指甲肌酐 血液的各种生化成分（包括肌酐）参与了指甲的生成过程。指甲由生长点（甲根部）至顶端甲缘生长期大约3个半月左右，慢性肾衰竭患者指甲的生长期也与此相似。现在学习的是第9页，共51页急慢性肾衰竭的鉴别诊断*肾活检*急性肾衰竭时的肾活检指标包括：临床怀疑重症肾小球疾病导致急性肾衰竭；临床表现符合ATN，但少尿器2周；怀
5、疑药物过敏性AIN，但临床证据不充分；在慢性肾衰竭基础上肾功能突然恶化；急性肾衰竭原因不明；临床上无法用单一疾病解释急性肾衰竭原因。现在学习的是第10页，共51页急慢性肾衰竭的鉴别诊断贫血、高磷和（或）低钙血症、低尿渗透压（比重）均不能作为鉴别急、慢性肾衰竭的主要根据。几乎所有的慢性肾功能损害患者当GFR下降至60ml/min以下时均会出现与GFR损害程度一致的贫血。但是，急性间质性肾炎时病变累及及产生促红素的肾小管周围毛细血管细胞，故常伴有贫血；急性肾衰竭常因为少尿、血容量增加、致使血液稀释而出现贫血；急进性肾炎（特别是狼疮性肾炎及系统性小血管炎）时的急性肾衰更有免疫机制影响造血功能和（或）
6、溶血所造成的贫血。现在学习的是第11页，共51页慢性肾衰竭的加重因素（一）*慢性肾衰渐进性发展的危险因素 CRF病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。*贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素（如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类）蓄积等，也可能在CRF的病程进展中起一定作用现在学习的是第12页，共51页慢性肾衰竭加重因素（二）*累及肾脏的疾病（如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；*血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；*肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等
7、药物）；*严重高血压未能控制；*肾毒性药物：常见药物有抗菌素（氨基糖苷类、-内酰胺类）、含马兜铃酸的中草药，包括造影检查使用造影剂所致的肾损害，NSAIDS药物；*泌尿道梗阻尿路结石肿瘤、腹腔包块、前列腺增生引起的尿液潴留等；*严重感染；*高钙血症；*肝功能不全等。现在学习的是第13页，共51页慢性肾衰竭可以治疗的原发疾病*自身免疫性疾病：血管炎，自身免疫性疾病：血管炎，SLE等等*肾后性因素肾后性因素*大血管疾病大血管疾病现在学习的是第14页，共51页慢性肾衰竭ACEI/ARB的应用*副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等副作用：咳嗽，肌酐升高和血钾升高；过敏等*作用：降压；肾脏保护；减少
8、尿蛋白等作用：降压；肾脏保护；减少尿蛋白等*使用注意：血肌酐超过使用注意：血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）及有高钾血症倾）及有高钾血症倾向者慎用。向者慎用。现在学习的是第15页，共51页慢性肾衰竭ACEI或ARB的应用现在学习的是第16页，共51页上节课复习题*KDIGO对慢性肾脏病的定义对慢性肾脏病的定义*慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期*慢性肾脏病危险分层慢性肾脏病危险分层*慢性肾衰竭的加重因素慢性肾衰竭的加重因素*ACEI/ARB的作用、使用注意事项的作用、使用注意事项现在学习的是第17页，共51页慢性肾衰竭的治疗（非替代治疗）*饮食：优质低蛋白饮食：优质低蛋白+必需氨基酸或酮酸
9、制剂必需氨基酸或酮酸制剂*控制血压控制血压*纠正贫血纠正贫血*纠正钙磷代谢紊乱纠正钙磷代谢紊乱*纠正甲状旁腺功能亢进纠正甲状旁腺功能亢进*调节水、电解质、酸碱平衡紊乱调节水、电解质、酸碱平衡紊乱现在学习的是第18页，共51页慢性肾衰竭的饮食治疗*低蛋白饮食（low protein diet，LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法。LPD主要针对CKD25期的病人。*GFR 25-60ml/min时，每日蛋白质摄入（DPI）0.6-0.75g/(kg.d);GFR 140mmHg或DBP90mmHg的糖尿病
10、和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄130mmHg或DBP80mmHg的糖尿病和非糖尿病成人CKD患者，尿白蛋白排泄30mg/24hr(或相当水平)时，采用降压药物治疗，血压维持在SBP130mmHg且DBP80mmHg；*2013年 ESH/ESC动脉高血压管理指南：所有患者的SBP140mmHg（老年人为140-150mmHg）,包括糖尿病和非糖尿病的CKD患者；所有患者DBP90mmHg,糖尿病病人85mmHg。现在学习的是第23页，共51页慢性肾脏病高血压治疗策略 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标血压超过降压目标15/10
