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1、关于高血压指南解读现在学习的是第1页，共31页高血压新概念 高血压是一种以动脉血压持续升高为特高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。要进行综合干预。2010中国高血压治疗指南现在学习的是第2页，共31页血压水平分类和定义 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或1
2、00-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90注：注：、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；(2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。级。现在学习的是第3页，共31页高血压的诊断性评估内容高血压的诊断性评估内容l确定血压水平及其它心血管危险因素；确定血压水平及其它心血管危险因素；l判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；l寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压寻找靶器官损害
3、以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。导诊断与治疗。现在学习的是第4页，共31页病史病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1 1）家族史：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；脑卒中或肾脏病的家族史；（2 2）病程：病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；及其疗效与副作用；（3 3）症状
4、及既往史：症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；现在学习的是第5页，共31页病史病史（4 4）有无提示继发性高血压的症状：有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增
5、多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。（5 5）生活方式：生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。及体重变化等情况。（6 6）药物引起高血压：药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（7 7）心理
6、社会因素：心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。精神创伤史。现在学习的是第6页，共31页体格检查体格检查 包括：包括：正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；正确测量血压和心率，必要时测定立卧位血压和四肢血压；测量体重指数（测量体重指数（BMIBMI）、腰围及臀围；）、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触
7、诊甲状腺；触诊甲状腺；全面的心肺检查；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查腹部有无肾脏增大（多囊肾）或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征。检查四肢动脉搏动和神经系统体征。现在学习的是第7页，共31页实验室检查实验室检查 基本项目：基本项目：血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣
8、镜检）；心电图。心电图。现在学习的是第8页，共31页 推荐项目：推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)超声心动图超声心动图颈动脉超声颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol6.1mmol时测定）时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查眼底检查胸片胸片脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）等）等实验室检查实验室检查现在学习的是第9页，共31页 选择项目：选择项目：对怀疑
9、继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）、甲氧基去甲肾上腺素）、甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）、血和尿儿茶酚胺）、血和尿儿茶酚胺双肾动脉造影双肾动脉造影肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CTCT或或MRIMRI、睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。实验室检查实验室检查
10、现在学习的是第10页，共31页评估靶器官损害评估靶器官损害 在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节 。心脏心脏 血管血管 肾脏肾脏 眼底眼底 脑脑 现在学习的是第11页，共31页靶器官靶器官心脏心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。律失常。胸部胸部X X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰
11、竭方面优于超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。心电图。其他诊断方法：其他诊断方法：心脏磁共振成像心脏磁共振成像(MRI)(MRI)和磁共振血管造影和磁共振血管造影(MRA)(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTACTA），心脏同位素显像，），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。运动试验或冠状动脉造影等。现在学习的是第12页，共31页颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT）和粥样斑块）和粥样斑块（颈动脉超声）（颈动脉超声）脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）踝踝/臂血压指数（臂血压指数（ABIABI）靶器官
12、靶器官血管血管现在学习的是第13页，共31页肾脏损害肾脏损害血清肌酐升高，血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（GFRGFR）降低）降低尿白蛋白排出量（尿白蛋白排出量（UAEUAE）增加）增加2424小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受肌酐比值也可接受血清尿酸水平增高血清尿酸水平增高 估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用可采用“肾脏病膳食改善试验（肾脏病膳食改善试验（MDRDMDRD）”
13、公式，或者我国学者提出的公式，或者我国学者提出的MDRDMDRD改改良公式来计算。良公式来计算。eGFReGFR降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。靶器官靶器官肾脏肾脏现在学习的是第14页，共31页视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-WagenerKeith-Wagener和和BackerBacker四级分类法，四级分类法，3 3级级或或4 4级高血压眼底对判断预后有价值。级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼
14、底高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。小血管病变的工具。靶器官眼底 现在学习的是第15页，共31页头颅头颅MRAMRA或或CTACTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。化和斑块病变。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄或）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（表（MMSEMMSE）。）。靶器官靶器官脑脑现在学习的是第16页，共31页心血管危险因素靶器官损害（TOD）伴临床疾患高血压（1
15、-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）脑血管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病
16、：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL)女性124mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%踝/臂血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋
