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1、急性卒中患者定稿第1页，此课件共36页哦第2页，此课件共36页哦 高死亡率 高治疗费用 高复发率流行病学脑血管病脑血管病 高致残率 高发病率不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万第3页，此课件共36页哦.椎基底动脉供血不足.脑血管性痴呆.脑卒中.TIA分类分类脑血管病脑血管病1995年脑血管疾病分类.高血压脑病.颅内动脉瘤脑血管病.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉病脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血第4页，此课件共36页哦一、救护车转运流程一、救护车转运流程三、不可行静
2、脉溶栓医院急诊科处理流程三、不可行静脉溶栓医院急诊科处理流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程七、静脉溶栓流程七、静脉溶栓流程二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程四、卒中小组评估流程四、卒中小组评估流程五、出血性卒中处理流程五、出血性卒中处理流程主主 讲讲 内内 容容第5页，此课件共36页哦一、救护车转运流程目目标1.在在患患者者或或家家属属知知情情同同意意下下，快快速速、准准确确地地将将患患者者转送送至至可行急可行急诊静脉溶栓的医院；静脉溶栓的医院；派出配有合适的装派出配有合适的装备和人和人员的救的救护车；2.进行院前急救行院
3、前急救处理；理；3.预先先电话通通知知院院前前信信息息（包包括括院院前前卒卒中中评分分，比比如如辛辛辛辛那提院前卒中那提院前卒中评分或洛杉分或洛杉矶院前卒中院前卒中评估）估）给目目标医院。医院。第6页，此课件共36页哦7急性脑卒中急性脑卒中 院前急救院前急救 转送和交接要点转送和交接要点 院前院前医院医院1.1.避免避免扭曲头颈部和情绪刺激扭曲头颈部和情绪刺激2.2.通畅通畅呼吸道，重视口咽管应用，必要时建立人工气道呼吸道，重视口咽管应用，必要时建立人工气道3.3.建立建立静脉通路，留取血液标本。需溶栓者，注意时间窗静脉通路，留取血液标本。需溶栓者，注意时间窗4.4.观察观察生命体征、瞳孔、神
4、志情况生命体征、瞳孔、神志情况5.5.联系联系医院做好准备医院做好准备第7页，此课件共36页哦8现场评估要点现场评估要点 神清神清嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷血压血压脉搏脉搏皮肤颜色皮肤颜色皮肤温度皮肤温度末梢循环末梢循环有无呼吸有无呼吸节律节律频率频率深度深度血氧饱和度血氧饱和度 确保确保 呼吸道呼吸道通畅通畅气气 道道呼呼 吸吸循循 环环意意 识识第8页，此课件共36页哦一、救护车转运流程目目标1.在在患患者者或或家家属属知知情情同同意意下下，快快速速、准准确确地地将将患患者者转送送至至可行急可行急诊静脉溶栓的医院；静脉溶栓的医院；派出配有合适的装派出配有合适的装备和人和人员的救的救护车；2.
5、进行院前急救行院前急救处理；理；3.预先先电话通通知知院院前前信信息息（包包括括院院前前卒卒中中评分分，如如辛辛辛辛那那提院前卒中提院前卒中评分分）给目目标医院。医院。第9页，此课件共36页哦第10页，此课件共36页哦怎样发现卒中病人？一侧面瘫一侧面瘫第11页，此课件共36页哦怎样发现卒中病人？一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。第12页，此课件共36页哦二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程目目标1.建立院内静脉溶栓的建立院内静脉溶栓的绿色通道；色通道；2.确确认/排除卒中排除卒中诊断；断；3.及早启及早启动早期静脉溶栓治早期静脉溶栓治疗和完善前期准和完
6、善前期准备。第13页，此课件共36页哦时间就是大脑神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-85-8分钟分钟 损失时间就是损伤大脑损失时间就是损伤大脑 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200200万个神经细胞死亡万个神经细胞死亡 第14页，此课件共36页哦考核要点考核要点1.疑似卒中患者就疑似卒中患者就诊途径及比例；途径及比例；2.急急诊接接诊到到头颅CT报告告时间，及，及头颅CT25分分钟的比例；的比例；3.急急诊接接诊到化到化验报告告时间35分分钟的比例；的比例；4.卒中小卒中小组到达到达时间，及