11、mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂襻利尿剂血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标加长效加长效CCB(增加至中等剂量增加至中等剂量)若达标，若达标，则继续药物联合治疗则继续药物联合治疗现在学习的是第24页，共51页慢性肾脏病高血压治疗策略加小剂量的加小剂量的-阻滞剂或阻滞剂或,-阻滞剂阻滞剂加其他亚组的加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类非双氢吡啶类-维拉帕米维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地用氨氯地平类药物平类药物)血压仍未达到目标值血压仍未达到目标值加长效加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询阻滞剂或向高
12、血压专科医师咨询基础心率基础心率70血压仍不能达到目标血压仍不能达到目标基础心率基础心率70现在学习的是第25页，共51页慢性肾脏病高血压治疗的其他药物或方法*心痛定（硝苯地平片）心痛定（硝苯地平片）*可乐定可乐定:刺激脑干2-肾上腺受体,导致交感神经从中枢神经系统的传出减少，从而使外周阻力、肾血管阻力、心率以及血压降低。主要用于治疗中、重度高血压，患有青光眼的高血压；也用于偏头痛、严重痛经；绝经潮热和青光眼。*长压定长压定:米诺地尔米诺地尔,为钾通道开放剂，能直接松弛血管平滑肌，有强大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无影响，故能促进静脉回流。同时，由于反射性调节作用和
13、正性频率作用，可使心输出量及心率增加，不引起体位性低血压。*肾交感神经阻断术肾交感神经阻断术现在学习的是第26页，共51页上次课内容复习*低蛋白饮食低蛋白饮食*复方酮酸、必需氨基酸复方酮酸、必需氨基酸*肾性高血压肾性高血压*肾性高血压的降压目标肾性高血压的降压目标现在学习的是第27页，共51页慢性肾衰竭贫血*2012年年KDIGO指南更新指南更新CKD贫血的诊断贫血的诊断 成人男性：Hb13.0g/dL（130g/L）；女性 Hb12.0g/dL(120g/L)儿童 0.54.99岁：Hb11.0g/dL；511.99岁：Hb11.5g/dL；1214岁：Hb12.0g/dL。*肾性贫血的原因
14、肾性贫血的原因：促红细胞生成素的相对缺乏；促红细胞生成素的相对缺乏；尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在；叶酸和VitB12缺乏；铁缺乏；铁缺乏；甲状腺旁腺功能亢进；铝中毒；失血；与透析相关的溶血*评估：评估：*血常规：Hb、RBC、WBC及分类、血小板；网织红细胞*血清铁蛋白、血清转铁蛋白饱和度（TSAT）*血清维生素B12和叶酸现在学习的是第28页，共51页慢性肾衰竭贫血的治疗*促红细胞生成素（促红细胞生成素（ESA）*铁剂铁剂*输红细胞：肾移植患者慎重。输红细胞：肾移植患者慎重。现在学习的是第29页，共51页ESA：直接或间接作用于EPO受体而促进红细胞生成的所有药物。ESA分类：（1）
15、第一代：）第一代：重组人促红素（重组人促红素（rHuEPO），分为），分为EPO和和EPO；（2）第二代：达贝泊汀）第二代：达贝泊汀（darbepoetin），每），每12周给药；周给药；（3）第三代：）第三代：CERA（持续促红素受体激动剂）（持续促红素受体激动剂），每），每24周给药；周给药；T1/2长长短短红细胞生成刺激剂（ESA）的分类红细胞生成刺激剂（红细胞生成刺激剂（ESA）的分类）的分类现在学习的是第30页，共51页促红细胞生成素的应用*rHuEPO使用时机使用时机 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO无无间隔间隔2周或者以上连续两次周或者以上连续
16、两次Hb检测值均低于检测值均低于110g/L，并除外，并除外铁缺乏等其它贫血病因铁缺乏等其它贫血病因非透析期非透析期:Hb100g/L患者根据患者根据Hb下降程度、需要输血风险、下降程度、需要输血风险、ESA治疗风险和贫血症状，决定治疗风险和贫血症状，决定是否开始治疗是否开始治疗CKD5D（透析期）（透析期）:建议建议Hb90-100g/L时开始时开始现在学习的是第31页，共51页促红细胞生成素的应用*rHuEPO初始剂量初始剂量 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO皮下皮下:80120IU/Kg/w 静脉静脉:120180 IU/Kg/w初始剂量保持初始剂量保