17、白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）现在学习的是第17页，共31页高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风,痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病9现在学习的是第18页，共31页根据根据血压水平分级血压水平分级以及合并的以及合并的心血管病危险因素、靶器心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的危险程度分将高血压患者的危险程度分为为4 4层层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估危险分层的依据中国高血压防治指南中国高血压防治指南
18、2010 年年现在学习的是第19页，共31页危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素、靶器官损害高危高危很高危并存的临床疾病、糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年 高血压患者心血管风险水平分层现在学习的是第20页，共31页高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者按危险分层，预估患者10 10 年内发生主要心血管事件的危险概年内发生主要心血管事件的危险概率率为个体化治疗提供依据，
19、确定治疗方案为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率低危病人15中危病人1520高危病人2030很高危病人30*主要心血管事件：主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死现在学习的是第21页，共31页把握危险因素及危险分层的意义把握危险因素及危险分层的意义1 1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2 2、不同危险分层决定不同的治疗方案：、不同危险分层决定不同的
20、治疗方案：初诊高血压评为初诊高血压评为3 3级高血压或者伴有心脑血管病等高级高血压或者伴有心脑血管病等高 危患者，立即开始药物治疗；危患者，立即开始药物治疗；1 12 2级高血压患者伴有头级高血压患者伴有头 晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则 仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3 3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高 胆固醇血症等。胆固醇血症等。现在学习的是第22页，共31页高血压患者的临床评估各危险分层相
21、应的处理原则危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，3个月观察未达标需药物治疗改变生活方式，1个月观察未达标需药物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗并存的临床情况、糖尿病中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010 年年现在学习的是第23页，共31页内内 容容高血压危险分层高血压危险分层高血压治疗目标变迁高血压治疗目标变迁（2010年中国高血压指南与年中国高血压指南与2013E
22、SC高血压指南）高血压指南）现在学习的是第24页，共31页高血压患者的降压治疗的血压目标高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）年中国高血压指南）高高危危患患者者的的血血压压目目标标证证据据不不足足。由由于于ACCORDACCORD，INVESTINVEST等等试试验验的的影影响响，对对高高危危患患者者的的血血压压目目标标争争议议较较大大。指指南南修修订订委委员员会会利利用用一一年年多多时时间间，联联合合糖糖尿尿病病，肾肾脏脏病病，神神经经科科，老老年年科科等等专专业业学学会会召召开开多多次次研研讨讨会会，充充分分听听取取各各种种意意见见，最最后后以以大大多多数数专家意见为共
23、识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。专家意见为共识。在患者可耐受情况下，逐步降压达标。一般高血压患者血压目标一般高血压患者血压目标140/90mmHg6565岁老年人血压目标为岁老年人血压目标为150/90mmHg150/90mmHg；对对年年轻轻人人，一一般般糖糖尿尿病病，一一般般冠冠心心病病，脑脑卒卒中中后后，慢慢性性肾肾脏脏病病患患者者的的血血压压目目标为标为130/80mmHg130/80mmHg；对对病病程程长长的的老老年年糖糖尿尿病病，冠冠状状动动脉脉严严重重狭狭窄窄的的冠冠心心病病，终终末末期期肾肾脏脏病病，双双侧侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为颈动脉严重狭窄患者血压目标
24、适当放宽为140/90mmHg140/90mmHg；冠心病及高龄患者的冠心病及高龄患者的DBP60mmHgDBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。时应谨慎降压和密切观察病情。现在学习的是第25页，共31页2013ESC2013ESC高血压指南高血压指南 1 1、治疗时机及目标或存人群差异、治疗时机及目标或存人群差异 该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致建议的降压目标值趋于一致,无论对高危还是低无论对高危还是低危患者危患者,收缩压目标值均为收缩压目标值均为140 mmHg,140 mmHg,且正常且正常高值血压高值血压(1
25、30-139/85-89 mmHg)(130-139/85-89 mmHg)人群无需降人群无需降压药物治疗压药物治疗(见表见表)。现在学习的是第26页，共31页现在学习的是第27页，共31页基于循证原则基于循证原则,对对2-32-3级和级和1 1级高危高血压患者级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对但对 1 1级级的低的低-中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年压患者和老年 1 1 级高血压患者级高血压患者,并无临床研究证并无临床研究证实降压治疗有益。实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进
26、行的新版指南中特别引用了在中国进行的 FEVER FEVER 研究研究,虽然其多数患者为虽然其多数患者为1 1级高血压级高血压,但都合并危险因素及但都合并危险因素及临床并发症临床并发症,并非低并非低-中危患者中危患者,因此也未能解决低因此也未能解决低-中危患者降压问题。中危患者降压问题。现在学习的是第28页，共31页关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出新版指南指出,根据根据目前证据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于并无临床研究证实降压目标低于 130/80 mmHg 130/80 mmHg 有益。有益。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者对其他合
27、并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至支持血压降低至 130/80 130/80 mmHg mmHg 的的 证据也并不强。证据也并不强。因此因此,对于上述对于上述高危患者高危患者,新版指南建议血压的控制目标值应为新版指南建议血压的控制目标值应为 140/90 mmHg,140/90 mmHg,糖尿病患者血压应控制在糖尿病患者血压应控制在 140/85 mmHg 140/85 mmHg 以下。以下。同时强调同时强调,对无合并症的血压正常高值人群对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持目前无临床研究支持给予降压药物治疗。给予降压药物治疗。对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目
28、标对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标(130/80 mmHg)(130/80 mmHg)利于减少整体心血管风险。利于减少整体心血管风险。现在学习的是第29页，共31页目前关于降压目标是否存在目前关于降压目标是否存在 J J 型曲线的讨论很多型曲线的讨论很多,新版指南也强新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理想目标的前瞻关于降压理想目标的前瞻性研究有限性研究有限,已完成的仅已完成的仅 HOTHOT、ACCORD ACCORD 研究研究,其他均为回顾性分其他均为回顾性分析析,因此无法得出确切答案因此无法得出确切答案,尤其是研究结果在不同人群的可应用性。尤其是研究结果在不同人群的可应用性。在欧洲、中国和美国正在进行的在欧洲、中国和美国正在进行的 ESH-CHL-SHOT ESH-CHL-SHOT 研究研究(注注:卒中后血卒中后血压优化管理研压优化管理研 究究)和和 SPRINT SPRINT 研究都意图回答高危人群的理想血研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题压控制目标问题,中国进行的中国进行的 CHINOM CHINOM 研究也意在探索在血压正研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。常高值人群中是否需行降压药物干预。现在学习的是第30页，共31页感谢大家观看现在学习的是第31页，共31页