7、卒中小，及卒中小组到达到达时间=18岁岁第24页，此课件共36页哦溶栓适溶栓适应症症1 1.年年龄龄18-8018-80岁；2 2.发发病病4.54.5小小时以内以内(rt-PA)(rt-PA)；3 3.脑功能功能损害的体征持害的体征持续存在超存在超过11小小时，且比，且比较严重；重；4.脑CTCT已已排排除除颅内内出出血血，且且无无早早期期大大面面积脑梗梗死死影影像像学学改改变；5.患者或家属患者或家属签署知情同意署知情同意书。第25页，此课件共36页哦禁忌症禁忌症1.既既往往有有颅内内出出血血，包包括括可可疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，近近3 3个个月月有有头颅外外伤史史，近近3 3周
8、周内内有有胃胃肠或或泌泌尿尿系系统出出血血，近近2 2周周内内进行行过大大的的外外科科手手术，近近l l周周内内有有在在不不易易压迫止血部位的迫止血部位的动脉穿刺；脉穿刺；2.近近3 3个月内有个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未旧小腔隙梗死而未遗留神留神经功能体征；功能体征；3.严重心、肝、重心、肝、肾功能不全或功能不全或严重糖尿病患者；重糖尿病患者；4.体体检发现有有活活动性性出出血血或或外外伤(如如骨骨折折)的的证据据；已已口口服服抗抗凝凝药，且且INR1INR15 5；5.4848小小时内接受内接受过肝素治肝素治疗(AFIT(AFIT超出正常
9、范超出正常范围)；6.血血小小板板计数数低低于于100109100109L L，血血糖糖2.7mmol180180mmHgmmHg，或舒或舒张压100mmHg100mmHg；7.妊娠；妊娠；8.不合作。不合作。第26页，此课件共36页哦七、静脉溶栓流程目目标规范静脉溶栓的流程。范静脉溶栓的流程。技技术要点要点 1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，的指征后，签署知情同意署知情同意书。1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，的指征后，签署知情同意署知情同意书。（1）选择特特异异性性纤溶溶酶原原激激活活剂。代代表表药
10、物物，阿阿替替普普酶（rt-PA）的的静静脉脉溶溶栓栓药物物治治疗，用法和用量；，用法和用量；（2）rt-PA使使用用剂量量为0.9mg/kg，最最大大剂量量为90mg。根根据据剂量量计算算表表计算算总剂量量。将将总剂量量的的10在在注注射射器器内内混混匀匀，1分分钟内内推推注注。将将剩剩余余的的90混混匀匀后后静静脉脉点点滴滴，持持续1小小时以以上上。记录输注注开开始始及及结束束时间。输注注结束束后后以以0.9%生生理理盐水冲管。水冲管。2.监测生命体征、神生命体征、神经功能功能变化。化。第27页，此课件共36页哦2.监测生命体征、神生命体征、神经功能功能变化。化。（1）测血血压q15分分钟
11、2小小时，其其后后q60分分钟22小小时（或或q30分分钟6小小时，其后其后q60分分钟16小小时）；）；（2）测脉搏和呼吸脉搏和呼吸q1小小时12小小时，其后，其后q2小小时12小小时；（3）神）神经功能功能评分分q1小小时6小小时，其后，其后q3小小时18小小时；（4）24小小时后每天神后每天神经系系统检查；（5）溶溶栓栓前前将将血血压控控制制至至185/110mmHg以以下下，静静脉脉给予予rt-PA之之后后至至少少最最初初24小小时内内维持血持血压低于低于185/100mmHg；如如果果发现2次次或或持持续性性收收缩压185mmHg或或舒舒张压110mmHg（血血压检查间隔隔至至少少1
12、0分分钟），则给予予拉拉贝洛洛尔10mg静静注注，持持续1-2分分钟以以上上（注注意意：如如果果患患者者有有哮哮喘喘、大大于于度度心心脏传导阻阻滞滞、明明显的的心心力力衰衰竭竭或或心心率率185/110mmHg，可可每每10-15分分钟重重复复给药（同同样剂量量或或剂量量加加倍倍），最最大大总剂量量不不超超过150mg。也也可可给予予乌拉拉地地尔25mg缓慢慢静静注注（注注意意：孕孕妇及及哺哺乳乳期期妇女女禁禁用用；主主动脉脉峡峡部部狭狭窄窄或或动静静脉脉分分流流的的患患者者禁禁用用静静脉脉注注射射）。如如果果血血压仍仍185/110mmHg，可可重重复复给药（间隔隔至至少少为5分分钟），最大
13、，最大总剂量不超量不超过50mg。在静脉注射后，。在静脉注射后，为维持其降持其降压效果，可持效果，可持续静脉点滴。静脉点滴。第28页，此课件共36页哦郑州中康医院郑州中康医院静脉溶栓后脉搏、血压、呼吸静脉溶栓后脉搏、血压、呼吸 神经功能神经功能 观察表观察表第29页，此课件共36页哦液液体体按按下下列列方方法法配配制制，通通常常将将250mg乌拉拉地地尔加加入入静静脉脉输液液中中，如如生生理理盐水水、5或或10的的葡葡萄萄糖糖、5%的的果果糖糖或或含含0.9的的氯化化钠的的右右旋旋糖糖苷苷40；如如用用输液液泵，将将20ml注注射射液液（100mg乌拉拉地地尔）加加入入输液液泵中中，再再稀稀释