17、持Hb/Hct 水平水平缓慢、稳定升高，在缓慢、稳定升高，在24 个月达到目标值个月达到目标值皮下皮下:100120IU/Kg/w静脉静脉:120150IU/Kg/w初始治疗初始治疗Hb每月增长每月增长1020g/L，4个月达到目标值个月达到目标值推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体浓度、体重和临床情况决定重和临床情况决定ESA初始初始治疗的剂量治疗的剂量现在学习的是第32页，共51页促红细胞生成素的应用*rHuEPO剂量调整剂量调整 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO治疗治疗24 周，周，Hct 比初始值比初始值增长增长30g/L或或Hct 8%或或Hb/H
18、ct 超超过目标值，减少剂量过目标值，减少剂量25%维持剂量约为诱导期的维持剂量约为诱导期的2/3维持期维持期Hb浓度每月改变浓度每月改变10g/L，增加或减少剂量，增加或减少剂量25%每月每月Hb增长增长10g/L，除外，除外其它原因，增加剂量其它原因，增加剂量25%每月每月Hb增长增长20g/L，减少，减少剂量剂量25%50%，但不得停用，但不得停用 推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、浓度、Hb变化速度、目前变化速度、目前ESA剂量和临剂量和临床情况调节剂量床情况调节剂量需下调需下调Hb浓度时，建议减少浓度时，建议减少ESA剂量而非停用剂量而非停用ESA现在学习的是第33页，共51页促红细
19、胞生成素的应用*rHuEPO反应低下反应低下 2007KDOQI2010中国专家共识中国专家共识2011KDIGO体内铁储备充分情况下，体内铁储备充分情况下，静脉给予静脉给予450IU/Kg/w或皮或皮下注射下注射300IU/Kg/w的的rHuEPO 46 个月，不能个月，不能达到或维持靶目标值达到或维持靶目标值皮下注射皮下注射rHuEPO达到达到300IU/Kg/w(20000IU/w)或静脉注射或静脉注射rHuEPO达到达到500IU/Kg/w(30000IU/w)治疗治疗4个月后，个月后，Hb仍不能仍不能达到或维持靶目标值达到或维持靶目标值若给予根据体重计算的合若给予根据体重计算的合适剂
20、量治疗一个月后，适剂量治疗一个月后，Hb浓度与基线相比未增加浓度与基线相比未增加现在学习的是第34页，共51页铁剂的使用*用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、用药前需根据个体情况，权衡潜在优势（避免或减少输血、ESA治疗和改善贫血相关症状）与治疗治疗和改善贫血相关症状）与治疗风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）风险（过敏反应和其他急性反应、未知的长期风险）*建议没有应用建议没有应用ESA情况下需提升情况下需提升Hb浓度，且浓度，且TSAT30%，并且铁蛋白，并且铁蛋白500ng/ml的成人的成人CKD贫血患者：贫血患者：未使用铁剂或未使用铁剂或ESA治疗的患者，尝试静
21、脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂治疗的患者，尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂1-3月月*建议需提升建议需提升Hb浓度或降低浓度或降低ESA剂量，且剂量，且TSAT 30%，且铁蛋白，且铁蛋白5 00ng/ml 的贫血的贫血CKD患者：使用患者：使用ESA治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗治疗未补充铁剂患者尝试静脉铁剂治疗，非透析患者尝试口服铁剂，非透析患者尝试口服铁剂1-3月月*需要补铁治疗的需要补铁治疗的CKD非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据非透析患者，选择铁剂治疗的方式根据 ：缺铁的严重度；静脉通路情况；：缺铁的严重度；静脉通路情况；先前对口服铁剂治疗的反应；先前口服或静脉铁剂
22、治疗的副作用；病人主诉和费用。先前对口服铁剂治疗的反应；先前口服或静脉铁剂治疗的副作用；病人主诉和费用。现在学习的是第35页，共51页铁剂的使用随后的随后的CKD患者铁剂治疗需根据患者铁剂治疗需根据：近期铁剂治疗后Hb的反应、体内铁状态检测（TSTA和铁蛋白）、Hb浓度、ESA治疗的反应和剂量、各参数的变化趋势、患者的临床情况。儿童患者铁蛋白100ng/ml未使用铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗。已接受ESA而未接受铁剂治疗的儿童CKD患者，推荐口服铁剂（CKD血透患者推荐静脉铁剂）治疗，以维持铁蛋白100ng/ml。现在学习的是第36页，共51
23、页铁剂的使用(中国专家共识)*(1)在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白在使用铁剂治疗前应对患者的铁状态进行评价，同时根据患者的临床状态（如有无出血、炎性反应等）、血红蛋白水平、水平、ESA使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。使用情况等对患者的铁状态进行合理评估，以指导下一步的补铁治疗。*(2)CKD贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗*SF及及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 20%，非透析和腹膜透析患者，非透析和腹膜透析患者SF 10
24、0g/L，血液透析患，血液透析患者者SF 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。善贫血时，可试用铁剂治疗。现在学习的是第37页，共51页铁剂的使用量*常规剂量：口服铁剂常规剂量：口服铁剂 200mg元素铁元素铁/日；静脉铁剂日；静脉铁剂 初始疗程约初始疗程约1g。*ESA治疗时，至少每三个月评估铁状态治疗时，至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)一次，包括已接受铁剂一次，包括已接受铁剂治疗的患者，以决定是否继续使用铁剂治疗。治疗的患者，以决定
25、是否继续使用铁剂治疗。*初始或增加初始或增加ESA剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少剂量，血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时，需要更频繁地监测铁状态（的情况时，需要更频繁地监测铁状态（TSAT和铁蛋白）。和铁蛋白）。现在学习的是第38页，共51页铁剂使用的注意事项*初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时，建议输注后应监测患者60分钟，同时需有复苏药物和受分钟，同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。过专业培训的人员处理严重不良反应。*当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉
26、铁剂治疗。当患者合并急性全身感染时，避免使用静脉铁剂治疗。*任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应：初次使用时应注意严格按照说明书使用初次使用时应注意严格按照说明书使用。*尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。尽管副作用发生率可能存在差异，但应用时需要提高警惕。*铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致抗感染能力受损。铁剂是病原体生长和增殖所必须的物质，铁剂过量会导致抗感染能力受损。现在学习的是第39页，共51页CKD-MBD*2005年在国际肾脏病改善预后协调委员会年在国际肾脏病改善预后协调委员会(KDIGO)的倡议下，在马德里召开
27、了肾性骨营养不的倡议下，在马德里召开了肾性骨营养不良的定义、评价、分类研讨会。良的定义、评价、分类研讨会。*建议将以往的肾性骨营养不良建议将以往的肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)及肾性骨病及肾性骨病(renal bone disease)定义定义的范畴扩大，称其为的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常矿物质和骨异常(CKD-mineral and bone disorders，CKD-MBD)。*新定义：新定义：CKD导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、导致矿物质和骨代谢异常的全身性疾病，包括血钙、血磷、PTH或维生或维生素素D的代谢异常；骨转化、矿化
28、、体积、生长或强度的异常；血管或其他软组织的钙化三种病变之一或的代谢异常；骨转化、矿化、体积、生长或强度的异常；血管或其他软组织的钙化三种病变之一或者不同的组合。者不同的组合。现在学习的是第40页，共51页CKD-MBD的诊断*CKD-MBD是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确是一种全身性的矿物质和骨代谢紊乱，包括以下一种或多种表现即可明确诊断：诊断：*钙、磷、钙、磷、PTH或维生素或维生素D代谢异常代谢异常*骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常骨转运、骨矿化、骨含量及骨强度的异常*血管或其他软组织钙化。血管或其他软组织钙化。*其主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素其
29、主要的评估指标应该包括：甲状旁腺素(iPTH)、钙、钙(游离钙或结合钙游离钙或结合钙)、磷、骨、磷、骨特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查特异性碱性磷酸酶、碳酸氢盐及软组织钙化的影像学检查.现在学习的是第41页，共51页血钙、血磷的目标范围各指南间的比较*钙：钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即，即1mmol/L=4mg/dl；磷：磷：1mg/dl=0.3229mmol/L，即，即1mmol/L=3.1mg/dl。现在学习的是第42页，共51页PTH水平的目标范围各指南间的比较 现在学习的是第43页，共51页CKD-MBD的治疗*降低高血磷和维持血钙在正常水平降低高血磷和维