14、至至50ml。静静脉脉输液液的的最最大大药物物浓度度为4mg/ml乌拉拉地地尔。输液液速速度度根根据据病病人人的的血血压酌酌情情调整整。初初始始输液速度可达液速度可达2mg/分，分，维持持给药速度速度为9mg/小小时。如如果果初初始始血血压230/120mmHg并并且且拉拉贝洛洛尔或或乌拉拉地地尔疗效效不不佳佳，或或初初始始舒舒张压140mmHg，则：以以0.5g/kg/分分钟开开始始静静点点硝硝普普钠，根根据据治治疗反反应逐逐渐调整整剂量量，最最大大剂量量可可达达10g/kg/分分钟，以以控控制制血血压185/110mmHg，并考并考虑持持续性血性血压监测。任何静脉降任何静脉降压治治疗后，均
15、要后，均要检查血血压q15分分钟2小小时，避免血，避免血压过低。低。3.溶溶栓栓后后最最初初24小小时尽尽量量避避免免中中心心静静脉脉穿穿刺刺和和动脉脉穿穿刺刺；溶溶栓栓时或或结束束至至少少30分分钟内内尽尽量量避避免免留留置置导尿尿管管；最最初初24小小时尽尽量量避避免免下下鼻鼻饲管管；溶溶栓栓患患者者尽尽量量开放两条静脉通道。开放两条静脉通道。4.溶溶栓栓后后最最初初24小小时 不不使使用用抗抗血血小小板板或或抗抗凝凝制制剂，rt-PA输注注结束束24小小时后后复复查头CT/MR，指，指导抗血小板或抗凝制抗血小板或抗凝制剂使用。使用。第30页，此课件共36页哦5.用用药后后45分分钟时检查
16、舌舌和和唇唇判判定定有有无无血血管管源源性性水水肿，如如果果发现血血管管源源性性水水肿应立即停立即停药，并，并给予抗予抗组胺胺药物和糖皮物和糖皮质激素治激素治疗。6.在在卒卒中中后后最最初初24小小时内内持持续高高血血糖糖（7.8mmol/L）与与卒卒中中结局局不不良良相相关关，溶溶栓栓后后应注注意意治治疗高高血血糖糖，控控制制血血糖糖水水平平在在7.8-10.3mmol/L，并并密密切切监测以以避避免免低低血血糖。血糖超糖。血糖超过11.1mmol/L时推荐推荐给予胰予胰岛素治素治疗。7.不不可可合合并并的的药物物：24小小时内内不不使使用用静静脉脉肝肝素素和和抗抗血血小小板板药物物，24小
17、小时后后重重复复CT/MRI没没有有发现出出血血，可可以以开开始始使使用用低低分分子子肝肝素素和和/或或抗抗血血小小板板药物物；禁禁用用普普通通肝肝素素、降降纤及其他溶栓及其他溶栓药物。物。8.溶溶栓栓后后病病情情加加重重处理理：溶溶栓栓后后24小小时内内症症状状加加重重，应首首先先通通过影影像像学学确确定定有有无无症症状状性性颅内内出出血血（sICH），影影像像学学发现的的无无症症状状性性或或出出血血性性梗梗死死，无无需需特特殊殊干干预，应遵遵循循指指南南在在溶溶栓栓后后24小小时常常规启启动并并维持持抗抗血血小小板板治治疗，对于于sICH或或脑实质血血肿形形成成，应暂缓使使用用或或停停用用
18、抗抗血血小小板板治治疗，并并积极极控控制制血血压，必必要要时手手术清清除除血血肿。对于于溶溶栓栓后后非非出出血血原原因因导致致的的症症状状恶化化，或或好好转后后再再加加重重，应通通过临床床、实验室室及及神神经影影像像学学检查尽尽可可能能明明确确其其原原因因，采采取取针对性性的的干干预，对于于大大动脉脉闭塞或静脉溶栓失塞或静脉溶栓失败的患者，可以考的患者，可以考虑进行行补救性救性动脉内溶栓或血管内治脉内溶栓或血管内治疗。第31页，此课件共36页哦急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗剂量表静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静推(mg=ml)后
19、90%静注(mg=ml)5045.004.5040.505145.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.22第32页，此课件共36页哦急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中rt-PArt-PA静脉溶栓治疗剂量表静脉溶栓治疗剂量表体重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%静
20、推(mg=ml)后90%静注(mg=ml)6356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.50 6.75 60.75 第33页，此课件共36页哦11.急性缺血性卒中急性缺血性卒中rt-PA溶栓治溶栓治疗目目标时间。项项 目目时时 间间门急诊医生接诊门急诊医生接诊1010分钟分钟门急诊门急诊CT CT 扫描扫描2525分钟分钟门读门读CTCT4545分钟分钟门门rt-PArt-PA溶栓治疗开始溶栓治疗开始6060分钟分钟第34页，此课件共36页哦急性脑卒中患者医疗救治流程图急性脑卒中患者医疗救治流程图第35页，此课件共36页哦第36页，此课件共36页哦