30、持血钙在正常水平：重点在降磷。：重点在降磷。通过饮食的调整限制磷的摄入；通过饮食的调整限制磷的摄入；通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收；通过肠道磷结合剂的应用限制磷的吸收；透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。透析患者还可通过改变透析的方式和时间来增强磷的清除。*异常异常PTH水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症水平的治疗：继发性甲状旁腺功能亢进症 包括口服钙盐和升高透析液中的钙离子浓度，从而升高血清钙离子水平，给予维生素D、骨化三醇及其类似物；甲状旁腺切除术；给予钙敏感受体激动剂(单独或联合其他药物)。*对对PTH水平的过度抑制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。水平的过度抑
31、制可导致骨转换的降低及动力缺失性的骨病。*高高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况。的其他情况。现在学习的是第44页，共51页慢性肾衰竭的治疗（替代治疗）*血液透析血液透析*腹膜透析腹膜透析*肾移植肾移植*透析指征：择期透析指征、紧急透析指征透析指征：择期透析指征、紧急透析指征现在学习的是第45页，共51页择期透析*慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均不利。慢性肾衰竭病人透析治疗的目的是维持生命。透析开始过早或过晚对病人均不利。*目前多主张当肌酐清除率降低到目前多主张当肌酐清除率降低到10ml/mi
32、n（正常值（正常值80120ml/min）左右时，才开始维持血液透析。）左右时，才开始维持血液透析。*血尿素氮大于血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/dl),血肌酐大于血肌酐大于707mol/L(8mg/dl),有明显的代谢性酸中有明显的代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考标准。*肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在变；红细胞容积在15以下；糖尿
33、病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。现在学习的是第46页，共51页择期透析指征*顽固性高血压，药物治疗效果不好顽固性高血压，药物治疗效果不好*水钠潴留，心功能不全水钠潴留，心功能不全*SCr 8-12 mg/dl or BUN 80-100 mg/dl*高钾血症高钾血症*消化道症状重消化道症状重*神经系统症状神经系统症状*出血倾向出血倾向*严重贫血，严重贫血，EPO治疗效果不好，治疗效果不好，Hct6.5mmol/L；*水钠潴留、少尿、无
34、尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；*代谢性酸中毒代谢性酸中毒pH7.2；*并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状并发尿毒症性心包炎，消化道出血，中枢神经系统症状(如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，如神志恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神症状等精神症状等)。现在学习的是第48页，共51页慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*正虚正虚脾肾气虚-治法：益气健脾补肾-方药：香砂六君子汤合六味地黄汤或健脾补肾方。脾肾阳虚-治法：温补脾肾-方药：实脾饮合肾气丸加减 肝肾阴虚-治法：滋补肝肾-方药：六味地黄汤合二至丸加减 气阴两虚-治法：益气养阴补肾-方药：参芪地黄汤加减阴阳两虚-治法：阴阳双补-方药：肾气丸合二至丸加减现在学习的是第49页，共51页慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*标实标实湿浊证：加入芳香和胃泻浊中药，藿香、佩兰、木香、砂仁、法半夏。水气证：全身浮肿，可加用行气利水中药，如大腹皮、泽泻、猪苓、石苇、茯苓皮。血瘀证：可加用桃仁、红花、当归、田三七、益母草、蒲黄。浊毒证：可加大黄等。湿热证：可加石苇、土茯苓等。现在学习的是第50页，共51页慢性肾衰竭的治疗（中医治疗）*中医特色疗法中医特色疗法*结肠透析：普通灌肠、全结肠透析结肠透析：普通灌肠、全结肠透析*药浴药浴*中成药中成药现在学习的是第51页，共51页